腰椎后路减压内固定手术非计划二次手术的原因.doc

腰椎后路减压内固定手术非计划二次手术的原因 【摘要】 目的 探讨腰椎后路减压内固定手术非计划二次手术的原因。方法 回顾性分析我院2003年8月-2011年12月收治的17例接受腰椎后路减压内固定手术患者，所有17例患者均因首次手术后症状无缓解或加重而再次手术。结果 进行非计划二次手术的原因包括，腰椎硬脊膜外血肿4例，腰椎椎间盘复发3例，感染3例，内固定物松动或断裂3例，椎弓根螺钉位置不佳2例，腰椎压缩骨折复位不佳2例，所有患者失败原因均在术中证实。结论 充分的术前准备，规范的手术操作，正确的围手术期护理及科学的术后康复功能锻炼。是保证腰椎减压内固定手术成功的关键。 【关键词】 腰椎；后路；减压内固定；非计划二次手术 腰椎后路减压内固定手术主要是为了解决椎管内神经受压引起的腰部及下肢疼痛。尽管该术式已成为解决腰椎疾患的成熟手术方案，但仍有部分患者术后效果欠佳，不得不进行二次手术。增加患者的痛苦及花费。本文回顾性分析我院收治的17例腰椎减压内固定术后非计划二次手术患者的病例，探讨其原因，以提高手术成功率。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组共17例，男10例，女7例；年龄28-75岁，平均51.7岁；原发疾病：腰椎管狭窄症6例；腰椎间盘突出症5例；腰椎爆裂性骨折3例；腰椎退行性滑脱3例。 1.2 首次手术情况 17例患者均进行腰椎后路椎管减压椎弓根钉内固定手术，其中6例腰椎管狭窄症，减压范围均为2阶段以上，减压范围：腰4-腰5共4例，2例患者使用cage椎间植骨融合，腰3-腰5共2例。5例腰椎间盘突出症患者；单阶段2例，分别为腰5骶1和腰4/5椎间隙，此2例患者同时行cage椎间植骨融合，双阶段3例，均为腰5骶1、腰4/5椎间隙。腰椎爆裂性骨折3例；2例腰1椎体，1例腰2椎体；均行后路切开复位椎管减压内固定术。3例腰椎退行性滑脱患者，腰4前滑脱1例，腰5前滑脱2例，均行后路切开复位椎管减压横突间植骨内固定术。 手术持续时间65分钟-250分钟，平均157分钟。首次手术结束时间距再次手术时间从22小时至10年5月不等。 1.3 首次术后症状 症状缓解后再次加重10例，包括4例腰椎管狭窄症，4例腰椎间盘突出症，2例腰椎滑脱症。无明显缓解5例，包括3例腰椎爆裂骨折患者；1例椎间盘突出症患者，1例腰椎滑脱患者。进行性加重2例为腰椎管狭窄症患者。 2 结 果 17例患者均行二次手术，术前检查及术中情况证实二次手术的原因包括： 2.1 腰椎硬脊膜外血肿4例，4例患者首次手术前均诊断为腰椎管狭窄症，各项术前检查未见明显异常，首次手术减压范围均为2个阶段以上，手术时间均超过3个小时，术中均使用明胶海绵止血，术后均留置明胶海绵于硬脊膜外，2例患者术后使用低分子肝素抗凝治疗，其中1例出现肩背部皮下瘀斑；1例患者术后双侧下肢疼痛症状自觉明显恢复，48小时后拔出引流管后因不习惯床上小便，自行下床，5小时后即感觉双侧下肢疼痛症状加重，足趾及踝关节背伸肌力减弱。1例患者因引流管折弯，术后6小时出现原有症状加重，术中证实引流管于切口内打折。 2.2 腰椎术后感染3例，2例腰椎管狭窄症患者及1例腰椎间盘突出症患者术后出现感染。1例为43岁男性患者，诊断为腰椎间盘突出症（L4/5），首次手术后症状恢复良好，术后10天左右突发腰部剧烈疼痛，低度发热，皮肤切口生长良好，局部肿胀，局部皮温较高，穿刺肿胀部位，抽出淡红色血性液体，经保守治疗不见好转，下方切口皮肤裂开，再次手术行病灶清除置管冲洗，术中见大量淡黄色炎性组织，术中送细菌培养，结果为金黄色葡萄球菌感染。1例患者诊断为腰椎管狭窄症，术后出现脑脊液漏，术后48小时拔出引流管，切口给予加压覆盖，术后第6天出现切口感染症状，切口红肿，高热，39，给予两联抗生素抗感染治疗，仍无明显疗效，最终再次手术清创，术中送组织细菌培养，结果为大肠杆菌感染。另1例为女性，55岁，诊断为腰椎管狭窄突出症，首次手术术后半年出现切口部位窦道，无明显疼痛不适，无发热，局部无肿胀，皮温正常。保守治疗后窦道可闭合，但每次劳累及受凉后再次溃破，行病灶清除、内固定物取出，此患者多次培养未见异常，但术中可见内固定周围大量炎性组织包绕。 2.3 腰椎椎间盘复发3例，3例腰椎间盘突出症患者术后出现腰椎间盘复发，1例诊断为腰椎间突出症（L4/5），1例患者诊断为腰椎间盘突出症（L5S1），术后患者症状稍微缓解，但仍诉下肢疼痛，行腰椎MRI检查可见椎体后方仍有游离髓核，再次手术取出，症状即缓解。1例诊断为腰椎间盘突出症（L4/5、L5S1），术后症状完全缓解，术后2年后症状复发，再次手术探查可见腰4/5椎间盘组织突出。 2.4 内固定物松动、断裂3例，2例腰椎滑脱及1例腰椎间盘突出症患者，1例诊断为腰椎滑脱，该患者40岁，身高185，体重100Kg，首次手术术后3个月门诊复查时X光片提示：1枚椎弓根钉螺钉断裂，该侧钛棒向下滑移。再次手术进行了更换螺钉及钛棒。1例腰椎滑脱症患者，患者术后半年，拍片复查见双侧钛棒断裂，再次手术取出内固定钛棒，术中见横突间植骨融合不佳。1例腰椎间盘突出症患者，术中行椎旁横突间植骨，术后3月患者下床后感腰部疼痛不适，拍片检查见一侧螺冒脱落，钛棒向后翘起，重新手术，更换螺钉螺帽。 2.5 椎弓根螺钉位置不佳2例，1例腰椎滑脱症及1例腰椎爆裂骨折，2例患者术后均有明显神经根刺激症状，术后行CT检查可见椎弓根钉位置不佳。椎弓根钉穿破椎弓根内侧皮质，牵拉神经根，重新手术打入螺钉。 2.6 腰椎骨折复位不佳2例。2例患者均为爆裂骨折，术前均有神经根受损症状，术后椎体复位不佳，骨折仍有后凸畸形，骨折块突入椎管内，再次手术更换钛棒，预弯进行纠正。 3 讨 论 腰椎后路椎管减压内固定手术是治疗腰椎疾病的常用手术方式，尽管大部分患者会获得良好的效果，但仍有些患者不得不接受诊疗计划外的二次手术，DePalma和Rothman1曾报道他们高达29%的腰椎疾病患者至少接受了2次以上的手术，这无疑会增加患者的痛苦和经济负担。本文旨在对临床工作中所遇到的腰椎减压内固定手术计划外的二次手术原因加以分析，以提高首次手术的疗效，避免二次手术。 3.1 硬膜外血肿的原因 大多数发生在脊柱手术后的硬膜外血肿无临床症状，脊柱术后需要干预的硬膜外血肿发生率被报道只有0.1%to3%2-4，但是一旦表现出临床症状通常都已对神经系统造成严重的损害5-8。本组患者术后均有严重影响，分析再次手术原因，主要由于：术中止血不彻底；术中放置凝血材料，覆盖于硬膜上方；术后引流不畅；过早下床活动而引起创口再次出血；术后抗凝剂的应用也会增加血肿形成的可能性9-10。 3.2 感染 随着医学科学的发展，无菌观念认知逐渐提高，手术室环境逐渐改善，术后感染发生率逐渐下降，但仍不能完全避免。有文献报道腰椎内固定术后感染发生率为2%-6%11-13。但对于腰椎内固定术后感染的发生通常找不出具体病因，通常认为：高龄、营养不良、应用内置物、合并慢性疾病及手术时间长是其危险因素，本组资料中3例患者出现术后感染，分析原因主要是术中无菌操作不严，骨科手术一般使用器械较多，多数手术使用内置物，无菌观念应贯穿整个手术过程，对于器械的消毒要严格把关，提高手术室硬件设施。术后引流不畅，切口不断渗出，成为细菌感染的通道。手术技术不熟练，导致手术时间较长，无疑会增加细菌感染的机会。 3.3 腰椎椎间盘复发 腰椎间盘突出症是骨科的常见病多发病，对于伴有神经根损害的患者手术可以获得良好的效果，随着手术技术的不断提高及普及，越来越多的椎间盘突出症患者接受手术治疗。随之而来，术后恢复不佳或复发的病例也被逐渐报道出来，Ambrossi等14对156例患者进行回顾性分析，7%的患者接受了二次手术治疗。分析本组病例二次手术原因：突出椎间盘髓核组织摘除不彻底，椎间盘髓核有残留，有些已脱出，在椎管内游离，至椎间隙下方，术中若探查不仔细，极易遗漏，造成病灶不能完全清除。术后患者不能配合，继续从事腰部重体力劳动，再负重状态下反复扭腰易造成椎间组织再次突出。 3.4 内固定物松动、断裂 腰椎减压手术对于腰椎的稳定性会造成一定破坏，内固定物可以在术后早期维持腰椎的稳定，减少病人卧床时间。但随着内固定系统的广泛的应用，内固定系统的松动、断裂成为内固定术后的主要并发症之一15。有文献曾对椎体骨折的内固定物松动及断裂的原因进行探讨16-17，认为内固定物的松动、断裂与一下因素有关：术中术者操作不规范；术中骨折重建不佳；术后椎间盘退变，高度丢失；术后过早下床活动；术后植骨融合不佳；内固定物取出过晚；内固定物本身质量问题等.分析本组病例内固定物松动断裂的原因主要是由于：术前未评估患者体质，未指导术后康复功能锻炼，对于一些肥胖病人，注意术后负重锻炼时机的选择，腰椎负重较大，内固定物已疲劳折断，健康教育术后患者腰部活动方式是很必要的。术中安置内置物时粗心大意，螺钉螺帽应适当加压拧紧，避免不必要的失误。未重视植骨融合重要性，椎体间最终的稳定是依靠椎间植骨融合，单纯依靠内固定物，早期可以获得良好效果，但后期随着腰椎活动的应力积累及金属本身特性必然导致内固定物的折断或松动。 3.5 椎弓根螺钉位置不佳 腰椎椎弓根虽较胸椎椎弓根粗大，但如果不能掌握进针点及倾斜角度极易穿破椎弓根骨皮质，这必然会影响内固定的稳定性18，若穿破内侧皮质，对于神经系统亦会造成牵拉、损伤等影响，Roy-Camille等19报道螺钉位置不当率达10%，分析本组病例原因，主要是术者手术操作技术不够娴熟，未能掌握腰椎各个椎体特有的解剖结构，对于进针点及进针角度不能很好的把握。术前应完善检查，以防某些变异因素存在，选择合适粗细的椎弓根螺钉。熟练掌握脊柱解剖知识和器材的使用技术，准确定位椎弓根螺钉进针点及角度，是手术成功的关键。 3.6 腰椎骨折复位不佳 腰椎爆裂骨折，术前合并有神经症状，术中需减压彻底，恢复椎体高度。使用椎弓根内固定系统治疗腰椎压缩骨折具有良好疗效，但仍有一些患者疗效不佳，分析本组病例，再次手术主要是由于术者术前对骨折类型认识不足，未能了解局部解剖，钛棒预弯不足，不能掌握器械设计特点，未能掌握骨折复位原理是本组患者失败的原因。 综上所述，充分的术前准备，规范的手术操作，正确的围手术期护理及科学的术后康复功能锻炼。是保证腰椎减压内固定手术成功的关键。 参考文献 1 DePalma AF，Rothman RH.The Intervertebral Disc.Philadelphia：WB 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1曾忠友,孙德弢,金辉,裴仁模,黄伟;J;临床骨科杂志;2003年04期2翁习生,高鹏,邱贵兴,林进,王以朋,沈建雄;J;中华骨科杂志;2003年11期3陈飞,吕国华,康意军,王冰,李晶;J;中华外科杂志;2005年20期1林野;王文军;朱庆三;武云涛;赵宝林;李英普;刘景臣;吴晓光;A;第二届海峡两岸矫形外科学术研讨会论文集C;2004年1叶保国;D;吉林大学;2004年1杨峰;许康永;周蓓;J;安徽医学;2011年03期2朱鼎;徐荣明;J;浙江中医药大学学报;2011年02期3高飞;阿日奔吉日嘎拉;武永刚;刘继军;J;包头医学院学报;2011年01期4戴雅琴;贾勤;朱红英;J;护士进修杂志;2009年08期5王亮;朱冬承;陈福扬;汤长华;吴昊;J;中国骨与关节损伤杂志;2006年04期6孟新;尹文波;廉玉鹏;高兴宵;游先强;J;中国骨与关节损伤杂志;2009年06期7陈勇喜;农新盛;黄超;彭硕;黎荣华;J;广西医科大学学报;2013年02期8蔡洪涛,陈俊华,徐景学,冯颖,赵松年;J;河北医学;2005年02期9刘汉娇;J;护理实践与研究;2008年13期10卢畅;杨明;J;中南大学学报(医学版);2009年02期1李熙雷;D;复旦大学;2012年1高小强;D;福建医科大学;2011年2李伟;D;山东大学;2007年3王宇飞;D;黑龙江中医药大学;2007年4李涛;D;山东中医药大学;2009年5陈标;D;浙江大学;2012年6谢跃鹏;D;北京中医药大学;2013年1权毅,胡修德,潘显明,李洁,陈乾一,黄纲,邓少林;J;重庆医学;2001年01期2潘显明,谭映军,张波,权毅,胡修德,黄钢,李延,陈孟诗;J;第四军医大学学报;2002年05期3潘显明,谭映军,张波,胡修德,黄钢,陈乾一,权毅,邓少林;J;骨与关节损伤杂志;2000年03期4杜心如,张一模,赵玲秀,叶启彬;J;骨与关节损伤杂志;2000年03期5谭映军,潘显明,陈乾一,权毅,李延,胡修德,黄钢,马泽辉,张波;J;骨与关节损伤杂志;2001年06期6高宁,柴枫,刘国秋,肖晓蓉,朱石朱,刘豫蓉;J;华西医科大学学报;1998年02期7蔡卫华,顾永强;J;交通医学;1999年02期8郭卫中,叶须钦,王春;J;颈腰痛杂志;2001年02期9丁小谋,邹宏恩;J;颈腰痛杂志;2001年02期10刘瑾,周其荫,杨世祥,谈敬忠,赵武;J;临床骨科杂志;2000年04期1孙振辉;李会明;杜文君;张学利;田融;张颖;王沛;J;临床骨科杂志;2008年04期2何宗战;J;中国当代医药;2011年19期3叶斌;陈友燕;李双;马辉;许硕贵;J;蚌埠医学院学报;2010年05期4何健飞;姜世平;徐谦;李俊岐;J;临床和实验医学杂志;2010年18期5蔡鑫;施咏毅;陆祯;王震;姜宏;J;实用骨科杂志;2011年10期6倪凤民;宋恒平;王平均;易洪诚;J;贵阳中医学院学报;2008年06期7厉晓龙;王生介;刘伟峰;夏才伟;刘俊;杨雷;J;临床骨科杂志;2010年03期8刘红波;J;东南国防医药;2006年04期9裘剑波;李纯志;姚滢;胡敏;张毅;J;颈腰痛杂志;2008年05期10何元诚;黄民锋;姜铁斌;周先明;邹冬青;J;颈腰痛杂志;2009年01期1张银华;A;2009年浙江省骨科学学术年会论文汇编C;2009年2李归宿;刘海全;秦兆江;A;国家中医药管理局脑病重点研究室建设研讨会暨中风病科研成果推广交流会论文汇编C;2010年3雷云坤;刘思波;刘伟;谢旭华;李天鹏;A;第六届西部骨科论坛暨贵州省骨科年会论文汇编C;2010年4刘燕玲;A;第四届中国整脊学学术交流大会论文集C;2008年5李玥;A;2009第十七届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文汇编C;2009年6全晓彬;A;中国针灸学会2009学术年会论文集（下集）C;2009年7沈华;A;第五次全国中西医结合骨伤科学术交流暨中国中西医结合学会骨伤科专业委员会换届大会文集C;2000年8徐卫星;张春;祝卫民;王健;A;浙江省中西医结合学会骨伤科专业委员会第十二次学术年会、杭州市中医药协会骨伤科专业委员会第一次学术年会暨继续教育学习班论文汇编C;2006年9薛