重症感染心肌损伤：β受体阻滞剂评价

重症感染心肌损伤 受体阻滞剂的评价 主要内容 一 基本概念 二 SIC流行病学 三 SIC的临床表现 四 SIC的发病机制 五 受体阻滞剂在SIC运用中的效果评价 六 小结 一 基本慨念 脓毒症 感染 全身炎症反应综合征严重脓毒症 脓毒症 组织低灌注 脏器功能不全脓毒症休克 脓毒症 容量复苏不能纠正的休克脓毒性心肌病Sepsis inducedcardiomyopathy SIC 脓毒症 心肌损伤伴或不伴有心输出量减少 主要内容 一 基本概念 二 SIC流行病学 三 SIC的临床表现 四 SIC的发病机制 五 受体阻滞剂在SIC运用中的效果评价 六 小结 二 SIC流行病学 Theheartisoneofthemostfrequentlyaffectedorgansinsepsis Approximately50 ofthepatientswhoarediagnosedwithsepsisexhibitsignsofmyocardialdysfunction Severalreportshavesuggestedthatpatientswithsepsiswhodevelopmyocardialdysfunctionaremorelikelytodiecomparedwiththosewithoutevidenceofmyocardialdysfunction 心脏是脓毒血症患者最常受累的器官之一 大约有50 的脓毒症患者有心功能障碍 且患有心功能障碍的患者其病死率明显高于无心功能障碍的患者 CharpentierJ LuytCE FullaY Brainnatriureticpeptide amarkerofmyocardialdysfunctionandprognosisduringseveresepsis CritCareMed32 3 660Y665 2004 BlancoJ Incidence organdysfunctionandmortalityinseveresepsis aSpanishmulticentrestudy CritCare12 6 R158 2008 主要内容 一 基本概念 二 SIC流行病学 三 SIC的临床表现 四 SIC的发病机制 五 受体阻滞剂在SIC运用中的效果评价 六 小结 三 SIC的临床表现 1 急性发生的可逆性心肌抑制Bouhemad 等指出 左心射血分数 LVEF 可以在几天内恢复正常 2 左心收缩 舒张功能的障碍左心室顺应性下降引起左心收缩功能降低18 60 舒张功能降低约20 3 右室射血分数减少当合并ARDS时引起的肺动脉阻力增加 导致了右心室后负荷增加 进一步造成右室射血分数减少 BouhemadB Nicolas RobinA ArbelotC etal Acuteleftventriculardilatationandshock inducedmyocardialdysfunction CritCareMed 2009 37 441 447 三 SIC的临床表现 脓毒血症伴有cTnl增高和射血分数 50 的患者 其左室舒张末期容积明显减少 P 0 01 CritCareMed 2009 37 441 447 主要内容 一 基本概念 二 SIC流行病学 三 SIC的临床表现 四 SIC的发病机制 五 受体阻滞剂在SIC运用中的效果评价 六 小结 四 SIC的发病机制 自律性紊乱 脓毒血症可通过干扰大脑中的自主神经信号 神经元的传输 靶细胞 例如 心肌细胞起搏器和心室肌细胞 等途径 抑制心肌 增加心脏率 降低心率变异 HRV 严重时 导致心肌功能紊乱和增加死亡率 四 SIC的发病机制 自律性紊乱 SDNN standarddeviationofallnormal tonormalRRintervals pNN50 percentageofconsecutiveNNintervalsvarying 50msfromtheprecedingNNinterval LF low frequencypowerdomain HF high frequencydomain VLF verylowfrequencydomain LF HF LFdividedbyHF NotonlyHRVbutalsobaroreflexsensitivity BRS andchemoreflexsensitivity CRS aresignificantlycompromised 这些指标 在一定程度上 反应了脓毒症患者心率变异性降低 自率性紊乱 DatafromSchmidtetal 2005 四 SIC的发病机制 自律性紊乱 Prospectiveobservationalstudyin89patientswithMODS definedasanAPACHE IIscoreC 20 前瞻性 观察性研究 研究对象 89名诊断为MODS患者 且APACHE II评分 20分 四 SIC的发病机制 免疫炎症失调 脓毒血症激活单核 白细胞释放各种炎性因子 包括IL 1 IL 6 TNF IL 12 IL 15andIL 18 和后期调节介质 如巨噬细胞移动抑制因子等Activatedmononuclearcellsreleaseabroadvarietyofproinflammatorycytokines includingIL 1 IL 6 TNF IL 12 IL 15andIL 18 aswellastheso calledlatemediators highmobilitygroupbox1andmacrophagemigrationinhibitoryfactor 四 SIC的发病机制 免疫炎症失调 单核细胞在心脏不同部位分布频率 Fig2 心脏坏死带在不同部位的分布 Fig1 Shock2013Apr 39 4 329 35 四 SIC的发病机制 免疫炎症失调 同时 脓毒血症诱导内皮系统 如ICAM E selectin vonwillebrandfactor VCAM 1等 活化 增加如IL TNF等炎性细胞因子的表达 在脓毒性犬实验中 TNF 能使左心射血分数降低 而使用TNF 阻滞剂时 能明显提高脓毒性休克患者的LV功能 AmJPhysio1992 l263 3Pt2 H668 H675 Ches1992 t101 3 810 815 四 SIC的发病机制 免疫炎症失调 C3 IL 6 TNF 多巴胺 多巴酚丁胺与心脏循环系统 MAP CI SVRI LVSWI PAOP 密切相关 ImmunolInvest2010 39 8 849 62 其次 免疫效应细胞引起的促炎性信号和抗炎的信号之间失平衡 过度的全身炎症反应可能有利于器官衰竭 过量抗炎介质的发展 也会危及各脏器功能 PinskyMR Dysregulationoftheimmuneresponseinseveresepsis AmJMedSci2004 328 220 229 四 SIC的发病机制 免疫炎症失调 四 SIC的发病机制 循环代谢系统 Sepsis inducedcardiacdysfunction Cardiacperformanceduringsepsisisimpairedduetochangesinthemacro andmicrocirculation autonomicdysfunction andinflammation inducedintrinsicmyocardialdepression Themechanismsofmyocardialdepressionincludedown regulationofadrenergicpathways disturbedintracellularcalcium Ca2 trafficking andimpairedelectromechanicalcouplingatthemyofibrillarlevel Mitochondrialdysfunctionseemstoplaysacentralroleinthissepsis inducedorgandysfunction 大 微循环改变 自主神经功能紊乱 炎性介导的内源性心肌抑制共同作用诱导肾上腺素下调 干扰Ca输送 肌原纤维受损 线粒体功能障碍起到核心作用 其抑制ATP的产生 引起心肌细胞凋亡 CritCareMed2007Vol 35 No 6 四 SIC的发病机制 循环代谢系统 Effectsofesmololonsystemicandpulmonaryhemodynamicsandonoxygenationinpigswithhypodynamicendotoxinshock 四 SIC的发病机制 儿茶酚胺系统 Short term adrenergicstimulationwithcatecholaminesincreasescardiaccontractilityandheartrate However prolongedandexcessstimulationcanleadtomyocardialdamagebycalciumoverloadandconsequentcellnecrosis 短期的 肾上腺素能刺激儿茶酚胺增加心肌收缩力和心脏速率 然而 长期和过量的刺激可通过钙超载和随之而来的细胞坏死引起心肌损伤 OpieLH Receptorsandsignaltransduction In HeartPhysiology FromCelltoCirculation FourthEdition OpieLH Ed London LippincottWilliams Wilkins 2004 pp186 220 四 SIC的发病机制 儿茶酚胺系统 AMJRESPIRCRITCAREMED1999 160 458 465 四 SIC的发病机制 儿茶酚胺系统 在皮下注射20mmol kg儿茶酚胺类药药物后 心肌凋亡 浅灰色 和坏死 深灰色 矩形图 左 运用异丙肾上腺素不同剂量后 心肌心肌凋亡 浅灰色 和坏死 深灰色 矩形图 右 JIntensiveCareMed2009Sep Oct 24 5 293 316 主要内容 一 基本概念 二 SIC流行病学 三 SIC的临床表现 四 SIC的发病机制 五 受体阻滞剂在SIC运用中的效果评价 六 小结 五 受体阻滞剂在SIC运用中的效果评价 随机 双盲性小鼠试验 通过不同试验方法检测脓毒性小鼠的存活率 血流动力学 细胞因子 炎性介质等 CritCareMed2010Vol 38 No 2 A 注射LPS 30mg kg 前48小时开始腹腔内注射美托洛尔 100mg kg 或阿替洛尔 6mg kg 能明显提高存活率 P 0 01 P 0 03 B 在注射LPS后6小时注射美托洛尔或阿替洛尔不能提高存活率 P 0 28 C 美托洛尔不能提高注射CLP小鼠的存活率 P 0 56 五 受体阻滞剂在SIC运用中的效果评价 五 受体阻滞剂在SIC运用中的效果评价 在脓毒性小鼠侧脑室内注射美托洛尔 其心率和短期内心率变异性有意义 P 0 05 但对于MAP下降50 存活率 TNF IL 6无统计学意义 五 受体阻滞剂在SIC运用中的效果评价 大鼠试验 静脉注射LPS用或不用兰地洛尔 监测大鼠血清炎性介质和肺HMGB 1 High mobilitygroupbox1 水平 P 0 05 SHOCKVOL 31 NO 5 五 受体阻滞剂在SIC运用中的效果评价 回顾性分析 89名患者纳入 29名接受 受体阻滞剂治疗 54名未接受 受体阻滞剂治疗 MedSciMonit 2009 15 10 CR499 503 五 受体阻滞剂在SIC运用中的效果评价 themeaninitiallactatelevelonthenotexposedtoBBgroupwas3 52vs 2 23 p 0 10 andthenextlactateleveldrawnwas2 60vs 2 11respectively p 0 48 乳酸水平 早期 阻 阻 3 52 2 23 后期 阻 阻 2 60 2 11 五 受体阻滞剂在SIC运用中的效果评价 ThepatientsdischargedtothewardsthatwereexposedtoBBvs thosewhodidn treceivedBBwere85 19 vs 75 86 respectively thepatientsexpiredwithoutBBexposurevs expiredpatientswhileonBBwere14 81 vs 24 14 respectively p 0 37 出院率 阻 阻 85 19 75 86 死亡率 阻 阻 14 81 24 14 五 受体阻滞剂在SIC运用中的效果评价 单中心 开放性 随机试验 154名患者被纳入试验 其中艾司洛尔组 对照组 77 77 JAMA 2013 310 16 1683 1691 五 受体阻滞剂在SIC运用中的效果评价 艾司洛尔组去甲肾上腺素使用量 心率明显有所下降 血压 每搏输出量明显上升 其心脏指数较对照组有所下降 五 受体阻滞剂在SIC运用中的效果评价 右房压力 肺动脉契压 平均动脉压 全身血管阻力指数 肺血管阻力指数 心室