护理文书书写规范培训.

护理文书书写规范培训光禄卫生院王睿 目录 一 护理文书书写的重要性二 护理文书书写的基本原则三 护理文书书写的基本要求 一 体温单 二 医嘱单 三 护理记录单 四 护理交班报告四 临床常用各种记录表 一 护理文书书写的重要性 二 基本原则 客观 真实 准确 及时 完整 规范 三 护理文书书写的基本要求 1 符合卫生部新颁布的 病历书写基本规范 要求2 使用国家统一的计量单位及24小时时间制3 记录的内容应当尊重事实 客观详实 及时准确 纳入病案资料统一管理 4 版面应整洁 字迹工整 语句通顺 用词准确 内容简明扼要 使用医学术语 不得使用省略语或习惯语 5 书写过程中发现错误 应当用双线画在错字上后继续书写 一页不得多于三处 不得刮 粘 涂掩盖原来的字迹 6 实习进修护士书写护理记录 应有上级执业护士的审核并签名 不得代签名 民族护士可以不签父姓 汉语译名应固定 常用名与身份证名相同 7 记录内容不能超越职权范围 中间应该衔接紧密 不留空格 空行 8 应使用蓝黑墨水书写 不得遗失 涂改 伪造 随病历保存 9 护理程序应贯穿于护理记录中 因抢救危重病人没能及时记录 应在抢救结束6小时内据实补记 并注明抢救时间和补记时间 10 上级护士有审核修改下级护士书写护理文书的责任 注明修改日期 修改人员用蓝黑笔修改并签全名 关键词语不得该 一 体温单 体温单的书写要求 1 眉栏 日期 入院 转入 手术 分娩 外出 手术日 死亡等填写清楚 无漏项2 体温 脉搏 呼吸 大小便 出入量 血压 体重 引流量等填写清楚无漏项 护理数据真实无涂改3 高热患者有降温标识或记录 体温不升有标识 脉搏短绌按要求记录 二 医嘱单 医嘱单的书写要求 1 医嘱执行时间符合要求 签字规范 无执证护士执行医嘱有带教老师签名2 皮试结果填写正确 要有双时间 双签名3 临时医嘱有效时间为24小时 临时备用医嘱有效时间为12小时 三 护理记录单 书写要求 1 眉栏时间签字符合要求 体温 脉搏 呼吸 血压等监测指标记录及时 准确 无修改 出入量遵医嘱记录符合要求 班班有小结 24小时有总结2 手术前后患者有交接 手术及麻醉恢复护理单有记录3 护士应当在患者入院8小时内完成首次护理记录 危重记录的书写要求 1 医嘱开出30分钟内建立危重记录2 危重记录格式正确 眉栏填写完整 清楚3 危重病情记录内容客观 按医嘱要求记录 护理记录体现专科特点 抢救记录在6小时内据实补记 病情变化随时记录4 患者病情变化通知医生有全名 时间记录 进修或实习生记录后 带教老师签全名 特殊用药 特殊检查 特殊操作有告知记录 四 护理交班报告 书写要求 1 日间 夜间报告均用蓝黑水笔书写2 填全眉栏各项 原有患者数 入院 转院 出院 死亡 手术 分娩 重症 现有数 报告人要签全名3 顺序为死亡 出院 转出 入院 转入 本班重点护理患者 即手术 分娩 重症 特殊检查及需下一班完成的工作 四 临床各种记录报告表 1 住院患者入院须知10 跌倒坠床风险评估表2 入院评估及护理记录单11 患者跌倒坠床报告表3 住院患者健康教育记录表12 护理安全 不良 事件报告单4 输血安全护理记录单13 护理投诉纠纷登记表5 手术病人交接记录单14 护理投诉纠纷汇总记录表6 预测压疮危险评估表15 患者管路滑脱报告表7 患者压疮报告表16 出院患者电话回访记录单8 患者转入转出交接记录单17 医护沟通记录表9 患者转入转出交接记录汇总表18 翻身记录单 一级指控考核