破解农民看病难 “新农合”任重道远.doc

破解农民看病难 “新农合”任重道远对河北省新型农村合作医疗的调查 我省将在今年实现新型农村合作医疗全面覆盖，并将基本实现新农合人均筹资水平翻一番，从50元提高到100元。自2003年8月启动新农合试点工作以来，我省新型农村合作医疗工作目前已进入全面推进阶段，5年来其整体运行情况如何，还有那些地方亟待完善，备受关注。日前，我会对部分县市进行了调查。一、全省新型农村合作医疗进展顺利，运行平稳，覆盖范围逐步扩大，保障能力不断增强。建立新型农村合作医疗制度，是解决农民群众看病就医问题的重大举措，是党和政府高度重视民生问题的重要体现，对于提高农民健康水平，缓解农民因病致贫、因病返贫，统筹城乡发展，建设和谐社会具有十分重要的作用。从我省几年来的运行情况看，受到了预期的效果，取得了明显成效。2003年2007年，我省新型农村合作医疗从无到有，由小到大，实现了“政府得信誉、群众得实惠、卫生得发展”的目标。不仅缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题，而且有效保障了农村经济社会发展，促进了社会主义新农村及和谐社会的建设。 1、密切了党和政府与人民群众的血肉联系，促进了社会主义新农村及和谐社会的建设。推行新型农村合作医疗制度，根本目的是为了解决农民群众的看病就医问题，让农民群众获得优质、廉价、快捷、方便的医疗服务。五年多的实践表明，新型农村合作医疗制度符合广大农民的根本利益和愿望，受到了农民群众的广泛欢迎和支持。合作医疗制度成为密切党和政府与人民群众关系的纽带。 2、农民群众的健康保障水平及互助共济意识得到增强，参合人数逐年上升。我省自2003年8月启动新农和工作试点以来，进展顺利，运行平稳，覆盖范围逐步扩大。到2007年，实施新农合的县（市、区）总数达到了139个，参合农民4176万人，参合率达到80.4%，筹集新农合基金达到21.27亿元，实现了全部县（市）和农业人口50%以上市辖区的全覆盖。农民群众对新农合的认识和信任程度逐年提高，互助共济意识显著增强。3、农民群众得到实惠，减轻了农民医药费用负担，满意度逐年上升。到2007年，全省累计已有2050万人次享受到了新农合的补偿，共补偿金额22亿元。其中，住院补偿236万人次，补偿资金19亿元，有1760万人次享受到门诊补偿，补偿资金2.58亿元，平均每人次住院补偿813元。参合农民年人均财政补助标准（含中央补助）由起步时的20元提高到40元。20032007年，各级财政补助资金由2349万元增加到16.8亿元，增长70倍，五年间累计投入21.9亿元，占新农合筹资总额的78%，为新农合制度的顺利实施提供了有力的资金保障。各地还积极探索和实行了行之有效的监管措施，建立了酬资机制和基金审计、公示制度，建立了与新农合制度相互衔接、互为补充的医疗救助制度，医疗服务行为得到规范，参合农民次均住院费用逐年下降，2006年比2005年下降了22%，2007年又较2006年下降了13%。据对实施新农合的139个县（市、区）调查显示，参合农民的满意率达到97%。4、新农合制度的实施，有力的促进了农村卫生事业的发展。从2004年到2007年，各级财政累计投入资金12.24亿元，新建或改建县级医疗机构151个、乡镇卫生院1482个和部分村卫生室，农村医疗条件有了较大改善。总体来看，我省各地新农合的规范管理和运行机制已初步形成，基金运转安全，制度运行平稳，农村群众医疗服务利用率明显改善，同时促进了农村卫生各项工作发展，为新农合工作的持续、健康、稳定开展奠定了良好的基础。二、值得注意的几个问题及原因分析全省新农合制度框架和运行机制已基本建立，但随着今年将实现新型农村合作医疗全面覆盖，相对滞后的制度建设、繁重的工作任务与相对薄弱的管理能力之间的矛盾越来越突出。再加上推广初期实行的是低水平、广覆盖，强调参合率和受益面较多，对制度的完善和农民的受益程度考虑较少，新型农村合作医疗制度在实现全覆盖后许多问题亟待解决。1、新农合制度在推进过程中的“两难”向群众酬资难，资金监管比较难。一是向农民酬资难。由于国家目前还没有把合作医疗纳入到法制化管理轨道，稳定的新型农村合作医疗缴费机制还没有建立，资金的收取多数是在每年筹资时突击宣传，集中入户，难度大，工作成本高。目前，农民的自我保健、健康风险和互助共济意识还不够高，在宣传发动的基础上，贯彻自愿的原则向农民筹集资金来维系制度相当困难。同时，筹资主要依靠村镇干部挨家挨户上门收取，而在收费时农民群众真正意愿交纳合作医疗基金的仅占一半左右。由于农民可以自愿选择是否参加新农合，这样容易导致体弱多病者选择参加，而身体强壮者选择不参加。受农村经济体制、社会文化特点、农民价值观等因素影响，在相当长的时期内，采用农民自愿缴费方式筹资仍然会有相当大的难度。因此，酬资成本高、压力大，向农民酬资难的问题比较突出。二是新农合监管机制还不够完善，对新农合资金监管比较难。随着合作医疗的推进，管理资源短缺和管理能力不足的问题日渐突出。据省新农合管理中心有关人士介绍：第一、包括人、财、物在内的管理资源数量短缺问题比较严重。不少地区依靠临时借调或兼职人员开展工作，影响工作质量和管理队伍的稳定性。同时，管理人员经费和日常工作经费不足。部分县合作医疗日常管理经费投入没有明确标准，随意性大，无法保证管理支出的需要。一些地方信息网络化管理系统建设滞后，管理效率不高。第二、管理技术力量薄弱。多数基层合作医疗管理人员只能承担最简单的日常管理工作，在方案设计、对供方行为的监督、信息分析等方面能力较差。第三、医疗服务监管仍有缺位，一些定点医疗机构没有按照规定执行出院即报制度，还存在不合理检查、不合理用药和乱收费等过度医疗的问题，影响了参合农民的收益程度。邯郸县新型农村合作医疗管理中心说，他们对农民就医只有监督权，而对一些不合理检查、过度用药、乱检查、乱开药等医疗机构违规行为没有处罚依据，更没有处罚权。 “账是报了，可医院有的是法子钻政策空子，抬高价、多开药，结果我们农民还是花一样的钱。报帐的费用被医院多收了。国家补贴的钱都被医院和医生套去了，农民根本没有得到实惠。”这是一些农民的看法。另外，多数乡镇经办机构和村卫生室，都是受县级合管中心委托，其工作经费均是自行解决，没有补助，长期下去势必影响工作的积极性。省新农合管理中心有关人士说，“新型农村合作医疗注重了制度化建设，但是由于监督缺位和违规成本过低，在一些地区不能保证制度和措施的有效实施。尽管各试点县都成立了合作医疗监督委员会，并制定了监督制度，但由于缺乏有效的监督机制，形式化现象比较严重。此外，监督委员会缺乏专业技术能力，不足以对医疗服务提供方实行有效监督，同时在部分地区的实际操作中存在着一些违反政策和管理规定的行为。” 媒体前段时间披露的陕西省洋县妇幼保健院医护人员采取伪造住院病历及住院收费单据等手段，从医疗基金管理部门套取资金作为个人创收和医院谋求发展的“捷径”就是一个典型的案例。据悉。该院职工共伪造了86份假病历和住院患者收费单据，总金额为38万元，报销了175266.68元。而且，事实上洋县妇幼保健院套取新农合基金的恶劣做法并非个例。自2003年新农合在全国正式启动以来，新农合基金被当作“唐僧肉”，挤占、挪用、贪污的现象便时有发生。2、农民群众有“两不满”对报销手续繁不满意、对报销比例低不满意。一是对报销手续繁琐不满意。很多村民反映报销手续太复杂，报销反馈周期太长，由于报销金额不能及时到位致使病患农民无法解决，进而对参合意愿造成影响，原因主要是管理手段落后，人员较少，由于资金有限，计算机网络结报比较晚。目前全省绝大部分县(市、区)实现了县域内住院出院即报，但县域外特别是在市级以上医院住院者仍需凭相关手续回本县合管中心报销，十分不便。在雄县陈台村调研时，该村村民反映，到县医院报销手续麻烦，往返无数次。二是对报销比例低不满意，在调查中有不少农民反映：合作医疗报销起付点高，报销范围窄，如血管内支架、骨科用钢板等昂贵卫生材料、血液及血制品和以外伤害等情况被限制不能报销；报销比例低，尤其转诊到县外医院就诊的，花费多，报销比例反而低。雄县陈台村一位司姓村民反映，他爱人到保定市的一家医院去看病，前后共花费7799.00多元。回到雄县医院去报销费用，按照30%的比例只报销了994.99元。另一位姓孙的村民患了脑梗塞，住进了县医院，县医院又把他推荐到了保定市里的医院，前后共花费5303.1元，最后只报销了130多元。一位李姓村民说，他媳妇贫血，一年需要输三次血，一次1000多元，一年共需费用4000多元，他们也参保了，但由于没在报销范围，从来没有给报销过。村民们说：“什么药能报，什么药不能报，医院也不讲清楚。本来去年村里大部分人都参保，结果一看没得到什么实惠，很多人都不想参保了。”3、医疗服务过程中的“两不足”医疗基础设施不足、医疗技术人员不足。乡镇卫生院是新型农村合作医疗的主要服务提供者，但目前大多数卫生院的状况仍然不能满足农民的需求。一是医疗基础设施不足。一部分卫生院处于维持状态，面临困境。一部分乡镇卫生院基础设施陈旧，设备老化，技术人员匮乏，服务能力低下，一定程度上影响了新农合的运行质量和效率。二是医疗技术人员不足，基层医疗人员的匮乏，已经形成制约农村卫生事业发展的瓶颈。随着农民就医需求的增加，各基层定点医疗机构的自身建设滞后的状况，也极不利于新农合制度的深入推行。4、过度医疗是新农村合作医疗面临的大问题，有限的基金难以承受“昂贵”的消费。在医疗服务机构追求利益最大化、垄断经营和医药市场混乱的情况下，医药服务价格太高，农民得到的实惠将很有限。只保大病住院、不保门诊小病，会导致医疗机构有倾向诱导病人以住院代替门诊服务。定点医院收费普遍较高,与新型农村合作医疗所能获得的补偿相比微不足道，许多农户反映，同样一个感冒或其它小病,在乡村医生那只花二十多元,而到定点医院却要花费几百元。一些比较常见的小病,医生却要病人做各种检查,什么心电图,B超和各种化验,小病大看现象时有发生。农民说,大医院的床太贵,睡不起,为了能报销,有病往定点医院跑，路费、餐宿费、误工费再加上虚高收费等，花了许多冤枉钱,就算得到了一定补偿,仔细算算反而不划算。故城县一些农民说，他们看病最怕做医生指定的各项检查，因检查项目收费较高，如心电图每次30元，肠胃检查每次180元，化验血质每次70元。现在去医院看病，无论大病小病，医生会本着对病人负责的精神，首先是开方查体，其后再照书斟酌抓药。检查费是医院的一笔大收入。据一些看过病的农民说，由于医院药品价格相对药店来说贵很多，为防止患者去外边药店买药，大夫开处方时往往字迹龙飞凤舞，或用代号写药品名称，通过电脑联机传输药方。医院为创造最大效益，还采取了“专科药”这一有效手段。“专科药”是什么药品秘而不宣，但价格却高高在上。一位农民说，他给小孩看病，医院给小孩检查得知缺锌，开处方到药房拿药，开了几盒名称很奇特的补锌药，用一个星期，价格是元，平均每盒元，而药店每瓶锌为元。新农村合作医疗确实给农民带来了实惠，但同时，如果不关注过度医疗等问题，不想办法解决这些问题，对农民来说，又会是一个恶性循环。新农合设计为大病住院保险的初衷也是为了减轻给农民带来沉重经济负担的昂贵的住院费用，但是如果对医院医疗费用的增长没有节制，或者仍然赶不上农民收入增长速度，这个良好愿望的实现也会大打折扣。5、一些地区农民参合率较低，部分群众积极性下降。部分村镇干部对新型合作医疗的有关政策不能完全吃透，向群众宣传解释的方法也比较简单，把主要精力和工作重心放在了“收费”和完成“参保率”指标上。由于工作方法简单，不能把相关政策正确传给农民群众，不能正确引导农民确立自我保健意识，不能充分调动农民群众参加新型农村合作医疗的积极性。在调研中发现，我省部分地区的村镇农民由于种种原因对新农合知之甚少。曲阳县文德乡南洪德村村民反映，他们对新农合各种优惠政策知道得少，没享受到实惠，参保率极低。在调研中我们还发现，任丘市一个2000多人的村庄竟无新农合定点门诊。任丘市八里屯村，有2400多人。一位姓高的村民说，他家参保了，一人一年交了10元钱，但却未享受一人一年8元钱的拿药优惠，村里现在大部分人没参保。一位村民，全家7口人，只有5人参保。另一村民，全家9口人，都没参保。当问及相关优惠政策时，村民都说不知道，也从未享受到在村卫生所和乡（镇）卫生院的优惠。该村村医说，他们村是2006年开始参保的，村民们对新农合政策知之甚少，参保的相关优惠又没享受到，该村新农合参保率较低。村里三个卫生所，没有一家是新农合定点机构，参保村民每年8元钱的优惠都没能落实。另外由于合作医疗基金有限，合作医疗只能提供以大病统筹“为主”的基本医疗，“盘子”过小，基金的风险程度大，因此保障水平不高，与农民的实际希望值有很大差距。新型合作医疗规定大病住院才能报销，小病每年只能拿8块钱的免费药，对一些参合农民没有多大吸引力，生病少的农民家庭不愿意持续缴费，补偿额度过低也使一些农民热情不高。再加上基金管理存在一些薄弱环节和问题，少数地方资金被挪用，在农民中产生了不好的影响，从而影响了农民参加合作医疗的积极性。三、几点建议新型农村合作医疗要最终承担起当初良好的期望目标，真正解决农村人口看病难、看病贵的问题，还需要根据实际情况和能力不断完善制度，保证制度可持续性。为进一步完善新型农村合作医疗制度，切实解决农民因患大病，因病致贫和因病返贫问题。建议从以下几个方面入手，进一步加以完善。1、统一思想,提高认识,进一步强化宣传教育工作。新型农村合作医疗制度是一项涉及千家万户,维系亿万农民的民心工程,能否真正受到人民群众欢迎,能否具有较强的生命力,关键是我们的工作能否得到群众的认可和信任。各级政府把“新农合”当作一件为民办的实事，深受广大农民欢迎。但好事要办好、要办实，要体现在工作的每个细节上。据调查了解，一些地方相关部门“钱一收，红本本一发”就不管了。农民就诊时无“绿色通道”，报销时左核右拖，平常漠不关心，农民朋友感受不到“新农合”的实惠、便捷、济贫扶困，导致部分农民不想加入“新农合”，出现了今年加入明年退的尴尬局面。从调查情况看,目前,乡(镇)新型农村合作医疗机构和工作人员大部分是从各级卫生行政和事业单位中临时抽调,人员变动很频繁,业务不熟悉,对政策的了解不够透彻,影响了工作的效率和质量,导致部分农民认为合作医疗资金的收、管、用等操作不够公开透明,赔付机构缺乏有效监督,存在有关系小病大报,没关系大病小报的现象。因此，要将新型农村合作医疗这一民心工程办好,在目前的基础上,应进一步加强政府的介入力量和程度,以确保政府为民办实事的诚心。2、进一步完善农村合作医疗保障制度。由于受酬资金额少、补偿程度低的影响，目前合作医疗仍处于低水平、广覆盖的程度，有些在县外住院的病人花费了巨额的医疗费用，最高补偿金额也只能达到15000元，尽管医疗救助又补助了一部分，但仍有部分重症病人需要自付昂贵的医疗费用。因此，建议各级财政加大补偿力度，逐步建立起稳定、低成本的长效筹资机制，提高“参合”农民的补偿比例，增强新农合的保障能力，真正达到有效缓解“看病贵”和“因病致贫”的目的。在此也可考虑引入商业保险机制，如2007年平山县政府引入商业保险机制，与中国人寿石家庄分公司合作，为全县36.4万参加新农合的农民办理了大额医疗保险。为35名农民提供大额医疗补偿77.36万元，一定程度上减轻了重病症农民家庭经济负担，也进一步提高了新农合制度的吸引力。石家庄市给予积极肯定，在全市17个县(市)推广平山经验。同时，要按照精简、效能的原则，负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构。完善各项管理规定，简化相关手续，缩短报销时间，使之更贴近农民，更趋合理，真正把好事办好，让广大农民满意。 3、切实改善乡村医疗条件。政府的重视和大力支持是新型农村合作医疗制度建立和完善的的根本和前提。应不断改善农村医疗机构基础条件和服务模式，减轻农民就医负担。一是调整优化农村卫生资源,加快服务模式改革。多渠道筹集资金,重点加强乡、村两级医疗机构建设,逐步配套必要的医疗卫生设备,合理调整优化农村卫生资源,加快改进乡村卫生机构服务模式,加快开展农村社区卫生服务。二是增加农村卫生投入,加大卫生支农和扶贫力度。三是加强农村医护人员的培训，强化业务能力，如采取上级医疗单位派员帮教，到上级医院跟班学习等方式，促进乡镇医院医疗水平的提高，推动新型农村合作医疗制度的健康发展。 4、加大监管力度，切实解决合作医疗的透明度及过度医疗的问题。医疗合作基金要做到专款专用，要对基金的使用情况和患者得到的医疗补助定期予以公示，要让广大农民对基金的使用放心、满意。同时，逐步建立起对定点医疗机构服务质量和服务行为的监管机制，严格控制医药费用。一是做到医疗过程的信息公开化，确保农民的知情权；二是设立有农民参与的监督管理机构，并对新型农村合作医疗经办机构的基金管理进行全方位、多角度的监督，杜绝在资金使用上的不正之风；三是提高管理工作人员的政治素质和管理水平，提高工作效率。四是认真总结和