长期导管远期并发症防治

导管的留置和并发症防治体会 血液透析血管通路类型 临时性血管通路直接穿刺法动脉 静脉外瘘无袖套导管 临时导管 长期性血管通路带袖套中心静脉导管永久性血管通路动静脉内瘘移植物动静脉内瘘自体血管移植动静脉内瘘异体血管移植动静脉内瘘人工血管移植动静脉内瘘 临时导管临床应用 急诊透析药毒物中毒预计短时透析者 3周左右 内瘘手术成熟期的过度 长期导管临床应用 经皮下隧道留置的带涤纶套导管可以使用数月至数年 它的安装及更换操作简单 留置后即可使用 勿需穿刺 对血流动力学影响不大 主要适应征有以下几个方面 1 不能建立长久性动静脉瘘管 并不能进行肾移植的患者2 肾移植前过渡期的患者 3 对于一小部分生命期有限的尿毒症患者 4 长久性瘘管尚处于成熟期而急需血液透析的患者 5 患有严重动脉血管病的患者 6 低血压而不能维持动静脉瘘管血流量的患者 7 心力衰竭不能耐受动静脉内瘘的患者 8 害怕疼痛强烈要求置管者 长期导管临床应用 益处1 适用于任何病人 2 可以在多部位留置 3 不需要成熟时间 4 不需要穿刺 5 对血流动力学影响很小 6 插管的置入和更换简单易行 7 使用时间长 可以使用数月甚至数年 8 容易纠正血栓形成的并发症缺点1 由于感染和血栓形成的高发病率 2 穿刺部位静脉的狭窄和梗阻 3 外表不美观 也不舒适 4 血流速度可能不足 需要延长透析时间 5 与内瘘相比应用时间较短 置管前评价 一 置管前评价 二 置管相关检查 血常规凝血功能电解质传染病检测血管彩色多普勒胸片可能要进行的检查CTA静脉造影 留置导管的部位 最佳留置部位是右侧颈内静脉其他可选择的部位 右侧颈外静脉 左侧颈内和颈外静脉 锁骨下静脉 股静脉 经腰部至下腔静脉只有当颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉考虑自身或人造血管内瘘手术者最好不用锁骨下静脉最好不在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用静脉置管 上腔静脉及属支 临时导管的置入 部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉方法物品准备确定穿刺点消毒 铺巾 麻醉5ml注射器试穿穿刺针沿试穿路径穿刺入静脉置入引导导丝置入导管抽血顺利后封管 固定导管 穿刺示意 长期导管的置入 以颈内静脉为例 穿刺部位位置偏下方法穿刺并留置导丝于静脉内建立隧道撕脱鞘引导下置入导管调整位置 固定导管 长期导管的置入 以颈内静脉为例 导管尖端位置 穿刺并发症 出血 血肿误入动脉空气栓塞血胸 气胸动静脉内瘘 假性动脉瘤神经损伤 常见远期并发症 导管相关感染导管功能不良深静脉狭窄或闭塞 导管相关感染 发病机制 研究表明几乎所有的留置导管均有微生物繁殖 这些微生物通常停留在生物膜层 代谢活跃 生命力强 而且在插管后24h即可存在 从导管取样培养的细菌数与这些导管发生感染的危险性是有关联的 寄存于导管生物膜层的微生物只有一小部分会引起败血症 而感染的发生取决于导管表面微生物的数量是否超过一定阈值 感染途径外源性血源性种植 输注液体的污染医源性微生物学引起感染的重要微生物为皮肤表面的微生物 特别是表皮葡萄球菌 溶血性链球菌 芽孢杆菌及棒状杆菌主要临床表现出口或隧道感染导管相关菌血症 出口处或隧道感染 临床表现局部感染症状 血培养阴性预防患者方面 注意自身卫生 保持局部清洁 注意皮肤勿破损医护方面 无菌观念 尤其于围手术期 治疗出口处感染 加强换药 至少每日一次 局部抗生素应用等隧道感染 除局部处理外 尚需非肠道应用抗生素 导管相关菌血症 临床表现1 可有全身症状或不伴有全身症状 2 从导管中抽出物的培养菌落数超过同期外周血培养的5倍以上即可诊断 3 与透析关系密切预防护士平时的护理操作非常重要 上机前后导管接口处严格消毒过程中保持与外界的清洁隔离避免管口长期暴露于空气中避免交叉污染预防性抗生素封管有争议枸橼酸封管 导管相关菌血症 使用导管透析的注意事项 导管相关菌血症 治疗抗生素选择 药敏结果未出时根据经验选择 首先考虑对葡萄球菌和链球菌有效抗生素抗生素封管 感染早期仅有透析时热源反应时疗效佳不宜长期单独应用 最好每日封管与肝素无反应抗生素 头孢唑啉 林可霉素 克林霉素 头孢孟多等与肝素有反应药物也可单独使用 每日一次 并与尿激酶配合使用抗生素全身应用推荐从导管输注方式抗生素应用期间尿激酶间断封管抗生素应用时间要足够 3周 感染后再次置管 拔管指征抗生素治疗无效 全身症状持续36小时患者临床状态不稳定导管的再次置入抗生素疗程完成后 血培养阴性至少48小时导丝引导下原位更换导管的时机和原则血中保持杀菌抗生素浓度治疗稳定 没有症状局部无感染全身抗感染治疗换管前后定期监测血细菌培养 导管功能不良 定义在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血流量来达到充分的透析 或者静脉压力明显增高影响透析 原因导管内血栓形成留置导管处中心静脉血栓形成或狭窄导管外纤维鞘形成 纤维蛋白包裹导管外端 导管内纤维鞘形成 纤维蛋白附着导管内壁 导管尖部位置不良 导管功能不良 导管血栓形成预防大于治疗 下机后封管操作规范冲净附壁残血正压下封管定期预防性尿激酶溶栓治疗抗凝药物的应用防止感染 导管功能不良 溶栓治疗 一 导管功能不良 溶栓治疗 二 导管功能不良 导管内纤维鞘形成尿激酶溶栓 20000u h 持续6小时导管内灌注或透析过程中持续3小时给予250000u 勒除器进行纤维蛋白鞘剥离导管外纤维鞘形成通过股静脉用勒除器进行纤维蛋白鞘剥离拔除导管 谨防纤维鞘脱落 导管尖部位置不良 长度不够近期内可以切开调整应用导丝调整位置 必要时介入下