神经系统疾病及药物

神经系统疾病基本药物临床应用指南 兖州市人民医院神经内科戴红波 面神经炎 概念 面神经炎即特发性面神经麻痹是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致周围性面瘫 要与中枢性面瘫鉴别 病理面神经水肿髓鞘脱失轴突变性 治疗原则 改善局部血液 减轻面神经水肿 缓解神经受压 促进神经功能恢复 药物治疗 1 糖皮质激素地塞米松10 20mg静滴7 10天 泼尼松20 40mg d 连用5天 再在7 10天内逐渐减量 2 B族维生素维生素B1100mg d 维生素B120 5mg d等 肌肉注射 每日一次 一般7 14天后改为口服 维生素B120mg 次 tid 甲钴胺500vg tid 3 抗病毒阿昔洛韦0 2g口服 每天5次 7 10天 更昔洛韦250mgivdripbid 连用7 10天4 一般治疗氯霉素眼药水滴眼等 5 理疗 针灸 预后 一般预后良好 通常于起病1 2周后开始恢复 2 3月内痊愈 约85 病例可完全恢复 不留后遗症 但6个月以上未见恢复者则预后较差 有的可遗有面肌痉挛或面肌抽搐 短暂脑缺血发作 概念 短暂脑缺血发作 transientischemicattack TIA 是指因脑血管病变引起的短暂性 局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍 临床症状一般持续10 20分钟 多在1小时内缓解 最长不超过24小时 不遗留神经功能缺损症状 影像学检查 CT MRI 无责任病灶 病因与发病机制 病因多数与近年有人发现高纤维蛋白原血症及纤溶能力下降也是TIA的独立危险因素 发病机制微栓子 血流动力学障碍 脑血管痉挛 颈动脉受压 心功能障碍 高凝状态等 TIA的临床发作形式 颈内动脉系统的TIA 发作次数较少 但发作持续时间较长 容易引起完全性卒中 常见症状为 对侧肢体偏瘫 偏身感觉障碍 特征性症状 眼动脉或霍纳氏征交叉瘫 椎 基底动脉系统的TIA 临床上多见 发作持续时间较短 进展至脑梗死的机会相对少 常见症状眩晕 平衡障碍 特征性症状 跌倒发作 短暂性全面遗忘症 药物治疗 1 控制和去除危险因素 1 积极治疗高血压 糖尿病 高血脂等 2 避免低灌注可能 补充血容量和防止低血压 3 治疗心脏疾病如冠心病 心律失常和瓣膜病等 4 建立健康生活习惯 合理运动 适度降低体重等 TIA后卒中发生率 TIA的治疗原则 急性期预防卒中的治疗 在广泛检查完成之前 长期预防卒中的目标治疗 2 急性期药物治疗 1 抗血小板药物 阿司匹林150 300mg d 如不能控制发作 或不能服用阿司匹林 可改用氯吡格雷75mg d 或联用 2 抗凝药 对于心源性因素如心律失常 心瓣膜病等引起的TIA 可用抗凝药物如 肝素 低分子肝素 华法林等治疗 常用华法林初始剂量4 5 6 0mg 3天后根据凝血时间调整剂量使INR值达2 3 3 降纤药 巴曲酶 降纤酶等 首次剂量为10BU 之后隔日5BU 静脉注射 共用3次 4 钙通道阻滞药 尼莫地平20 30mg 一日3次 长期预防 控制各种脑血管病的危险因素抗血小板聚集药物治疗抗凝治疗强化降脂外科手术及血管内支架成形术 在颈动脉狭窄70 以上的TIA患者 颈动脉内膜切除术可减少卒中再发的危险 另外也可进行动脉内支架成形术 偏头痛 偏头痛是一种原因不清 反复发作的单侧或双侧头痛为特征的疾病 常伴有恶心 呕吐 对光或声音刺激敏感 少数典型发作前可以出现各种视觉 感觉 运动等先兆 发作一次持续时间4 72小时 病因 遗传因素 由于约60 的患者可问出家族史 内分泌与代谢 女性易患 月经期易发作 妊娠期或绝经后发作减少或停止 饮食 奶酪 巧克力 刺激性食物或抽烟 喝酒的人均易患血管性偏头痛 其他 情绪紧张 头部外伤 饥饿 睡眠障碍 气候变化 精神刺激等 偏头痛的病因 目前病因未明内因 可能与遗传异质有关 约60 的患者有头痛家族史 外因 包括内分泌与代谢 天气变化 情绪变化 食物与药物等影响 内分泌与代谢 女性易患 月经期易发作 妊娠期或绝经后发作减少或停止 饮食 奶酪 巧克力 刺激性食物或抽烟 喝酒的人均易患血管性偏头痛 其他 情绪紧张 头部外伤 饥饿 睡眠障碍 气候变化 精神刺激等 药物治疗 1 一般治疗生活规律 避免诱发因素如含酪胺的食物 直接晒太阳等 2 发作期治疗以镇痛和镇静剂为主 如非甾体抗炎药对乙酰氨基酚 布洛芬等或麦角类5 HT1受体非选择性激动剂麦角胺咖啡因等 3 预防用药氟桂利嗪 普萘洛尔 维拉帕米 阿米替林等 癫痫 癫痫是一组有多种原因引起的脑部神经元高度同步化 阵发性异常放电所致的中枢神经系统功能失调的慢性脑部疾病 根据所侵犯神经元的部位和放电扩散的范围 功能失调可以表现为发作性运动 感觉 意识 精神 植物神经功能异常 临床表现具有发作性 突然发生 突然终止 短暂性 重复性和刻板性的特点 每次或每种发作的过程称为癫痫发作 一个患者可以有多样临床表现症状 反复多次发作引起的慢性神经系统疾病 则称为癫痫 在癫痫中 具有特殊原因 由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征 癫痫 病因 特发性癫痫 多于遗传因素有关 原发性癫痫 症状性癫痫 由于各种原因导致的中枢神经系统病变影响脑解构或功能 继发性癫痫 隐源性癫痫 临床提示为癫痫 但目前的手段难以找到明确病因 继发性癫痫 状态关联性癫痫 与处境有关的痫性发作 癫痫 药物治疗 药物治疗的一般原则需诊断明确首先行病因治疗据发作类型选药注意药物副作用行血药浓度监测单药治疗 必要时联合治疗长期治疗原则增减药物原则及停药原则 药物治疗 1 抗癫痫药的选择主要依据癫痫发作和癫痫综合征的类型以及以前用药及疗效情况选择抗癫痫药物 1 部分性发作 首选卡马西平 丙戊酸钠 2 强直阵挛性发作 首选卡马西平 丙戊酸钠 3 失神发作 首选丙戊酸钠 4 肌阵挛发作 首选丙戊酸钠 5 非典型失神 失张力和强直发作 可以选用丙戊酸钠 用药注意事项 半年内发作2次及以上建议应用抗癫痫药物 尽可能单药治疗一般从小剂量开始逐渐增加 直到既能控制癫痫发作又不出现不良反应或仅有轻微不良反应的最低剂量 在各种单药无效的情况下 再使用联合用药 长期规律服药 避免突然停药 儿童规律服药2年未发作 可考虑逐渐停药 成人规律服药3 5年未发作 可考虑逐渐停药加药可适当快些 但停药一定要缓慢 脑梗死 脑梗死又称缺血性卒中 是在各种原因所致脑部血管阻塞 血液供应障碍 导致该区域脑组织缺血 缺氧性坏死 出现局灶性神经系统症状和体征 脑梗死 又称脑梗塞 包括脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗塞等 脑卒中的危险因素 年龄 吸烟 性别 酗酒 高血压 血脂异常 心脏病 颈动脉狭窄 糖尿病 TIA 肥胖 缺乏合理运动 高半胱氨酸血症 食盐摄入量高 血小板聚集性高 口服避孕药 遗传因素 季节与气候 膳食营养素缺乏 药物滥用 促凝危险因素 其它疾病 脑卒中的危险因素 脑卒中的分型 包括大血管病变型 动脉粥样硬化性脑梗塞穿支动脉即小血管病变型 腔隙性脑梗塞 心源性脑栓塞已经查明病因的其他类型脑梗塞未查明病因者 药物治疗 1 一般治疗主要为对症治疗 包括维持生命体征和处理并发症 主要针对以下情况进行处理如血压 血糖 发热 上消化道出血等 2 对于恶性大脑中动脉闭塞综合征的患者或脑干小脑部位大面积梗塞者需给予脱水 减轻脑水肿 降低颅内压治疗 3 溶栓治疗尿激酶 重组组织型纤溶酶原激活物等 包括动脉溶栓和静脉溶栓等方式 4 抗血小板药阿司匹林150 300mg d 氯吡格雷75mg d 药物治疗 5 对于心源性脑栓塞的病人给予抗凝治疗 包括肝素 低分子肝素 华法林等 华法林初始剂量4 5 6 0mg 3天后根据凝血时间调整剂量使INR值达2 3 6 降纤治疗巴曲酶 降纤酶等 首次剂量为10BU 之后隔日5BU 静脉注射 共用3次 7 扩容治疗 8 脑保护治疗 亚低温 依达拉奉等9 强化降脂治疗 脑梗塞的溶栓治疗 1 发病3h以内 经CT MR排除颅内出血且无使用rtPA溶栓禁忌的卒中患者使用rtPA静脉溶栓治疗 2 发病在3 6h之内的缺血性脑卒中 对经严格筛选 无溶栓禁忌的患者可行rtPA静脉溶栓治疗 但不推荐为常规治疗措施 脑梗塞的抗凝治疗 脑梗塞的抗凝治疗 1 不提倡对急性缺血性脑卒中患者常规应用任何类型的抗凝剂 肝素 低分子肝素 类肝素药物 以下情况可考虑选择性使用抗凝药 人工瓣膜 心房颤动 心肌梗死伴附壁血栓等患者的心源性脑栓塞有症状的颅外夹层动脉瘤脑梗死卧床患者预防深静脉血栓形成和肺栓塞 他汀类降脂药 降低LDL C稳定 逆转斑块 减少斑块表面溃疡和炎症反应改善内皮细胞功能 减少血流应激 减少血小板聚集 抗栓 增强纤溶降压 减少心梗 减少左室附壁血栓药物 阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 脑出血 脑出血