干扰性房室阻滞

干扰性房室阻滞 2006级心内科研究生任立冰 干扰性房室阻滞 概念 产生机制 心电图表现 临床意义 一 干扰性房室阻滞的概念 干扰性房室阻滞的发生是因存在另一个异位节律点的激动与兴奋 当其到达房室传导系统时 如果遇到房室传导系统处于兴奋期或相对不应期 激动则可侵入 或发生缓慢穿透性传导伴干扰性传导阻滞 或发生未穿透性传导 隐匿性传导 能对其后的激动下传产生干扰性房室阻滞 引起干扰性房室阻滞的异位节律点可源于心房 房室交界区或心室 可分别从不同部位 不同方向 以不同频率影响房室之间激动的传导 产生单次或连续性干扰性房室阻滞 二 干扰性房室阻滞的机制 其引发房室阻滞的机制是出现或存在另一个节律点的激动侵入心脏传导系统并引起不应期重整 进而引起干扰性房室阻滞 1 处于传导中的激动与将要经过的心脏组织存在4种情况 激动遇到处于兴奋期的心脏组织 激动正常传导并通过该组织 而激动后则使原处于兴奋期的心脏组织进入除极后的有效不应期 图1A 图1 激动遇到处于相对不应期的心脏组织 激动缓慢传导通过该组织 心电图表现出传导的延缓 缓慢穿透性传导后也使该组织从相对不应期进入新的有效不应期 图1B 图1 激动遇到处于有效不应期的心脏组织 激动传导将在该组织阻滞 同步记录的心电图表现为传导中断 原来心脏组织有效不应期的状态不变 图1C 图1 激动遇到心脏组织的近端处于兴奋期或相对不应期 激动侵入后只发生该层心脏组织的穿透性传导 因为前次激动先激动近端组织 该部分组织也最早脱离上次激动后的有效不应期 但此时远端的组织尚处于有效不应期而使激动在远端被阻滞 图1D 图1 2 房室传导系统的不应期重整之后 对下次激动均可能产生干扰 引发干扰性房室阻滞 穿透性传导引起的干扰性房室阻滞在心电图容易识别 容易诊断 但非穿透性传导时 隐匿性传导 情况相对复杂 概念 机制 1 隐匿性传导的概念指一次激动在心脏传导系统或心肌组织发生了传导 但未穿透 也未激动下位的心脏组织 因而这一传导未能在心电图表现出来而被隐匿 但其传导过的心脏组织发生了不应期重整 因而新的有效或相对不应期对下一次激动在该组织中的传导将产生干扰 发生传导延缓或阻滞并且表现在心电图上 根据这种继发性心电图表现能证实前次激动发生了隐匿性传导 2 隐匿性传导的发生机制 分层传导 分层阻滞期 不应期重整期 干扰性阻滞期 图2隐匿性传导A 分层传导 分层阻滞期 激动在心脏组织中发生分层传导 分层阻滞B 不应期重整期 分层传导的心脏组织层发生不应期重整 进入新的有效不应期C 干扰性阻滞期 随后联律问期不同的激动在该组织中的下传 缓慢下传 传导中断 再次隐匿性传导 正常下传 3 隐匿性传导与干扰性房室阻滞隐匿性传导过程中 发生分层穿透性传导的心脏组织可能 薄厚 不同 但发生后均使该层心脏组织发生不应期重整 立即进入新的有效不应期 不应期重整的近端组织多数对其后激动的下传产生干扰 而干扰的程度决定于下一个激动到达该组织时距其不应期重整时的间期 当间隔时间较远时 有可能不受其干扰而正常下传 这将使隐匿性传导真正被 隐匿 在隐匿性传导的干扰阻滞期 对下次激动传导的干扰常常表现为 房室传导延迟 图3 房室传导阻滞 图4 再次隐匿性传导 图5 图3隐匿性传导引起随后PR间期延长 上图基本心律为窦性心律伴房室2 1传导 图中第4个P波在房室传导系统被阻滞 但仍然发生了隐匿性传导 这被随后第5个P波的延缓下传而证实 在梯形图下方的附图 说明房室传导系统不应期的变化 A 分层传导 分层阻滞期 第4个P波在房室结缓慢下传 在远端 希浦系 阻滞 B 不应期重整期 房室结进入新的有效不应期 C 干扰性阻滞期 随后第5个P波下传时 遇到隐匿性传导后的相对不应期而缓慢下传 使PR间期明显延长 图4隐匿性传导引起随后P波的阻滞本图为窦性心律伴二度I型文氏阻滞 图中第4个P波阻滞在房室传导系统 随后第5个P波未能下传的原因是第4个P波匿性传导引起干扰性房室阻滞的结果 图5短阵房速形成连续性隐匿性传导在窦性心律的基础上发生了短阵房速 连续4次的心房波均未能下传 这是连续发生隐匿性传导的结果 同时低位逸搏点也受到连续隐匿性下传激动的超速抑制 隐匿传导 分层穿透性传导不应期重整 对随后激动产生影响 连续发生隐匿传导 干扰性房室阻滞 抑制低位逸搏点的自律性 心脏停搏 4 隐匿性传导对低位逸搏点自律性的影响 三 心电图表现 1 隐匿性交界性早搏引起房室传导阻滞隐匿性交界性早搏是指前向与逆向均呈隐匿性传导的一种特殊类型交界性早搏 此种早搏前向传导未产生QRS波群 逆向传导也未产生P 波 但在它的隐匿性传导过程中 却使交界组织产生了新的不应期 因而使下一个窦性激动的传导发生了障碍 2 二度房室传导阻滞 2 1 伴房室隐匿传导 使阻滞加重 形成3 1或更重的房室传导阻滞图 二度房室传导阻滞 因交界区隐匿性传导 导致一过性假性 三度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞时 2 1房室传导可因前向性隐匿传导而变为3 1或4 1 甚至更小的房室传导比例 干扰性房室分离易误诊为完全性房室传导阻滞 急性下壁心肌梗死合并加速的交接区自搏心律形成完全性房室分离 P波为窦性 频率133次 min QRS时间正常 频率79次 min p p间期 R R间期匀齐 P波与QRS波群完全无关 呈完全性房室分离 加速的交接区自搏心律产生不应期影响P波传导 房室传导也有一定程度受损 但经观察并非完全性房室传导阻滞 1 干扰性房室分离与 度AVB的鉴别 2 诊断完全性房室阻滞 必需具备3个条件 心房率足够慢 一般要求 135bpm 缓慢心室率的RR间期等于或大于窦率周期的2倍 心室率足够慢 一般 45bpm 条件1 条件2 条件3 3 干扰性房室分离常见情况 窦性心动过缓 加速的交界区或室性逸搏心律或心动过速 与加速性室性逸搏心律形成等频性干扰性房室分离时 P波位于QRS波前时还易误诊为间歇性预激综合征 3 非不应期的窦P未下传 室性心动过速时非不应期的窦P P7 却未能发生心室夺获室性异位节律点冲动隐匿性的逆传到房室交界区而干扰了P7的下传 四 临床意义 1 隐匿性传导使