手术后并发症的预防及护理

普外科手术后并发症的预防及护理 汉川市第二人民医院普外科护士长王凤霞护士叶梦 手术后并发症分为两大类 一类为某些手术后特有的并发症 如胃手术后的倾倒综合征 另一类则是多数手术后可能出现的并发症 如出血 感染等 了解其发生的原因和临床表现 掌握相应的预防及护理措施是术后护理的重要组成部分 下面仅讲述多数手术后可能出现的并发症 护理评估 一 生命体征血压是否平稳 有无切口渗血或腹腔 胸腔内出血征象 二 伤口切口愈合是否良好 有无感染 裂开征象 三 呼吸系统呼吸是否平稳 有无肺炎 肺不张 肺栓塞的征象 四 消化系统有无腹痛 腹胀 呕吐等肠粘连 梗阻症状 五 泌尿系统有无尿频 尿急 尿痛等尿路刺激症状和排尿困难 六 静脉系统有无下肢肿胀 疼痛等深静脉血栓形成的征象 护理诊断 潜在并发症 出血 切口感染 切口裂开 尿路感染 肠梗阻 肠粘连 肺不张 肺栓塞 深静脉血栓形成 护理目标 一 病人未出现活动性出血或活动性出血得到控制 二 病人未出现切口感染 切口裂开 三 病人未出现腹痛 腹胀 呕吐 四 病人未发生尿路感染或原有感染症状减轻或消失 五 病人未出现肺不张或已发生的肺不张肺栓塞得以改善 六 病人未发生血栓性静脉炎 或发生的血栓性静脉炎得到早期发现和治疗 护理措施 一 术后出血预防 术后出血的观察要点主要是 术后48h内勤看患者敷料 观察敷料是否干燥 看有无渗血 渗液 观察患者生命体征如 血压 心率 面色 神志等 观察患者引流袋内的引流物 或者是持续膀胱冲洗 的颜色及量 如引流管内血性引流物每小时超过200ml连续3小时 或者是膀胱冲洗液持续为鲜红色或者冲洗不畅 应立即告知医生 处理 一旦确诊为术后出血 迅速建立静脉通道快速补液 及时通知医师 完善术前准备 再次手术止血 二 切口感染常发生于术后3 4天 病人主诉切口疼痛加重或减轻后又加重 伴体温升高 脉搏加速 血白细胞计数和中性粒细胞比例增高 切口有红 肿 热 痛或波动感等典型体征 阑尾切除术术后及术后感染图 腹股沟疝修补术切口病例图 腹股沟疝修补术术后感染病例图 预防 1 术前完善皮肤 术前1h备皮 腹腔镜术前酒精棉球消毒脐部 和肠道准备 2 加强手术前 后处理 改善病人营养状况 增强抗感染能力 3 保持切口敷料的清洁 干燥 无污染 4 医护人员在接触病人前 后 严格执行洗手制度 更换敷料时严格遵守无菌技术 防止医源性交叉感染 处理 切口已出现早期感染症状时 采取有效措施加以控制 如勤换敷料 局部理疗 有效应用抗生素等 己形成脓肿者 及时切开引流 争取二期愈合 必要时可拆除部分缝线或置引流管引流脓液 并观察引流液的性状和量 三 切口裂开多见于腹部及邻近关节处 腹部切口裂开常发生于术后1周左右 在突然增加腹压 如起床 用力大 小便 咳嗽 呕吐时 病人自觉切口剧疼和松开感 切口裂开分为完全性和部分性两种 前者为切口全层裂开 可有肠管和网膜脱出 后者为深层破裂而皮肤缝线完整 在线脚处可有淡血性液体溢出并渗透敷料 对易发生此并发症 如年老体弱 营养不良 低蛋白血症者 应给予预防措施 术后切口裂开病例图 处理 对切口完全裂开者 加强安慰和心理护理 使其保持镇静 禁食 胃肠减压 立即用无菌生埋盐水纱布覆盖切口 并用腹带包扎 通知医师 护送病人入手术室重新缝合处理 若有内脏脱出 切勿在床旁还纳内脏 以免造成腹腔内感染 四 肠梗阻 多在3 5天以后腹痛 腹胀 呕吐 肛门停止排气排便及发热等 易被误诊为术后反应而延迟诊断 以后症状逐渐加重 可呈局限性或弥漫性腹膜炎征象 术后近期内发生的肠瘘常合并腹腔内脓肿 当脓肿穿破后 伤口内常可见脓液 消化液及气体溢出 瘘口的周围皮肤刺激以上段空肠瘘最为显著 表现为皮肤糜烂 继发感染 疼痛和出血 下段空肠瘘刺激性较小 结肠瘘刺激性更小 预防 1 腹部大手术后及腹膜炎患者应遵医嘱行持续胃肠减压 2 腹部手术6小时后嘱患者取半卧位 并协助患者翻身及早期下床活动 处理 1 胃肠减压 吸出胃肠道内的气体和液体 降低肠腔内压力 改善肠壁血液循环 减轻腹胀和毒素吸收 2 纠正水 电解质紊乱和酸碱失衡 治疗以补液为主 及时纠正水 电解质紊乱 必要时需要输注血浆或全血 3 嘱患者下床活动 改善腹胀状况 4 对症处理 给氧 解痉 营养支持等 五 肠粘连 临床症状可因粘连程度和粘连部位而有所不同 轻者可无任何不适感觉 或者偶尔在进食后出现轻微的腹痛 腹胀等 重者可经常伴有腹痛 腹胀 排气不畅 嗳气 恶心 食欲不振 大便干燥 便秘 腹内有气块乱窜 甚至并发机械性肠梗阻 预防 肠粘连在饮食方面应当注意 忌吃硬食 粘食 油腻以及纤维丰富的食物 不吃冷食 不喝冷饮 尽可能进食稀饭 馒头 牛奶 豆浆等少渣软食或流食 应少食多餐 切忌暴饮暴食 坚持做到每餐后都要俯卧一小时 六 肺不张预防 保持顺畅的呼吸运动 术前锻炼肺活量 深呼吸吹气球 有吸烟嗜好者 术前2周禁止吸烟 以减少气道内分泌物 术前积极治疗原发肺部疾患如支气管炎 慢性肺部感染 肺气肿等 全麻手术拔管前吸净气管内分泌物 术后取头侧位平卧 防止呕吐物和口腔分泌物的误吸 鼓励病人深呼吸咳嗽 协助其每两小时翻身 拍背 体位排痰或给予药物化痰 雾化吸入 以利支气管内分泌物排出 胸 腹带包扎松紧适宜 避免限制呼吸的固定或绑扎 注意口腔卫生 注意保暖 防止呼吸道感染 处理 协助病人翻身 拍背及体位排痰以及雾化吸入 鼓励病人自行咳嗽排痰 保证摄人足够的水分 全身或局部抗生素治疗 七 肺栓塞 体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征 最常见的肺栓子为静脉血栓 由血栓引起的肺栓塞也称肺血栓栓塞 患者突然发生不明原因的虚脱 面色苍白 口唇紫绀 全身冷汗 呼吸困难者 胸痛 咳嗽等 并有脑缺氧症状如极度焦虑不安 倦怠 恶心 抽搐和昏迷 预防 1 早期发现下肢深层静脉血栓形成 多数患者可以防止肺栓塞的发生 为防止静脉血栓形成可采取以下措施 1 手术应做到操作轻柔 细致 减少组织损伤 2 术后按摩双下肢 早期下床活动 促进血液回流 增强血液循环 3 必要时应用预防性抗凝血疗法 2 药物抗凝 预防血栓形成 1 小剂量肝素 2 口服抗凝剂 3 抗血小板制剂 处理 1 本病发病急 须做急救处理 1 绝对卧床休息 高浓度吸氧 心电监护 2 放置中心静脉压导管 测量中心静脉压 控制输液入量及速度 3 镇痛 有严重胸痛时可用吗啡皮下注射 休克者避免使用 4 抗休克治疗 5 解痉 2 抗凝疗法 给予相应抗凝治疗 监测国际标准化比值稳定在2 0 3 0 或根据患者栓塞面积大小及生命体征情况给予溶栓治疗后维持抗凝治疗 3 外科治疗 八 尿路感染预防 术后上尿管病人应每日会阴消毒二次 如长期上尿管者 应每日膀胱冲洗一次 隔日换尿袋一次 术后指导病人尽量自主排尿 预防和及时处理尿溜留是预防尿路感染的主要措施 处理 保持排尿通畅 鼓励病人多饮水 保持尿量在1500ml 天以上 根据细菌药敏试验结果 合理选用抗生素 残余尿在500ml以上者 应留置导尿管 并严格遵守无菌技术 防止继发二重感染 九 深静脉血栓形成常发生于术后长期卧床 活动减少的老年人或肥胖者 以下肢深静脉血栓形成为多见 病人主诉小腿轻度疼痛和压痛或腹股沟区疼痛和压痛 体检示患肢凹陷性水肿 腓肠肌挤压试验或足背屈曲试验阳性 血管彩超及血管造影有较强的诊断意义 深静脉血栓形成病例图 患肢明显肿胀 预防 术后早期按摩双下肢 鼓励病人术后早期离床活动 卧床期间进行肢体主动和被动运动 高危病人 下肢用弹性绷带或穿弹性袜以促进血液回流 避免久坐 血液高凝状态者 可口服小剂量阿司匹林 复方丹参片或用小剂量肝素 也可用低分子右旋糖酐静脉滴注 处理 抬高患肢 制动 忌经患肢静脉输液 严禁局部按摩 以防血栓脱落 发病3天以内者 先尿激酶8万u 次 溶于低分子右旋糖酐500ml中溶栓治疗 继之抗凝治疗 发病3天以上者 先肝素静脉滴注 停用肝素后第2天起口服华法林 持续3 6月 抗凝 溶栓治疗期间均需加强出 凝血时间和凝血酶原时间的监测 护理评价 一 病人生命体征是否平稳 血压是否维持在正常范围 尿量是否大于25ml h 二 病人切口愈合是否良好 或已感染的切口是否正在愈合 三 病人有否发生切口裂开 或裂开的切口是否正逐渐愈合 四 病人是否有尿频 尿急 尿痛的主诉 尿常规检查结果是否正常 五 病人有否出现气急 呼吸困难的主诉 肺部听诊呼吸音是否清晰 六 病人有无小腿胀痛的主诉 双下肢腿围是否一致 有否深静脉血栓形成的体征 七 病人有无腹痛 腹胀 呕吐 病例分析 刘桂琮 男 66岁 于2012年12月04日16点20分因 尿频 排尿不畅1天 入院 患者于1天前无明显诱因渐起尿频 约15 30分钟1次 排尿不畅 呈滴沥状 下腹部胀痛不适 无发热 腰痛 尿痛及肉眼血尿 未行诊治 门诊即以 急性尿潴留 前列腺增生症 收入住院 病后 精神可 饮食可 睡眠欠佳 大便无异常 小便如上述 查体 T36 8 C P76次 分 R19次 分 BP120 80mmHg 神清 心肺听诊无异常 腹平软 下腹部稍胀满 压痛不适 叩诊浊音 双肾区无叩痛 既往史 无特殊病史及药物过敏史 辅助检查 ECG示窦性心律 泌尿系B超 前列腺增生 前列腺特异性抗原 PSA 10 16ng ml 复合前列腺特异性抗原 cPSA 7 4ng ml 泌尿系CT示前列腺增生 胸部平片未见明显异常 血常规 肝肾功能均正常 空腹血糖19 55mmol L 尿常规示尿糖 凝血功能正常 诊断 1 急性尿潴留2 前列腺增生症3 型糖尿病治疗 完善相关检查 床边持续导尿 行抗感染 降糖等对症支持 择期手术 术前护理 术前备皮 术前禁饮食 术前灌肠一次 作术前心理护理指导 向病人说明该方法简单 安全有效 消除病人的恐惧心理 但要强调定位的重要性 嘱病人在治疗过程中不随意移动体位 术前监测生命体征为T36 0 P80次 分 BP120 80mmHg 将室温调节至24 治疗 于12月11日15时40分在连硬外麻醉下行经尿道前列腺电切除术 TURP 术毕于20 10返病房 神清 尿管通畅 测T36 4 P82次 分 R22次 分 BP110 70mmHg 手指血糖10 6mmol L 术后持续膀胱冲洗 并行预防感染 止血 补液等治疗 于21 40输液完毕 膀胱冲洗液为血行液体 22 00患者面色及口唇苍白 遵医嘱输配O型少白细胞红细胞悬液3U 持续给氧 2L min 及心电监护 测T35 5 P110次 分 R25次 分 BP90 60mmHg 于2012年12月12日00时00分膀胱冲洗尿管堵塞 并告知医生 00时30分在腰麻下经尿道行清除血凝块及止血术 术毕于02 15返病房 神清 尿管通畅 测T35 5 P99次 分 R94次 分 BP120 80mmHg SpO296 持续膀胱冲洗 行输液等对症治疗 持续给氧 2L min 及心电监护04 15输血完毕 患者未诉不适 尿管通畅 继续膀胱冲洗 冲洗液颜色为淡红色 持续心电监护 术后护理 术后第一天 12月12日 T36 5 P100次 分 R20次 分 BP110 80mmHg SpO299 患者神清 精神欠佳 未诉特殊不适 无明显头晕 心慌胸闷 恶心呕吐 腹胀等症 腹平软 无压痛 尿道通畅 持续冲洗 冲出淡红色液体 继续止血 抗感染等对症治疗 术后第二天 12月13日 患者未诉明显不适 无发热 头晕 心慌 腹胀等症 肛门已排气 大便未解 查体 T36 4 P90次 分 R20次 分 BP110 70mmHg 空腹手指血糖8 2mmol L 神清 精神尚可 唇红润 心肺腹尚可 尿管通畅 冲洗液清亮 无血凝块 于08 00停止给氧及心电监护 并嘱家属行糖尿病饮食 持续尿管冲洗 继续行抗感染 止血等对症支持治疗 术后第三天 12月14日 患者未诉明显不适 无发热等症 饮食可 大便未解 查体 T37 0 P76次 分 R20次 分 BP130 80mmHg 神清 精神可 心肺腹可 尿管通畅 冲洗液清亮 无血凝块 余可 给予开塞露肛塞以通便 继续膀胱冲洗 继续抗感染 降糖等治疗 术后第四天 12月15日 患者未诉特殊不适 无发热等症 饮食可 大便已解 查体 T36 6 P76次 分 R20次 分 BP120 70mmHg 神清 精神可 心肺腹可 尿管通畅 冲洗液清亮 无血凝块 余可 继续膀胱冲洗 继续抗感染等治疗 术后第五天 12月16日 患者无自觉不适 无发热等症 饮食可 大便已解 查体 T36 7 P70次 分 R20次 分 110 70mmHg 神清 精神可 心肺腹可 尿管通畅 冲洗液清亮 无血凝块 余可 遵医嘱于08 00停止膀胱冲洗 继续床边接尿袋 继续抗感染等治疗 术后第六天 12月17日 患者未诉明显不适 无发热等症 饮食可 大便已解 查体 T36 6 P76次 分 R20次 分 BP120 70mmHg 神清 精神可 心肺腹可 尿液清亮 无血凝块 余可 遵医嘱于08 00拔除尿管 并于10 00诉小便已自解 之后每天生命体征平稳 于12月27日遵嘱办理出院手续 作出院指导 术后健康指导 培养良好的饮食习惯 提倡均衡饮食 不吃辛辣刺激性食物 禁饮酒 少饮咖啡 浓茶 多饮白开水 多选择高纤维和植物性蛋白 多吃新鲜蔬菜 水果 粗粮 忌食富含淀粉 高糖等食物 定期监测血糖 休息与活动指导 前列腺增生病人应尽量从事轻体力劳动 注意休息 防过度劳累 以免引起尿潴留 冬天应注意保暖 预防感冒 性生活要适度 防