护理常规.doc

康复科疾病护理常规一般疾病护理常规1、保持病室安静，避免噪音干扰，限制探视时间。为确保病人安全，避免空间放置障碍物，室内物品摆放合理。2、做好入院介绍，包括有关规章制度，如作息制度、探视制度、陪护制度、病房环境、健康宣教等。3、新入院病人测体温、脉搏、呼吸、血压，做好入院评估及护理记录单的记录。4、按医嘱分级护理，通过评估确认病人的日常生活活动能力，并对其实施护理。5、同一种疾病的病人，应尽量安排在同一病室，以提供互相交流及训练的机会。6、卧床病人要做好皮肤护理，预防压疮的发生。危重疾病护理常规一、将病人安置于抢救室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。二、卧位与安全：根据病情酌性给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等；并使用腕带。三、严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神志、瞳孔等的观察，及时发现问题，报告医师，给予及时处置。四、保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。五、加强基础护理，做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。六、视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。七、保持大小便通畅，有尿储留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予灌肠。八、心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。 九、根据病人情况，落实相关沟通、告知、陪护措施，并做好相应护理记录。十、认真落实医院感染控制制度，预防危重病人院内感染的发生。脑卒中的康复护理 概念 脑卒中（cerebral apoplexy）又称脑血管意外（cerebral vascular accident,CVA），是由于各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一组疾病的总称。【评估要点】（一） 运动功能评估脑卒中运动功能评估可采用 1）Brunnstrom 2）Bobath 3）上田敏4）Fugl-Meyer评估等方法运动功能评估主要是对运动模式、肌张力、肌肉协调能力进行评估。（二） 感觉功能评估 1）痛温觉 2）触觉 3）运动觉 4）位置觉 5）实体觉 6）图形觉 （三）认知功能评估 1）注意 2）识别 3）记忆 4）理解 5）思维（四）言语功能评估 评估患者的发音情况及各种语言形式的表达能力，包括说、听、读、写和手势表达。（五）摄食和吞咽功能评估1）临床评估2）实验室评定 3）咽部敏感试验 （六） 日常生活活动能力（ADL）评估1）脑卒中患者由于运动功能、认知功能、感觉功能、言语功能等多种功能障碍并存，常导致衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧能力的下降或丧失。2）常采用PULSES评估法、Barthel指数评估法或功能独立性评估法（FIM）。（七）心理评估评估患者的心理状态，人际关系与环境适应能力，了解有无抑郁、焦虑、恐惧等心理障碍，评估患者的社会支持系统是否健全有效。（八）社会活动参与能力评估1）社会活动与参与量表评定。2)活动与参与量表立足于残存的功能与环境社会之间综合因素的关系，反映出各种因素之间的相互作用，对脑卒中患者残疾的程度与回归社会的程度，从生物心理社会角度整体客观地分析，进行量化性的分值评定，该方法具有普遍的实用性和可行性。【护理措施】一）期的康复护理 1.软瘫期的良姿位摆放 2.软瘫期的被动活动 3.软瘫期的按摩 4.软瘫期的主动活动；二）痉挛期的康复护理 抗痉挛训练【健康指导】1.教育患者主动参与康复训练，并持之以恒2.积极治疗原发疾病 3.指导有规律的生活 4.指导病人修身养性，保持情绪稳定 5.争取获得有效的社会支持系 颅脑损伤康复护理【概念】 颅脑损伤（head injury，HI）是创伤中发病率仅次于四肢的常见损伤，但其死亡率居各类创伤首位。【评估要点】 1. 脑损伤严重程度的评估 用Glasgow昏迷评分标准（Glasgow coma scale, GCS）判断急性损伤期意识情况：总分15分，8分以下为昏迷；3-5分为特重型损伤；6-8分为严重损伤；9-12分为中度损伤；13-15分为轻度损伤。 2. 运动功能评估 由于颅脑损伤后常发生广泛和多发性损伤，可出现瘫痪、共济失调、震颤等。其中瘫痪可累及所有肢体，初期多为软瘫，后期多为痉挛。评估方法与脑卒中相同。3. 脑神经功能评估 评估患者嗅神经、视神经、面神经、听神经等功能是否出现障碍，检查有无偏盲或全盲、有无眼球活动障碍、面神经瘫痪或听力障碍等。4. 言语功能评估 失语和构音障碍的评估方法与脑卒中相同。颅脑损伤另有一种常见的言语障碍，即言语错乱，其特点为时间、空间、人物定向障碍十分明显，不配合检查，且不能意识到自己的回答是否正确。5. 认知功能评估 认知属于大脑皮质的高级活动范畴，它包括感觉、知觉、注意、记忆、理解和智能。颅脑损伤患者常见的认知障碍有记忆障碍和知觉障碍。记忆障碍包括近记忆障碍和远记忆障碍，近记忆障碍可采用物品辨认撤除回忆法评估，远记忆障碍可采用Wechsler记忆评价试验。知觉障碍可采用Rivermead知觉评价表评估。 6. 情绪行为评估 颅脑损伤患者常见焦虑、抑郁、情绪不稳定、攻击性、神经过敏、呆傻等情绪障碍，亦可有冲动、幼稚、丧失自知力、类妄想狂、强迫观念等行为障碍，可做相关的评估。【护理措施】一）生理功能的康复 1.维持营养，保持水、电解质平衡 2.改善脑组织代谢，促进神经细胞功能恢复 3.保持各关节功能位置，预防关节挛缩和足下垂；二）运动功能障碍的康复 与脑卒中所致的运动障碍康复训练方法相似，详见脑卒中章节。三）言语障碍训练 言语障碍训练应尽可能及早开始，方法详见脑卒中章节。 四）认知功能障碍训练 1.记忆力训练 （1）PQRST法（2）编故事法2.注意力训练 （1）猜测游戏（2）删除游戏（3）时间感训练 3.感知力训练 4.解决问题能力的训练 （1）指出报纸中的信息（2）排列数字（3）物品分类 【健康指导 】（一）全面康复护理（二）社区家庭康复护理（三）健康教育总的指导原则脑瘫后的康复护理【概念】 脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）简称脑瘫，是指小儿出生前至出生后一个月内，由各种致病因素所致的非进行性脑损伤综合征。主要表现为中枢运动功能障碍和姿势异常。【评估要点】1健康状态评估 （1）患儿一般情况：出生日期、出生体重、身长、头围、胎次、产次、胎龄。 （2）父母亲一般情况：年龄、职业、文化程度、有无烟酒嗜好。 （3）家族史：有无脑瘫、智力低下、癫痫、神经管发育畸形家族病史。2躯体功能评估 如肌力、肌张力、关节活动度、原始反射或姿势性反射、平衡反应、协调能力、站立和步行能力(步态)3言语功能评估 主要是通过交流、观察或使用通用的量表，评估患者有无言语功能障碍。4感、知觉功能评估 可通过温、触、压觉的检查来确定障碍情况，也可通过询问家长，得知患儿是否不喜欢他人抚摸与抱，是否对各种感觉反应不灵敏等。5日常生活活动能力评估 日常生活活动能力评估，对确定患儿能否独立及独立的程度、判定预后、制定和修订治疗计划，判定治疗效果、安排返家或就业都十分重要。【护理措施】应用各种康复技术，对脑瘫患儿进行全面的、多样化的康复治疗和护理，帮助他们获得最大的运动、智力、语言和社会适应能力，改善生存质量，以适应家庭和社会生活。【健康指导 】1. 坚持优生优育，开展早期产前检查；2. 早期发现早期治疗；3. 坚持预防为主周围神经病损康复护理【概念】周围神经损伤是由于周围神经丛、神经干或其分支受外力作用发生的损伤，如挤压伤、牵拉伤、挫伤、撕裂伤、切割伤、火器伤、医源性损伤等。【评估要点】v 运动障碍的评定：根据病史和检查材料，做肌力测定、关节活动范围和ADL的测定。 v 感觉障碍的评定 ：评定有无感觉障碍及感觉障碍的分布、 性质、程度。v ADL评估 ： 常用Barthel Index（巴氏指数）量表进行ADL评定。v 电生理学评定 【护理措施】 早期康复：保持良肢位： 应用矫形器、石膏托等。 受损肢体的主动、被动运动 ：每天至少12次 。 受损肢体肿痛的护理 ：抬高患肢、弹力绷带 包扎、做轻柔的向心方向按摩及被 动运动或 冷敷等。 受损部位的保护 ：如带手套、穿袜子等 。恢复期康复：神经肌肉电刺激疗法 ：注意治疗局部皮肤的观察和护理，防止感染或烫伤。 肌力训练。ADL训练 ：上肢练习洗脸、梳头、穿衣等训练；下肢练习踏自行车、踢球动作等 。 作业疗法 ：木工、编织、打字、雕刻、缝纫、修理仪器 。 感觉功能训练 。【健康指导 】v 指导患者学会日常生活活动自理 。v 教会患者在日常生活活动中 的防护措施。v 指导并鼓励患者尽可能多用患肢，将康复训 练贯穿于日常生活活动中，处进功能早日 恢复。手外伤康复护理【概念】手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素，采用相应的物理疗法，作业疗法、手夹板、辅助具等手段，使伤手恢复最大程度的功能，以适应ADL、工作和学习。【评估要点】功能障碍:疤痕挛缩、肌腱粘连、肿胀、关节僵硬、肌萎缩和瘫痪、组织缺损、运动和感觉功能丧失或异常等评估外观和解剖 手的“休息位”：相当于执笔姿势手的“功能位”：相当于握水杯姿势手的“保护位”：保护手的功能运动功能 感觉功能 【护理措施】运动功能主要是肌力、关节活动度的康复手的感觉功能的康复是手神经外伤后特有的康复内容手屈肌腱手术后用手夹板固定于腕屈曲2030位，掌指关节屈曲4560 ，指间关节伸直位。利用橡皮筋牵引被动屈曲指间关节在夹板范围内，主动伸指间关节【健康指导 】1. 注意保持手的功能位2. 注意适度的活动，促进末梢血循环；3. 继续功能锻炼，促进肌力恢复；4. 养成良好的饮食及生活习惯。骨质疏松症的康复护理【概念】骨质疏松症（osteoporosis, OP） 是一种以骨量减少和骨强度降低为特征，导致骨骼脆性增加和使患者骨折危险性增高的全身性骨代谢疾病。【评估要点】1.骨强度 ： 骨矿密度 骨质量2.用于评估骨质疏松的指标是：生了脆性骨折 骨密度低下 3.骨矿密度（BMD）简称骨密度：反映大约70%的骨强度 诊断骨质疏松预测骨质疏松性骨折风险 监测自然病程 评价药物干预疗效。【护理措施】1.强调三级预防n 一级预防：合理的饮食，适当的体育锻炼，养成健康的生活方式，高危人群的重点随访n 二级预防：如对绝经后的妇女，应及早的采取对策，积极防治与骨质疏松有关的疾病n 三级预防：对骨质疏松症的患者，防摔倒 ；对骨折者及时进行处理。 2. 解骨痛：止痛药；理疗 3. 矫正脊柱畸形：矫形器具； 背带等矫正脊柱后凸、侧凸。 4. 降低骨折发生率：预防跌倒，骨折者，牵引、固定、复位或手术治疗，尽量避免卧床、多活动，及时给予被动活动，减少制动或废用所致的骨质疏松 。 5. 饮食调理 ：饮食均衡，多食蛋白质，含钙丰富的食物蔬菜和水果，充足维生素D，低盐、少吃腌制食物，减少 钙质流失。【健康指导 】注意家居安全，家里有充足的光线， 干燥的地面，无障碍物，地毯要固定穿防滑鞋，站立不稳的患者，应配置合适的步行器 。颈椎病康复护理【概念】颈椎病是指颈椎椎间盘退行性改变及继发性椎体、椎间关节退行性病变，导致神经根、椎动脉、交感神经和脊髓受累而出现相应的症状和体征。好发于中老年人和长期低头伏案工作者。【评估要点】颈椎病的评估可以从疼痛程度、颈椎活动范围进行单项评定，亦可从症状体征以及影响ADL的程度进行综合性的评定。其中，针对疼痛程度，可以采用VAS划线法，针对颈椎活动范围，可以采用方盘量角器进行颈椎屈曲、伸展、侧弯、以及旋转度的具体测量。【护理措施】（一）颈椎病患者的睡枕要求：颈部姿势对颈椎病症状有明显影响，其中睡眠姿势影响尤大，如长期用高度不合适的枕头，常常表现为睡眠中或睡醒后晨起时颈项不适、落枕、头昏、头痛或顽固性失眠等症状。合理的枕头对治疗和预防颈椎病十分重要，合理的枕头必须具备两项：科学的高度和舒适的硬度。合乎人体生理状况的枕头应该具有以下特点：曲线造型符合颈椎生理弯曲；枕芯可以承托颈椎全段，使颈肌得到充分的松弛和休息；枕芯透气性良好，避免因潮湿而加重颈部不适。（二）纠正颈姿：由于颈肩部软组织慢性劳损，是发生颈椎病的病理基础。故长期伏案者，应定时改变头部体位，合理调整头与工作面的关系，不宜长期低头伏案看书或工作，也不宜长期仰头工作，因为两者都可破坏颈椎的生理平衡，造成颈椎周围的软组织劳损或肌肉韧带和关节囊的松弛而影响颈椎的稳定。总之，要保持脊柱的正常生理曲度，防止因姿势不良而诱发颈椎病。调整颈椎姿势的同时，还应加强颈肩部肌肉的锻炼。（三）颈椎操：1、仙鹤点头 2、犀牛望月 3、金龟摆头 4、金龙回首以上四个动作按节律反复进行，主要是练习颈部的伸屈与侧弯功能。每动作可做两个八拍，每日可进行12次。（四）手法按摩与足底按摩手法按摩的主要作用是缓解肌肉和血管痉挛，改善局部血液循环，可起活血化淤，消肿止痛，分解粘连，整复移位的椎体，从而使症状消失或减轻。足底集合了身体全部器官的反射区，通过治疗足底反射区相对应的颈椎反射区可产生较好的疗效。（五）饮食调理颈椎病患者在饮食上没有特殊的禁忌，但也应注意摄取营养价值高的食品，如豆制品、瘦肉、谷物、海带、木耳、水果、蔬菜等。颈椎病患者应多食富含维生素C的食品。（六）佩戴颈围可按需选用颈围领或颈托，均可起到制动和保护作用，有助于组织的修复和症状的缓解。但长期应用颈托可引起颈背部肌肉萎缩，关节僵硬，不利于颈椎病的康复，故仅在颈椎病急性发作时使用。【健康指导】1、避免诱发因素 2、防止外伤 3、矫正不良姿势肩周炎康复护理【概念】肩关节周围炎是指肩关节及其周围软组织因退行性改变、劳损等，导致患者出现肩部疼痛及关节活动受限的一组疾病，简称肩周炎，俗称五十肩或冻结肩。【评估】本病的评估主要侧重于疼痛的程度评估以及肩关节的ROM测量。此外，由于肩关节活动受限（外展、内旋、外旋受限突出），因而常严重影响日常生活活动，故还可以进行综合性评估，如ADL评定等。【护理措施】（一）生活护理：工作要劳逸结合，注意局部保暖，特别应注意在空调房中时，不要做在冷风口前，保护肩关节不受风寒，夏季夜晚不要在窗口、屋顶睡觉，防止肩关节长时间地受冷风吹袭。（二）运动治疗：依靠行之有效的锻炼，才有可能较快较理想地恢复肩关节功能。1、Condman钟摆运动 2、体操棒练习 注意事项： 上述动作范围宜逐渐增大； 如一动作完成后感肩部酸胀不适，可稍休息后再作下一动作； 每一动作均应缓慢，且不应引起疼痛。（三）保护肩关节：在同一体位下避免长时间患侧肩关节负荷，维持良好姿势，减轻对患肩的挤压；维持足够关节活动度范围和肌力训练；疼痛明显时要注意患侧肩关节的休息；疼痛减轻时，可尽量使用患侧进行ADL技能的训练。（四）良姿位：较好的体位是仰卧时在患侧肩下放置一薄枕，使肩关节呈水平位。一般不主张患侧卧位，以减少对患肩的挤压。避免俯卧位，因为俯卧位既不利于保持颈、肩部的平衡及生理曲度，又影响呼吸道的通畅。（五）关节松动术：根据肩部病变程度，采用不同的分级方法进行治疗。对于关节疼痛明显的患者采用I级手法，既有关节疼痛又有活动受限者采用级、级手法，而关节僵硬或挛缩但疼痛不显著者，则采用级手法，松动疗法每次治疗20分钟，每日或隔日一次，10天为1疗程。（六）按摩：1、松肩 2、通络 3、弹筋拨络 4、动摇关节 5、用抖法、搓法结束治疗。按摩治疗每日1次，10次为一疗程。【健康指导】1、治疗原发病 2、加强生活护理 3、坚持运动训练 4、改变患者对疼痛的认知腰椎间盘突出症康复护理【概念】当腰骶部遭受急、慢性损伤，尤其在弯腰旋转负重时，腰椎间盘不仅受到向内的压力，而且还受到张力和剪力作用，造成纤维破裂和髓核组织突出，压迫神经根或马尾神经出现腰腿痛症状。【评估要点】可从疼痛程度、肌力、腰椎活动度、腰骶段曲度、对工作、生活影响程度等几方面进行评估。可进行单项评估或综合评估。【护理措施】1、体位疗法根据腰椎间盘突出症病因的不同，可分别选用不同的体位疗法，急性发作时，应采取平卧位，因此此时腰椎间盘压力最小。针对不同类型的腰椎间盘突出症，应灵活采用不同的体位疗法。2、肌力训练神经根刺激症状消除后立即应开始增强腰背肌及腹肌的练习，以恢复脊柱的稳定性。常用有Mckenzie式背伸肌训练及Williams式前屈肌训练等。主要适用于亚急性期与慢性期。3、牵引通常有骨盆牵引、自身体重悬挂牵伸等方法。牵引中及牵引后应注意预防牵引反应。4、手法运用各种手法治疗腰痛常有较好疗效，手法治疗的机理，主要是恢复脊柱的力学平衡。特别适用于腰椎间盘突出症等，但针对不同病因，应采用适宜的手法。5、理疗腰椎间盘突出症急发时可选用局部冰敷（消肿止痛），亚急性期可用温热疗（促进局部血液循环，消除无菌性炎症，消除局部水肿），治疗性超声、电疗：直流药物离子导入疗法（消除局部粘连、消除水肿等）、低中频电疗（消除局部肌痉挛等）、高频电疗（短波等）、EMG生物反馈等均可酌情选用。6、康复工程（1）、配用内置支撑钢条的弹力腰围 可用于腰椎间盘突出症急性发作时，但应注意佩带腰围虽然可以帮助腰部损伤患者减轻或消除疼痛，缓解疾病进程，提高生存质量。但在另一方面，腰围带来的某些负面影响也不可忽略： 长期使用会使一些患者出现不同程度的废用性肌萎缩，从而增加腰椎间盘的不稳定性； 会使患者产生身体上和心理上对腰围的依赖性； 长期使用固定性强的腰围，还可能引起腰椎功能障碍； 当某个部位被固定后，其他部位的运动会有代偿性的增加，因而可能引起临近部位结构的疲劳性损伤。为预防上述副作用的产生，护理当中应特别注意： 根据疾病的不同程度不同病程选择合适的腰围； 在不影响治疗效果的前提下，尽量缩短使用时间； 穿用期间，应在医师和治疗师的指导下，适时地脱下腰围进行适当的针对性训练，如腰背肌群的等长运动训练； 根据病情好转情况，及时更换固定性能减小的腰围或停止使用。（2）、改造环境 按生物力学规律改造工作环境、家居环境。7、药物 腰椎间盘突出症急性发作时，可视疼痛程度选用消炎止痛剂。有肌痉挛时可加用肌松剂药物，局部有水肿时可加用脱水剂。【健康指导】（一）健康教育1、良姿位 2、脊柱调衡 3、节能技术 4、避免二次伤害 5、肥胖者应适当减肥（二） 运动教育正确的运动维持性训练对预防腰椎间盘突出症的发生，特别是预防复发有着极为重要的意义。针对不同的病因，选用适宜的训练方法，并定期随访。（三） 其他教育1、营养 2、着装 3、家具类风湿性关节炎康复护理【概念】是以慢性、对称性、多关节炎症为主的一种全身性的结缔组织疾病。病因目前尚不清楚，可能是一种自身免疫性疾病。主要累及手足等小关节，也可累及任何有滑膜的关节、韧带、肌腱、骨骼、心、肺及血管。【评估要点】可从炎症的活动性、关节活动度、残疾评定、整体功能进行评估，为国外多数学者推荐的观察者的临床判定。【护理措施】1、休息与营养 适当的休息，无论对病人整体还是病变关节都是有利的和必要的。注意加强营养，多食富含蛋白质和维生素类食物。2、心理调适由于本病病程长、易复发、难根治，常对患者工作、学习、生活等带来不良影响，造成患者的精神压力过大，病情随着加重或复发。因此，医护人员及患者家属更要理解、关心、鼓励和帮助患者，注意倾听患者对自己病情的忧虑及内心烦闷、委屈、急躁等不良心理情绪的宣泄。3、畸形的预防采用正确体位和姿势，如卧床时床垫不宜太软，仰卧时枕头不宜太高。采用预防变形的支具如夹板等。强化病变关节伸肌肌力，对抗屈肌孪缩所致畸形。4、物理疗法常用物理疗法有温热疗法、冷疗法、水疗法、低中频电疗法、磁疗法、光疗法。均可起到镇痛、消除肌痉挛、消肿止痛的作用。5、运动疗法急性炎症期伴有全身症状者应卧床休息。在此期以外，患者每日做运动疗法前，先进行热疗如热水浴、红外线等。然后坚持做关节体操和水中运动疗法。6、传统医学疗法选择使用，如中药内服、外用熏洗、浸泡，针灸拔罐、按摩、练静气功。【健康指导】主要的健康指导在于减轻疼痛、消炎退肿、缓解症状、控制病情进