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第十节 肾功能不全 一急性肾衰竭急性肾衰竭是指由于各种不同病因引起肾脏滤过功能在短时间内急剧下降所致的临床综合征，血肌酐平均每日增幅44.2umol，由此出现一系列的临床症状和体征。根据不同病因，急性肾衰竭分为肾前性、肾实质性及肾后性三类。在肾实质性病变中，急性肾小管坏死占大多数，为狭义的急性肾衰竭。(一)病因 急性肾小管坏死主要有缺血和肾毒性两大类，后者包括外源性毒素(生物毒素、化学毒素、抗菌药物、造影剂等)和内源性毒素(血红蛋白、肌红蛋白等)。前者以各种原因导致心脏搏出急剧减少，细胞外液特别是血管内液体严重减少，使肾脏灌注不足等为主。心、肺、肝、肾严重疾病，感染以及影响肾脏血流动力学的药物如非甾体类消炎药物的不合理应用等常为诱因。（zy2008-3-006；zy2004-3-001） 【典型考题】 可导致肾病综合症合并急性间质性肾炎的药物是 A.环磷酰胺 B.钙通道阻滞剂 C.青霉素 D.非甾体抗炎药（NSAIDS） E.血管紧张素转换酶抑制剂 答案：D (二)临床表现 1少尿期 (1)尿量：常明显减少。每日尿量400ml称为少尿，少于100ml称为无尿。后者最常见为肾后梗阻引起，有时也可见于其他严重的肾血管病变或严重的肾小球原发或继发疾病。(2)系统症状：消化系统症状常出现最早，常有厌食、恶心、呕吐、严重者消化道出血，少部分可出现肝功能衰竭、黄疸等，为预后不良征象；心血管系统征象根据体液平衡状况而异由于少尿，如未控制饮水，可使体内水分积聚严重过多，出现气促、端坐呼吸、肺部湿性啰音等心力衰竭表现，年纪大者发生心衰机会更多。肺部症状常因感染、过度容量负荷等而致，部分病例可以发生呼吸窘迫综合征，亦为预后严重不良的征象；神经系统症状表现为性格改变、神志模糊、定向障碍、昏迷、抽搐等；严重急性肾衰可有出血倾向，可表现为弥漫性血管内凝血。上述各系统症状在急性肾衰时表现突出，显示该脏器功能衰竭与肾功能衰竭同时存在时，称为多脏器功能衰竭。(3)生化及电解质异常：除BUN、Cr上升外，酸中毒、高钾血症最为常见。酸中毒主要因为肾脏排酸能力减低，同时又因急性肾衰常合并高分解代谢状态，使酸性产物明显增多。高钾原因除肾排泄过少外，酸中毒、组织分解过快也是主要原因。在少数横纹肌裂解症所致的急性肾衰，有时每日血钾可上升1.02.OmmolL及以上；使用非甾体消炎药物时更易诱发高钾血症，可能是通过对肾素、醛固酮抑制的结果。低钠血症主要由水潴留过多引起，后者因尿量减少及应激等导致抗利尿激素分泌过多引起。血钙下降、血磷升高在少尿期也常见，但程度远不如慢性肾衰时明显。(zy2005-3-040)2多尿期 指尿量从少尿渐增加以至超过正常量的时期。每日达30005000ml，有报告最多每日可达30000ml以上。尿比重常偏低。多尿期早期血肌酐、尿素氮仍可继续上升，但一般为期不长。由于尿量过多，少部分病者可出现脱水、血压下降等。如无明显失水、血压下降等，多系统症状大多都减轻；如明显失水，可造成高钠血症，而使中枢神经系统症状继续恶化。如果其他脏器功能衰竭在多尿期出现，则又可能使尿量减少，病情继续恶化。不少病者在本期出现各种并发症如感染，因此仍需注意。3恢复期 (三)诊断与鉴别诊断 一旦发现病人尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化(血肌酐每日升高44.21xmolL)时，即应考虑急性肾衰的可能，特别是有心脏功能欠佳、明显体液平衡障碍、感染、休克或应用对肾脏有毒性药物等情况时，更应高度警惕。在确定为急性肾衰后，应鉴别其病因：肾前性、肾性、肾后性。1病史与体征 发病前有摄入过少，体液丢失或在体内重新分布，有心脏、肝脏疾病基础，或者休克，交感神经过度兴奋等背景时，体检发现皮肤、粘膜干燥，体位性低血压，颈静脉充盈不明显，应首先考虑为肾前性急性肾衰竭(肾前性氮质血症)。 有肌肉挤压、明显抽搐史者，应注意横纹肌溶解引起的急性肾小管坏死。有皮疹、发热、关节痛等常提示药物过敏引起急性间质性肾炎(肾实质性急性肾衰竭的一种)。有明显全身系统症状，例如出现皮肤、肺、关节、中枢神经、胃肠等，应高度怀疑系统性疾病引起的急性肾衰竭，包括系统性红斑狼疮、韦格内肉芽肿或系统性血管炎而致的肾实质性急性肾衰竭。突然而起的水肿、血尿、高血压，眼底有出血、渗出、严重动脉痉挛，应提示因急进性肾炎或恶性高血压引起的肾实质性急性肾衰竭。突然无尿、腰痛、血尿，提示尿路结石梗阻引起肾后性急性肾衰竭。有尿频、尿急、尿痛或尿流不畅；无尿与多尿交替出现；有腹内、前列腺或宫颈、后腹膜、盆腔肿瘤史者；既往接受过腹腔放射治疗者，应考虑肾后性急性肾衰竭，配合直肠、阴道检查，可以确诊。如果能扪到充盈的膀胱，并经导尿后完全缩小时，则更能确诊。2尿液检查 常可得到重要提示，肾前性者，尿比重多大于1.020。肾后性或急性肾小管坏死，则呈等渗性尿，尿蛋白在肾小球疾病中最多，其他急肾衰时常较少。尿中有红细胞管型，可有利于由肾小球肾炎或血管炎引起；而棕色尿，离心后可看到含多数肾小管上皮细胞时，对诊断急性肾小管坏死有重要帮助。尿中有较多嗜伊红细胞，提示间质性肾炎。大量尿酸结晶，结合血尿酸水平过高，则多可确诊为痛风性肾病引起。有色素管型，提示血红蛋白或肌红蛋白尿引起。3尿液诊断 指标检查包括比重、尿渗透浓度、尿渗透浓度血渗透浓度、尿钠、尿血尿素氮或尿血肌酐、肾衰指数以及钠排泄分数等，对肾前性急性肾衰竭和急性肾小管坏死的诊断及鉴别诊断有帮助。由血容量绝对或相对过少，导致肾脏灌注不足所引起的急性肾衰竭，肾小管功能正常，同时血中抗利尿激素水平甚高，因此尿液浓缩，比重高(1.020)，尿渗透浓度500mOsm(kgH2O)明显高于血渗透浓度，大多数滤过Na+在肾小管被重吸收，尿钠浓度较低(8；同样，两者肌酐比值也常40。肾衰指数及钠排泄分数的计算均将肾小球滤过和肾小管对钠重吸收的情况一并考虑在内，两者在肾前性急性肾衰竭时均1。4影像学检查 包括B超，肾区腹部平片、CT、尿路造影、放射性核素扫描等，应结合患者具体情况。5肾穿刺 对于完全排除肾前、肾后引起，而肾内病变不能明确者，特别是经临床病史分析，尿液分析及实验室检查估计不符合单纯缺血或特殊肾毒药物引起者，例如各型急进型肾炎、血管炎、溶血、尿毒综合征以及急性肾间质性肾炎等，应尽快行肾穿刺活检，明确诊断。（四）急性肾衰竭的治疗1.少尿期治疗(1)预防及治疗 基本病因主要采取纠正全身循环血流动力学障碍，以及避免应用和处理各种外源或内源性肾毒药物或物质两大类措施。 (2)营养疗法 口服补充营养成分是营养疗法最安全的途径。(3)控制水、钠摄入 应按照“量出为入”的原则补充入液量。 (4)高钾血症的处理 高钾血症是急性肾功能衰竭少尿期的重要致死原因。（xl2007-4-023；zy1999-3-005；zl2003-1-057）需马上采取紧急措施。具体包括：在心电图监护下，予l0葡萄糖酸钙1020ml静脉慢推注(2分钟)，可对抗钾的心脏毒性，但持续时间较短；5NaHC03 100200ml静脉滴注，可在数分钟内起效，维持数小时，尤其适用于伴有酸中毒的患者，缺点是有水钠负荷增加的危险；50葡萄糖50ml+正规胰岛素IOU，可使钾离子向细胞内转移,持续时间46小时；ll.2乳酸钠40200ml静脉注射，其作用机制和优缺点类似NaHC03。透析疗法是治疗高钾血症最有效的方法，适用于以上措施无效和伴有高分解代谢的急性肾衰患者，后者尤以血液透析治疗为宜。由于透析常引起血钾浓度大幅度变化,甚至引起低钾血症，适用洋地黄者须警惕中毒。(6)代谢性酸中毒的处理 血浆HC03-低于15mmolL，可根据情况选用碳酸氢钠、乳酸钠治疗.对于顽固性酸中毒患者，宜立即进行透析治疗。酸中毒纠正后，常有血中游离钙浓度降低,可致手足抽搐，可予10葡萄糖酸钙l0-20ml静脉注射。(7)低钙血症、高磷血症的处理对于无症状性低钙血症，不需处理，因可导致病程后期危害性更大的高钙血症。如出现症状性低钙血症，可临时予静脉补钙。中重度高磷血症可给予氢氧化铝凝胶30ml每日3次口服。 (8)心力衰竭的治疗 心力衰竭是急性肾功能衰竭的主要死因之一。其最主要原因是水钠潴留，致心脏前负荷增加。在急性肾小管坏死时，肾脏对利尿剂的反应很差。又因为心脏泵功能损害不严重， 故洋地黄制剂疗效常不佳，合并的电解质紊乱和肾脏排泄减少，则使洋地黄剂量调整困难，易于中毒，应用时应谨慎。内科保守治疗以扩血管为主，尤以扩张静脉、减轻前负荷的制剂为佳。透析疗法在短时间内可超滤清除大量体液，疗效确切肯定，有条件时，应尽早施行。(9)贫血和出血的处理 (10)感染的预防和治疗 常见感染部位为呼吸道、尿路、血液、胆道、皮肤等，须根据细菌培养和药物敏感试验合理选用对肾脏无毒性的抗菌药物治疗.(11)透析疗法 凡保守疗法无效，出现下列情况者，应进行透析治疗：急性肺水肿高钾血症，血钾在6.5mmolL以上；血尿素氮21.4mmolL以上或血肌酐442umolL以上高分解代谢状态，血尿素氮每日上升l0.7mmolL(30mgdl)