肾小球疾病慢性肾炎肾病综合征IgA肾病.ppt

第五篇泌尿系统疾病 第二章 肾小球疾病 学时数 3学时 讲授目的和要求 1 掌握原发性肾小球疾病的临床分型及各型的特点 2 熟悉原发性肾小球疾病的病理分型及肾小球疾病的发病机制 肾小球疾病分类 病因 原发性 继发性 遗传性临床分型病理分型 概述 临床分型 急性肾小球肾炎AGNacuteglomerulonephritis急进性肾炎RPGNrapidlyprogressiveglomerulonephritis 慢性肾炎CGNchronicglomerulonephritis隐匿型肾炎latentglomerulonephritis肾病综合征NSnephroticsyndrome 一 轻微病变性肾小球肾炎minimalchangeglomerulonephritis二 局灶性节段性病变focalsegmentallesions 原发性肾小球疾病的病理分型 三 弥漫性肾小球肾炎diffuseglomerulonephritis膜性肾病MNmembranousnephropathy增生性肾炎proliferativeglomerulonephritis硬化性肾小球肾炎sclerosingglomerulonephritis未分类的肾小球肾炎unclassifiedglomerulonephritis 系膜增生性肾小球肾炎MsPGNmesangialproliferativeglomerulonephritis毛细血管内增生性肾小球肾炎endocapillaryproliferativeglomerulonephritis 系膜毛细血管性肾小球肾炎mesangialcapillaryglomerulonephritis新月体和坏死性肾小球肾炎crescenticandnecrotizingglomerulonephritis 增生性肾炎 微小病变型肾病隶属于轻微病变性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶性节段性肾小球病变 病因与发病机制 etiologyandpathogenesis 多数是免疫介导的炎症性疾病 非免疫 非炎症共同作用 病因 循环免疫复合物沉积 原位免疫复合物形成 电子致密物沉积部位a上皮下b基底膜内c内皮下d系膜区 细胞免疫炎症细胞与炎症介质凝血与纤溶性肾损害非免疫机制的作用 蛋白尿 高脂血症 高血压等 临床表现 clinicalfeature 浮肿 眼睑 四肢 血尿 肉眼 镜下 排尿异常 腰痛消化道症状贫血高血压 蛋白尿正常滤过小于2 4万Da蛋白质通过 150mg d 3 5g d 肾小球滤过膜 毛细血管内皮细胞 基底膜 脏层上皮细胞 足细胞 分子屏障 肾小球滤过屏障 电荷屏障 1上皮细胞2基底膜3内皮细胞4被滤过物质 血尿3个 HP 1ml L 单纯或伴蛋白尿 管型尿 血尿来源 相差显微镜检查 尿红细胞容积分布曲线 水肿edema肾病性水肿 低蛋白血症肾炎性水肿 球 管平衡 和肾小球滤过分数下降 导致水钠潴留 高血压hypertension肾血管性 肾实质性容量依赖型 肾素依赖型CRF患者90 出现高血压 原因 钠 水潴留 肾素分泌增多 肾实质缺血刺激 肾实质损害后肾内降压物质分泌减少 激肽等 肾功能损害 急性及慢性肾功能衰竭 肾病综合征肾炎综合征无症状性尿异常 肾脏疾病常见综合征 急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征慢性肾衰竭综合征 肾脏疾病的诊断 根据患者的病史 症状及体征 并辅以实验室检查和特殊检查 作出正确诊断病因诊断部位诊断功能诊断病理诊断 去除病因 抑制免疫反应及炎症反应 对症治疗 防治并发症 延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗 治疗原则 therapeuticprinciples 降压治疗对症治疗EPO 1 25 D3等广泛应用 肾脏替代治疗 透析 肾移植 腹膜透析交换 血液透析 研究进展及展望 progressandprospect 对肾脏疾病的免疫发病机制认识溶质转运分子的基础研究慢性肾脏疾病进展机制研究替代治疗的进展 急性肾小球肾炎 acuteglomerulonephritis 急性起病 血尿 蛋白尿 水肿 高血压 一过性肾功能损害 链球菌感染后 也可见于其他细菌 病毒及寄生虫感染后 常由 溶血性链球菌 致肾炎菌株 感染所致 常见于上呼吸道 猩红热 皮肤等感染后 病因及发病机制 etiologyandpathogenesis 机制包括免疫复合物和由其导致的补体激活 细胞浸润作用 病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎 左 正常 右 E内皮M系膜细胞D上皮下驼蜂状电子致密物沉积 急性肾炎见中性粒细胞浸润 IgG粗大颗粒状沿毛细血管壁沉积 上皮下驼蜂状电子致密物 D 沉积 临床表现 1儿童多见 男 女2有前驱感染史 于发病前1 3W 平均10天 3尿异常血尿 40 肉眼血尿 蛋白尿 白细胞 上皮细胞 管型 4水肿 下行性 5高血压占80 少数 高血压脑病 心衰 6肾功能异常 一过性 7免疫学异常ASO C3 8W内恢复 冷球蛋白 诊断标准 diagnosis 1链球菌感染后1 3W血尿 蛋白尿 水肿 高血压 一过性肾功能 2C3 8W内恢复 3多于1 2M内全面好转 4病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎 治疗 1一般治疗 卧床 饮食 2治疗感染灶 清除病灶 3对症治疗 利尿剂 透析 降压4一般不主张用激素和细胞毒药物 预后 prognosis 多数病人预后良好 呈自限性 1 4W内消肿 降压 尿化验好转 有些尿常规需半年 1年恢复正常 急进性肾小球肾炎 Rapidlyprogressiveglomerulonephritis RPGN为肾小球肾炎中最严重的类型 由多种原因所引起 起病急骤 病情发展迅速 如未及时治疗90 以上的患者于6个月内死亡或需依赖透析 肾活检显示大多数肾小球球囊的大部分被新月体充斥 故有新月体肾炎之称 病因和发病机制 原发性急进性肾小球肾炎继发性急进性肾小球肾炎由原发性肾小球病基础上形成广泛新月体而来 病理转化 免疫病理分型 型 抗GBM型肾小球肾炎 型 免疫复合物型 型 非免疫复合物型 多为ANCA阳性 原发性小血管炎肾损害 型 型 ANCA 型 型ANCA 病理 pathology 1肾体积增大2肾小球有广泛 50 的大新月体 占囊腔 50 形成早期 细胞性晚期 纤维性最后发生肾小球硬化 E上皮增生F纤维渗出P单核巨噬细胞浸润 新月体性肾小球肾炎 细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部 图中8点处可见粉红色纤维蛋白沉积物 Massonx260 新月体性肾小球肾炎 大型新月体压迫毛细血管丛 PASx260 3免疫病理线样沉积颗粒样沉积无免疫沉积 型免疫球蛋白 IgG C3 沿基底膜呈线样沉积 型免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积 4电镜 型无电子致密物沉积 型在系膜区和内皮下有电子致密物沉积 新月体性肾小球肾炎 细胞性新月体覆盖在部分萎陷的毛细血管上 新月体由平行排列的扁平细胞组成 位于图左侧的Bowman囊 BC 与图右侧的毛细血管丛之间 毛细血管丛的系膜内或真皮下区有电子致密沉积物 D EMx7000 新月体肾炎 GBM受新月体挤压面皱缩 临床表现和实验室检查 前驱感染 起病急 进展快 急性肾炎综合征 进行性少尿 无尿 肾功能进行性恶化 贫血 型伴NS 型可有发热 乏力 关节痛 咯血等系统性血管炎表现 型中青年多见 型中老年男性多见 型患者常有肾病综合症表现 GBM阳性 ANCA阳性 CIC阳性 冷球蛋白 C3降低 B超双肾增大 诊断标准 1急性肾炎表现 进行性肾功能 病理2分型 型抗GBM抗体 型CIC C3 型ANCA 型中32 ANCA 型中25 50 ANCA 3双肾增大 ATNAIN梗阻性肾病继发性急进性肾炎其他肾小球疾病 鉴别诊断 治疗 强化治疗 一 强化血浆置换疗法适应症 型 应早期应用 Scr 530 mol L 方法每日或隔日一次 10 14天或抗GBM抗体 免疫复合物转阴 每次2 4L 二 甲泼尼龙冲击 环磷酰胺 剂量 用法 注意事项 三 对症及替代治疗血液透析或腹膜透析移植 病情稳定6 12M或抗GBM抗体转阴 预后 免疫病理 型 型 型强化治疗是否及时新月体数量及类型年龄 chronicglomerulonephritis1以血尿 蛋白尿 高血压 水肿及不同程度的肾功能不全为临床特征 2病程长缓慢持续进展 慢性肾小球肾炎 病因和发病机制 1由多种病因 不同病理的原发肾炎构成2仅少数由急性肾炎而来3主要与免疫炎症损伤有关4高血压 大量蛋白尿 高血脂等促进 病理 多种病理类型 系膜增生性 IgA及非IgA 系膜毛细血管性 膜性及局灶节段性肾小球硬化 最终转化成硬化性肾小球肾炎 肾小球纤维化 肾小管萎缩 肾间质炎症细胞浸润 临床表现和实验室检查 起病缓慢 隐匿蛋白尿 血尿 高血压 水肿肾功能减退有急性发作倾向 发展为慢性肾功能衰竭乏力 疲倦 腰酸痛 纳差 水肿等 尿异常 蛋白尿 红细胞 管型等血压增高肾功能异常 BUN Scr增高 Ccr降低 可因感染 劳累 血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化贫血 诊断标准 尿化验异常 水肿及高血压病史达1年以上 除外继发性肾炎及遗传性肾炎后 可诊断 不到1年者 呈急性肾炎综合征 仅表现中度蛋白尿及轻 中度水肿 需行肾活检 1 隐匿性肾小球肾炎 无症状性血尿 蛋白尿 无水肿 高血压 肾功能损害 病理改变多较轻 2 急性肾小球肾炎3 原发性高血压肾损害4 继发性肾炎 SLE 5 遗传性肾炎如Alport综合征 鉴别诊断 治疗 限制食物中蛋白及磷入量 积极控制高血压ACEI ARB CCB 利尿剂应用血小板解聚药对症 抗感染 纠正水电解质和酸碱失衡 清除体内毒素 避免有害于肾的因素 糖皮质激素和细胞毒药物根据病理类型 尿蛋白 肾功能 等决定是否可用 预后 最终进展至尿毒症 主要取决于病理类型 也与治疗及保养有关 概述1无症状性蛋白尿和 或 肾小球性血尿 2见于轻微病变 轻度系膜增生 局灶增生 IgA肾炎等 临床表现 除尿检异常外 无水肿 高血压 肾功能损害 隐匿性肾炎 latentglomerulonephritis 1血尿和 或 蛋白尿而无任何症状2排除生理性 继发性 遗传性 诊断标准 1大量血尿所造成的假性蛋白尿2排除假性血尿3其他继发性 遗传性肾脏疾病4生理性蛋白尿5尿路结石 感染 肿瘤 鉴别诊断 治疗 1定期观察 若病情加重立即肾活检 2避免感染 过劳和肾毒药物 多数呈良性经过 单纯血尿者较合并蛋白尿者预后为佳 少数转为慢性肾炎 预后 肾病综合征 Nephroticsyndrome尿蛋白 3 5g d以上 血浆白蛋白 30g L 水肿 高血脂 病因etiology 原发性 继发性 多种不同病理类型肾小球病引起 病理生理 大量蛋白尿分子屏障及电荷屏障受损 增加肾小球内压力及导致高灌注 高滤过因素 如高血压 高蛋白等 血浆蛋白减低尿中丢失过多 合成不足以补充 IgG补体等减少 易感染 高凝 微量元素缺乏 内分泌紊乱 免疫 水肿高脂血症肝合成脂蛋白增加 脂蛋白分解及外周利用 原发性肾病综合征的病理类型及临床特征 pathologicaltypeandclinicalfeature主要病理类型有 微小病变 系膜增生性 系膜毛细血管性 膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化 微小病变型 微小病变型 微小病变型肾病综合征 肾小球毛细血管壁呈典型的肾病综合征改变 弥漫足突 FP 融合 尿腔内微绒毛 MV 形成 足细胞 P 水肿 内皮细胞 En 轻度肿胀 EMx17000 男 女 儿童多 成人低 但老年有增多 蛋白尿为主 激素敏感 可转变为系膜增生及FSGS 系膜增生性肾小球肾炎 光镜下见系膜细胞和系膜基质弥漫增生 分轻 中 重 免疫病理可将其分为IgA和非IgA 电镜下在系膜区 有时内皮下见电子致密物 轻度系膜增生 中度系膜增生 重度系膜增生 免疫荧光 IgG系膜区沉积 系膜增生性肾小球肾炎 显示系膜增生和散在的沉积物 D EMx7000 发生率高 好发青少年 50 有前驱感染 急性或隐匿起病 多伴血尿 轻度对激素治疗效果好 系膜毛细血管性肾小球肾炎 光镜下系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生 插入基底膜和内皮之间 呈 双轨征 免疫IgG C3颗粒沉积系膜区及毛细血管壁 电镜系膜及内皮下见电子致密物 左为系膜毛细血管性肾炎 右为正常肾小球 系膜毛细血管性肾小球肾炎 I型 肾小球系膜区增宽 毛细血管壁增厚 局部双轨形成 PASx260 好发青壮年 70 有前驱感染 发病急 部分隐匿起病 均有血尿 病情进行性进展 血清C3低 疗效差 进展快 膜性肾病 典型的膜性肾小球肾炎 毛细血管壁明显增厚 细胞无增生 PASx320 免疫复合物延基底膜沉积 肾小球毛细血管壁有许多粉红色上皮下沉积物和黑色 钉突 PASMx1000 好发中老年 隐匿起病 多NS 血尿少 极易发生血栓栓塞并发症 肾静脉血栓发生率高 40 50 进展缓慢 部分患者可自发缓解 钉突形成 局灶节段性肾小球硬化 好发于青少年 隐匿 可由MCD转来 主要NS 3 4血尿 多有高血压及CFI 肾小管功能障碍 激素治疗效果差 MCD转来者可 并发症 感染血栓栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱 诊断和鉴别诊断 确定NS确认病因有无并发症 过敏性紫癜性肾炎SLE肾炎乙肝病毒相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病 治疗 一般治疗 严重水肿等卧床 蛋白1 0g d水肿低盐 低脂 对症治疗 一 利尿消肿不宜过快过猛 噻嗪类利尿剂潴钾利尿剂袢利尿剂渗透性利尿剂提高胶体渗透压其他 如超滤 放腹水回输 二 减少蛋白尿控制血压的药物 ACEI 钙拮抗剂等 ACEI及AT 受体拮抗剂不依赖其降压作用 主要治疗抑制免疫及炎症原则 增强疗效同时最大限度减少副作用 糖皮质激素原则 起