违章事故案例.docx

处理现场操作习惯性违章安全生产是企业永恒的主题，关系着员工生命及财产安全，关系着企业和谐发展和社会稳定。企业要想长期稳定健康地发展，就必须把安全教育作为重要工作来抓，努力实现安全生产。根据多年企业管理和职工安全教育工作的实践，分析归纳所发生的各类事故，大多是习惯性违章所至，违章指挥，违章作业和违反劳动纪律是造成事故的一大根源。所谓习惯性违章，是指企业职工在较长时期内逐渐养成的不按章程办事的习惯性违章指挥，违章作业和违反劳动纪律。主要表现为不按规章制度办事，凭经验和感觉养成的操作习惯。如操作旋转机床戴手套、有毒有害作业不按规定穿戴防护用品、工作现场随意堆放器具和用料、随意丢弃废物，地面油污不及时清理、设备未停机时靠近或触摸旋转的部位等，因而导致事故的发生。习惯性违章的形成原因形成习惯性违章的原因很多，但概括起来，主要是专业知识不够、安全知识不足、安全意识不强、固守传统做法等。1.专业知识不够随着科学技术的发展及管理水平的不断提高，新技术、新设备、新工艺逐渐应用和推广，一些法规条文也随之更新。要求每一个员工都掌握与自己工作相关的所有专业技术知识、规章制度几乎不可能。新老交替中，不了解的部分学习不够，照搬老规程规定去做，易造成违章。2.安全知识不足主要表现在对危险的识别能力、事故防范措施、事故应急措施相关知识欠缺。现有安全教育培训大多限于安全意识、安全规章制度、事故分析方面的教育，对员工的安全专业知识的教育培训比较欠缺。3.安全意识不强主要是对事故后果的严重性没有充分估计，存在侥幸心理。而且，习惯性违章本身具有传承性和感染性。如果一个员工在一次习惯性违章后没有被制止也没有引发事故，不仅对他本人下一次的违章是一种鼓励，而且身边的员工也很容易效仿。4.固守传统做法现场管理人员大部分是从生产一线选拔出来的，没有接受过系统的培训，靠传统经验去管理，缺乏科学管理知识和专业理论知识。习惯性违章的危害性和后果(1)容易造成各类人员伤亡事故和重大事故。据统计，安全事故中的80%以上都是由习惯性违章引起的。(2)造成“安全第一”思想淡化。因为并不是每次违章都能引发事故和造成严重后果，这就使违章者对安全生产产生麻痹和侥幸心理，条件具备时就会出现违章现象。(3)由于违章具有隐蔽性和腐蚀性的特点，有的习惯行为可能带来一些效益，所以违章者在严查时，会小心从事，稍有机会，就会铤而走险，同时又影响着周围的人，容易形成不良风气。习惯性违章的防治1.培训是根本习惯是日常接触事物耳濡目染的结果，良好的教育是解决习惯性违章的最好途径。通过举办各种层次的安全知识培训班，提高管理人员和一线员工的职业安全健康意识;增强全员的互保意识，建立结对互保、结组互保等方式，有效遏制隐患、消除薄弱环节。2. 加强班组建设，发挥班组的阵地作用班组是企业的细胞，一切工作任务都必须通过班组去实现，安全工作也是这样，通过对习惯性违章特征的分析看，抓好班组安全工作显得尤其重要。首先是选配好班组长，班组长必须具备安全管理现场的重要管理意识，把好现场安全的第一关。3.以事故案例为载体，加强教育充分利用本企业和身边企业发生的事故及教训，编制企业事故分析案例。通过事故案例分析，或请事故当事者现身说法，进行回顾和反思，使员工充分认清习惯性违章的危害，不断增强安全意识、自我保护意识和能力，同时，进一步组织员工学习安全操作规程和作业标准(特别是对新进厂的员工)，使他们远离习惯性违章。4.处理好一个关系即正确处理安全与进度、安全与效益的关系，保障企业职工身心健康，保证生产经营和职工队伍稳定，从而树立没有消除不了的隐患、没有避免不了的事故的安全理念。有位哲人曾说：“坏习惯是道德上无法偿清的债务，这种债务能以不断增长的利息折磨人，使他最好的创举失败，并将他引向道德破产的地步”。从已经发生过的事故中汲取教训，防患于未然，才是彻底杜绝习惯性违章的有效之举。企业的和谐发展体现在综合治理、保障安全、全面提升员工的综合素质上，只有这样，才能真正做到以人为本，和谐发展。 “十次工伤，九次违章”，这句警言告诉我们，违章作业、违章指挥、违反劳动纪律是造成事故最直接、最主要的原因。从事故统计分析来看，即80以上的事故是由于违章而引起的，且大部分又与习惯性违章有关。要有效地预防事故发生，就必须遵章守纪，杜绝违章作业，特别是要坚决纠正习惯性违章作业。 习惯性违章行为是指那些“明知有危险却仍然去做”的行为。大多数的违章操作都属于习惯性违章行为，在引起事故的不安全行为中占有很大比例。为什么会发生习惯性违章行为，主要是存在着侥幸心理，伤害事故是一种小概率事件，一次或多次不安全行为不一定会导致伤害。于是，一些职工根据习惯性违章行为也没有受到伤害的经验，认为自己运气好，不会出事故，或者得出了“这种行为不会引起事故”的结论。再者就是省事心理，人们总是希望以最小的能量消耗获取得最大的工作效果，这是人们在长期生活中形成的一种心理习惯。省事心理表现为嫌麻烦、怕费劲、图方便，或者有得过且过的惰性心理。由于省事心理作祟，操作者可能省略了必要的操作步骤或不使用必要的安全防护用品而引起事故。 对安全工作来说，可以认为“习惯性违章作业无异于自杀”，“习惯性违章指挥等于杀人”。有人认为这一提法言过其实，但仔细分析不难看出是很有道理的。习惯性违章危害性突出在一个“习惯”上，人们对偶然发生的违章行为看得较清楚，纠正也较容易，对习惯性的违章行为，由于见得多了，反而认为是正常行为，因而对事故失去了应有的警惕性，给安全生产留下了事故隐患。 在实际工作中，并不是每起习惯性违章都能引发事故，所以有些人员对这种行为满不在乎。习惯性违章不但发生在现在的某些人身上，而且还将影响到几代人。因此，习惯性违章的危害性比偶发性违章的危害更大。习惯性违章就某次具体的行为，可能未引发事故，但这只能是侥幸而已，而确实是一种潜在的险情，一旦这种险情与环境或某种因素结合，就会变为现实的事故。俗话说“撒什么种子结什么果”，如果撒下“习惯性违章”这粒种子，得到的必然是发生事故的“苦果”。 每次违章不是事故的必然结果，一百次违章可能都不会发生一次事故，但也可能一次违章就造成终身遗憾，有谁能把握习惯性违章发生事故的随机性呢？最最关键的还是靠自己的安全意识。我们每年的“三不伤害”保证书的目的关键就是提高个人安全自保意识和互保意识，不是向领导保证。有人说这是形式主义，那我们就实实在在的遵章守纪好了。保证就是践行自己的诺言，履行保证就是检验这个人的诚信度。可以这样说，如果对自己的安全都不负责任的人，他肯定没有对他人负责任的意识，也无从谈起对家庭、对企业的负责。安全意识的高低在某种程度上体现了个人综合素质的高低。个人心情不好，社会分配不公，一些不良社会现象可能影响我们的一些意识和行为，但是这些都不是违章的理由，因为发生人身伤害后是不可逆转的事实。你如果发生了人身伤害，你的父母、你的妻子、你的子女、你的家庭怎么办？退一步讲，发生了人身事故，个人、企业都受到了损失，但是对事故损失的承受力的差别是巨大的，工厂、设备报废国家可以重建，人员损失了企业可以招募，但是作为我们个人来说，如何承受伤亡给家庭带来的痛苦？经济上同志可以帮助，感情上可以关心，肢体和心灵痛苦谁能分担？我们作为企业的职工，有责任做好我们的工作，有责任关心企业的安全，我们每个人的安全工作是企业安全的基础，企业的效益好，我们的收入和生活就会有保证。我们每个人都是安全生产中的一环，一环断裂就会使企业的整体处于不安全中，所以说我们没有任何理由进行违章作业，没有任何理由由于自己的原因导致对他人和企业的伤害。反习惯性违章要在认识上要突出一个“强”字,管理上突出一个“严”字。首先是强化安全观念。人在习惯性违章行为中总是主观原因导致的, 反习惯性违章应以人为本、标本兼治。要广泛宣传动员，让员工真正认识习惯性违章的严重性和危害性,以及开展反习惯性违章的必要性和紧迫性.这个不能简单地把它理解为一个阶段或一个时期的宣传教育任务,而应当将其作为长期任务来规划、布置和组织实施.抓好安全思想教育培训,增强职工的安全意识、技术素质.一方面通过培训提高职工业务水平,强化他们行为的规范性,确保其胜任岗位工作需要.职工的业务素质,决定了工作过程中的安全性。另一方面通过教育,加强他们对工作的主观能动性,培养他们的主人翁意识及自我保护意识.绝大部分的规章制度是用血的教训证明的,应培养他们尊章守纪的好习惯.进行安全教育培训使员工的意识从“要我安全”向“我要安全”的方向转变。 其次是严格安全管理。要以安全规程及操作规程为依据,制定出预防习惯性违章的细则,如奖惩措施等, 并坚决贯彻执行。要克服安全工作说得多,做得少;布置得多,检查落实得少;口头上重视,行为上忽视;空闲时重要,忙起来不要;检查时按章操作,检查后违章操作;讲起来头头是道,做起来我行我素等形式主义的做法。要坚持安全检查制度。这是预防和纠正习惯性违章的一项基本措施.检查那些安全观念不强,缺乏执行安全规程自觉性的职工,最容易发生习惯性违行为。同时在监督过程中应多看、多查、多说，那些发现违章行为不制止、不纠正、不处罚、对习惯性违章行为视而不见、见而不管、管而不严的行为，就是习惯性违章不能从根本上遏制的关键。要严格执行奖惩制度。尽管有些部门在执行着反习惯性违章的奖惩制度,但由于奖得不重,罚得不深,或奖罚不明,因而习惯性违章周而复出,屡禁不绝.另外对因习惯性违章作业而造成的人身和设备事故,要本着“四不放过”的原则,充分进行调查分析,查清事故原因、性质,还要看事故的责任者和相关班组是否已经吸取教训,并认真整改,绝不能大事化小,小事化了。 如何对待违章，听之任之显然不行。现代企业是靠科学的制度和规程运行的，每个人都有遵守制度和规程的义务，如果不尽义务就会使企业的运行受阻，当事人就会受到惩罚。在实行以人为本的今天，如果以事故伤害为代价的惩罚就太残酷了。在经济上、荣誉上的惩罚的目的是使人们更加自觉的遵守制度，从原则意义上讲，惩罚的是某件事，而不是某个人，是一种警示作用，对违章人员的惩罚，就是对遵章人员的奖励，否则就是对工作责任的蔑视，就是对人生命的蔑视。2006年8月14日6时30分左右,中煤焦化控股有限责任公司控股的九鑫焦化公司炼焦车间J103皮带机尾发生一起机械伤亡事故,致1人死亡。 统计类别：其它 发生地点：九鑫焦化公司炼焦车间J103皮带机尾 事故类别：机械伤害 事故性质：责任事故 严重级别：一般事故 死者简况：王某，男，26岁，初中文化程度，皮带操作工，本工种工龄35天，三级安全教育培训并且考试合格。 一、事故经过简况 2006年8月14日6时20分左右，九鑫焦化公司炼焦车间乙班J103皮带操作工王某与J104皮带操作工陈会刚开始准备清扫岗位卫生，陈会刚告诉王某说：“咱俩各自先打扫皮带走廊，等皮带机停下来后，再一块儿清理J103皮带机尾漏下的焦粉。”说完后陈会刚便去J104清扫皮带走廊。约6时50分，皮带全部停车，陈会刚便从J104皮带走廊下来到J103皮带机尾准备与王某一块儿清理机尾焦粉。当他走到J103皮带机尾时，发现王某爬在J103皮带机尾滚筒与反向滚筒之间的地面上，昏迷不醒,头部朝着门的方向，脚朝里与皮带滚筒呈平行方向。陈会刚立即通知J102皮带操作工张亮亮，7时左右，张亮亮马上打电话通知工段长杨志平，杨志平与副工段长张东清闻讯后立即赶到事故现场，杨志平见王伤情较重，便立即跑去打电话通知公司生产调度，与此同时张东清在其他员工的帮助下将王某抬出室外进行了抢救。生产调度接了电话后于7时16分分别通知了公司总经理、生产副总、安监部长、生产部长、后勤部长等有关领导，上述人员随后立即赶到事故现场，并组织车辆及人员将王某送到霍州人民医院进行抢救。经医院诊断为颅脑损伤，虽经全力抢救，终因伤势过重于10时5分死亡。 二、事故原因 （一）直接原因 公司炼焦车间乙班J103皮带操作工王某，本工种工龄35天。王某虽经过三级安全教育培训和考试并且合格，但因工作时间短，安全意识差，自我保护能力不强，在清扫卫生过程中违反安全操作规程（第5.5条明确规定：禁止在机械运转时清扫机头、机尾、机架、滚筒上下及附近的焦粉，以防发生绞伤事故），在皮带运转的情况下，清理机尾焦粉时，被皮带挂碰，同时王某在佩戴安全帽时，没有按规定系好下颚带，致使发生意外碰撞时，安全帽被碰掉，没有起到保护头部安全的作用，致使头部严重撞伤，这是导致死亡事故的直接原因。 （二）间接原因 1、公司炼焦车间乙班当班工段长、运焦组组长对新工人监护检查不够。 2、公司安全操作规程及规章制度的执行不力，实施不到位。 3、公司培训工作没有落到实处，监督检查不到位，车间、工段、班组管理上有漏洞。 4、公司领导对员工的安全培训没有引起足够重视，没有针对公司新员工较多、素质差等特点采取切实有效的对策，对各级领导抓的不紧，考核不够。 三、事故责任及处理 （一）中煤九鑫公司的处理 参照灵石县事故调查组的处理决定，根据中煤焦化控股公司有关事故处理规定，结合中煤九鑫公司的实际情况，九鑫公司对事故有关责任人和部门进行了处理。 1、公司总经理，九鑫公司安全第一责任人。对事故负有领导责任。扣除其8月份的效益工资，并执行总部的有关处理决定。 2、公司主管安全工作副总经理。对事故负有安全领导责任。扣除其8月份的效益工资，并执行总部的有关处理决定。违反操作规程，右手被送料螺旋绞住 -事故经过：2009年12月25日，攀钢集团攀枝花钢铁研究院有限公司中试线建设指挥部组织对在建的攀钢5kt/a高品质富钛料中试线进行热负荷投料试车，该院钛研究所职工叶某某(男、35岁、大学本科学历、工程师、工龄11年、本岗位工龄3年)、金某，以及炼钢厂杜某某(科长)负责LSY螺旋送料机运行情况的观察工作(螺旋送料机位于该试验线西头第六平台)。上午10时20分左右叶某某发现螺旋送料机的进料管堵料处理孔向外冒蒸汽，便通知中控室增大除尘风机抽风量，风量增大后螺旋送料机进料管堵料处理孔冒蒸汽的现象消失，但叶某某却发现螺旋送料机进料管的堵料处理孔往外滴水。于是叶某某走上观察平台，将右手伸入螺旋送料机进料管的堵料处理孔内进行检查。突然叶某某感到右手被送料螺旋绞住，叶某某因疼痛大叫一声，本能的将被绞伤的右手奋力拽出。随即在旁边的杜某某迅速扶着叶某某撤离第六平台现场，用对讲机通知院中试线建设指挥部，经现场紧急包扎后于10时35叶某某被送往攀钢总医院救治。同时院中试线建设指挥部立即组织人员拆解螺旋输送管寻找断指，11时30分左右找到叶某某离断的手指并马上送往攀钢总医院，攀钢总医院对叶某某进行了及时有效救治。攀钢总医院诊断为：右手第25指纹榨伤，2-4指毁损伤，右手小指开放粉碎骨折、骨缺损、伸肌腱损伤。事故原因及性质：1、直接原因违章作业是此次事故的直接原因。叶某某违反机械操作基本安全要求“机械设备在运转时，严禁用手调整，也不得用手测量零件，或进行润滑、清扫杂物等，如必须进行时，则应关停机械设备之后进行”之规定，在末停机的情况下，将手伸入堵料处理孔进行检查，是造成事故的直接原因。2、间接原因1)安全互保金某没有及时发现和制止叶某某的违章行为，未达到安全互保目的;2)中试线富钛料项目部对热负荷试车过程中可能出现的意外情况认识不全面，试验线热负荷试车方案中的相关安全应急处置措施不完善。3、事故性质经过调查组认真、详细的调查和分析，认为此次事故没有故意、蓄意伤害的行为，没有违章指挥的行为，属于生产安全意外事故。预防措施：1、立即停止试验，对该试验线进行全面的隐患排查整改，并将隐患排查整改情况上报集团公司安全环保部，在隐患未消除前不得恢复试验;2、将事故情况立即通报全院，认真组织全院员工深入剖析事故吸取血的教训，举一反三结合各单位实际分析身边可能存在的安全隐患;3、全院各单位特别是在建项目和实验室开展专项安全隐患查找，并立即整改;做好各项安全工作，防止发生类似事故;4、中试线指挥部和各项目部、各单位现场试验、实验室实验、产业系统等现场作业单位，必须落实在试验前认真查找安全隐患，有针对性地制订事故防范措施，认真落实新建、改建、扩建工程项目安全管理暂行办法做好各项安全工作，防止各类事故发生;5、强化安全互保工作，细化职责。在工作中切实做到相互督促，杜绝违章作业，杜绝事故发生。6、安全教育培训开展员工安全教育，提高员工安全技能，强化员工安全意识。学习安全生产规章制度，熟练掌握安全操作规程;针对我院涉及的冶炼、轧钢等机械设备，化学、化工设备以及危化品、水、电、气、风等介质的相关安全特点，进行专项安全教育培训，确保人身设备安全。2003年4月X日，包装车间一线贴标机操作工龙XX在夜班生产即将结束时，进行机台设备卫生清扫准备交班。当重新启动贴标机将包装线上剩余的酒贴标处理完时，发现贴标机的标板上有脏物，便伸手绕过胶水滚筒到标板上取脏物，被运转的标板夹住右手的三个手指，造成三个手指骨折。后送医院进行断指再接手术，由于手术后断指结合处肌肉坏死，导致三个手指被截掉，致使右手功能大受影响。 事故原因： 1、麻痹大意，放松安全警惕性，自我保护意识不强。 2、缺乏基本安全常识。在重新慢速启动贴标机时，对转动的标板与胶水滚筒会夹住手没有预见性。 3、违反安全操作规程。贴标机岗位安全操作规程规定：要用竹镊子或刷子等专用工具来清理设备表面卫生，不准直接用手进行清理。而操作工却用手直接伸进运转的设备去清理，而不是按规定用竹镊子或刷子等专用工具来清理，因此造成了这起严重的运转设备伤害事故。 经验教训： 安全意识不牢，在进行设备维护保养和卫生清理时存在麻痹大意、懈怠的思想，认为设备运转速度慢，不会出问题，清扫时图方便，不按安全操作规程操作。操作工对设备机械原理要熟练掌握，严格执行岗位安全操作规程，机台设备卫生清理时不能图方便、省事，每时每刻都要预见到设备对人体特别是四肢伤害的危害性，不管是生产过程中还是维护保养清扫期间，必须牢固树立安全第一的思想。 本案例是一起机械伤害重伤事故，它再一次提醒我们任何时候都不准将手（脚）肢体伸入运转的设备部件中（例如旋转的进瓶螺旋、星轮、滚筒，转动的链条等）。特别是在设备停顿后重新启动时更要充分考虑是否有安全隐患，严禁手（脚）肢体进入到设备运转的区域。此次重伤事故给伤者本人和家庭带来极大的痛苦，也是公司近年来最严重的一起人身肢体重伤事故。 整改措施： 1、以这起事故为安全教育的案例，对全体员工进行安全意识再教育，增强员工安全意识，做到“四不放过”的原则。 2、包装车间运转设备机台多，生产操作过程、设备维护保养和现场卫生期间，都要强调安全第一；员工要保持良好的精神状态，杜绝非理性行为发生，增强员工自我保护意识； 3、车间对各岗位安全操作规程进行梳理，使之更合理规范；特别强调进行设备保养或搞机台卫生时一定要停机。 4、发动员工互相监督，发现安全隐患及时整改，车间要加强检查和监督，特别是发挥班长的作用，利用班前、班后时间提醒员工做好安全生产预防工作。 5、公司要加强定期巡检安全生产情况，安全预防和检查考核要双管齐下。 煤气化公司煤矸石热电厂“1.9”触电死亡事故 作者：安全管理网2004年1月9日16时22分，太原煤气化公司煤矸石热电厂在更换路灯时发生一起触电死亡事故,死亡1人，受伤1人。事故直接经济损失26万元。统计类别：电力发生地点：煤矸石热电厂2号35千伏变电室与出线小间之间的厂区马路事故类别：触电事故性质：责任事故严重级别：一般事故经济损失：直接经济损失26万元死者简况：贾某，男，24岁，中技，合同工，维修工，本工种工龄6年，三级安全培训一、事故经过简况2004年1月9日12时，煤矸石热电厂基建科科长肖天宜安排维修组长李计庭、职工刘勇和贾某1月10日加班清理垃圾和维修路灯。15时，贾某干完手中工作后说：“换一下路灯。”便叫鑫峰公司的张海成、王开艮等五名工人更换厂区路灯，李计廷说：“我们都累了，不想去了，科长安排是明天去。”贾说：“今天人多，好推车，把灯换了吧。”贾某便叫上张海成去拿灯泡，当二人拿上灯泡走到小饭店门口时遇上李计庭等人推着液压升降平台过来，于是贾与张便上了液压升降平台开始换第一盏灯，换完后，由南向北向第二盏灯推液压升降平台时，王开艮说：“上面太晃荡，要晃倒了。”科长肖天宜正好路过，肖说：“下来，下来，降下来。”贾在上面说：“升降太麻烦，我们注意点就行了，”然后按下张海成，贾、张二人便蹲下，贾说：“走吧。”王开艮等人便往前推液压升降平台，当走到2号35KV高压线路下方时，此时约16时22分，张感觉到在液压升降平台上有些晃，便告诉下面推液压升降平台的人慢些推，刚说完，就听到贾“啊”的一声便倒在张的身上。同时，地面靠西侧推液压升降平台的民工李俊年也被击倒。随后基建科长肖天宜等现场人员将液压升降平台降下来后，立即对贾某和李俊年进行了现场急救，并用车将二人送往公司医院抢救，贾经抢救无效死亡，李俊年经抢救后脱离危险。二、事故原因：（一）直接原因现场作业人员在液压升降平台升起的情况下，移动平台进入35KV高压危险区(安全距离1米)是事故发生的直接原因。（二）间接原因1、违章作业，违反规定进行操作，现场指挥不力，对违章作业行为没有有效制止是事故发生的主要原因。2、工作安排不严不细，现场安全监管不力，是事故发生的重要原因。3、各级安全生产责任制落实不好，安全培训教育不够，职工安全意识差，也是事故发生的原因之一。三、事故责任分析和责任者处理（一）死亡者，安全意识薄弱，冒险作业，对事故应负直接责任。因已死亡，不予追究。（二）维修组长，在液压升降机平台上有人的情况下，未将液压升降机平台降下回位，违章向前移动，对事故应负主要责任。给予行政记过大过处分。（三）基建科长，工作安排不严不细，对现场的违章作业行为未采取有效措施加以制止，对事故应负重要责任。给予行政降一级工资处分。（四）工会主席，协助厂长分管生活后勤工作，对分管部门要求不严，管理不力，对事故应负一定责任。给予行政警告处分。（五）厂长，全厂安全生产第一责任人，各级安全责任制不落实，对职工的安全培训教育不够，对事故应负领导责任。给予行政警告处分。（六）根据山西省劳动保护暂行条例第四十四条第二款规定，对事故单位太原煤炭气化(集团)有限责任公司煤矸石热电厂处以五千元罚款。四、防范措施（一）加强安全管理，狠反“三违”，加大对“三违”行为的处罚力度。（二）加强对液压升降平台的使用管理，用液压升降平台作业必须严格按照操作规程进行操作。（三）加强作业现场管理，明确作业人员职责分工，严格落实各项安全规章制度。（四）严格落实各级安全生产责任制，加强安全教育培训，提高职工的安全意识和自我防护能力。（五）在2号35千伏高压线下方设置限高装置，并增设安全警示标志。无票加油作业，皮带启动送命 【简述】2007年05月08日，某电厂发生了一起外委单位人员无票、冒险违章作业，造成1人死亡。 【事故经过】2007年05月08日上午，某电厂外委单位的检修人员陈某某巡视检查时发现1号斗轮机改向滚筒北侧轴承温度高，汇报班长胡某某。13点40分，胡某某电话通知陈某某（工作负责人）进行1号斗轮机改向滚筒北侧轴承加油工作。陈某某向胡某某提出不办理工作票不能进入现场工作，但胡某某未予理睬。陈某某在未坚持办理工作票的情况下，带领工作人员梁某（死者）、邵某进行轴承加油工作。 14时05分，外委单位保洁人员王某某因清理241皮带尾部现场撒煤的需要，联系燃料运行人员徐某瞬间启动241号皮带。徐某接到联系电话，通过煤场监控系统查看无异常，经过铃声预警后，启动241号皮带约3秒钟后停下。在241号皮带瞬间运行过程中，正在进行加油工作的梁某，顺着改向滚筒与斗轮机高低压配电室外墙空隙坠落至241回程皮带上，人体随运行中的回程皮带移动，在移动至241回程皮带调心托滚支架与回程皮带间隙处时受到强烈挤压。14时30分，陈某某、邵某将梁某送至当地人民医院检查，16点30分，梁某伤势急剧恶化，骨髂血管破裂失血性休克，抢救无效死亡。 【事故原因】 1. 工作人员在听到警铃声仍然冒险作业，造成了人员坠落，机械挤压伤亡，是造成此次事故的直接原因。 2. 外委单位燃料检修班长胡某某违章指挥，发出违反电业安全工作规程和中国大唐集团公司工作票、操作票使用和管理标准的命令，同时工作负责人陈某某违反了电业安全工作规程中“工作人员接到违反本规程的命令应拒绝执行”的规定，擅自在正常生产备用设备上无票进行检修工作，是造成此次事故的间接原因 【防范措施】 1. 深入开展“查领导、查思想、查作风、查管理、查规章制度、查隐患”的六查工作。各级领导从自身做起,认真组织学习集团公司、分公司安全生产管理制度，全面开展安全整顿治理工作。 2. 认真开展以“两票三制”为核心的反违章工作，两票”是指工作票、操作票。“三制”是指交接班制、巡回检查制、设备定期试验与轮换制。组织对“两票”管理和使用各个环节进行梳理，查找存在的问题和漏洞，认真落实“两票”三个100的要求，并加强对“两票”执行情况的动态检查和分析，及时发现问题，严肃考核纪律。 3. 对生产、基建、多经单位外委队伍、人员进行全面排查，对不符合相关管理规定要求的队伍、人员坚决予以清退。 4. 加强外委人员的安全教育和培训，强化过程控制，切实杜绝外委队伍人员无票作业等违章行为的发生。 违规操作，造成人员伤害 事故经过：2009年l0月5日14时10分，马鞍山钢铁第二钢轧总厂型材;二分厂精整作业区乙3班职工兰某某、戴某某，在冷锯口南边吊切头坑盖板，准备挖氧化铁皮。兰某某挂盖板南边挂耳，戴某某挂盖板北边挂耳。行车工汪某某点动卷杨，吊盖板的钢丝绳绷紧后，两人下了盖板，兰某某下到盖板和南边的一个装氧化铁皮的大桶之间。行车工再次点动卷杨，盖板升起10公分左右，盖板自身发生摆动，兰某某避让不及，盖板一角将其左小腿挤在大桶上，造成伤害。经市中心医院拍片检查，左小腿胫腓骨上段骨折。事故原因及责任：1、直接原因兰某某站位不当，站在盖板和大桶之间，没有退路，是造成这起事故的直接原因，负主要责任;2、间接原因1)型二行车工汪某某观察不细。考虑不周全，忽视了兰某某站位不安全，对盖板可能出现转动缺乏预见，是造成这起事故的间接原因，负次要责任;2)型二精整作业区乙班班长裴某某，型二运行作业区乙班班长汤某某监护不力，是事故发生的间接原因，对事故负有一定责任;3)型二精整作业区乙班作业长林某，对作业存在的危险因素交代不细，监管不力，是事故发生的间接原因，对事故负有直接管理责任;4)型二精整作业区白班作业长薛某某，型二运行作业区作业长朱某某，监管不力，是事故发生的间接原因，对事故负有管理责任;5)型二分厂对吊切头坑盖板作业存在的危险因素，未做到有效控制，是事故发生的间接原因，负有管理责任。3、事故性质：这是一起责任事故。预防措施：l、利用班组活动日讨论兰某某伤害事故，进一步提高职工自我防护意识，同时在全分厂进行安全问卷考试，加强教育;2、地面和行车工配合，必须专人指挥。无专人指挥或多人指挥，行车工不得起吊：3、对冷锯南边的切头坑盖板，在靠四角的地方重新挖制4个挂耳，以后每次吊盖板，必须用2副钢丝绳挂牢4个挂耳，减少、防止盖板转动、不平衡。缺乏安全意识，右小臂被截肢 事故经过：2009年3月12日21时，马鞍山钢铁第二钢轧总厂线棒分厂，线材生产线12架轧线材3号台根据调度计划发出指令：“干完三支钢后停机，更换12架轧机导卫”，并于21时03分27秒发出停机指令。根据事先安排，二级作业长陈某、轧钢工甘某某换12架出口导卫，主操蒋某某、轧钢工郑某某更换12架进口导卫。4人在3号台发出停机指令后，在轧机还处于自转的情况下就上去准备操作。21时04分郑某某走到轧机旁不慎一脚踏空，身体前倾，双手本能地往前一趴，寻找支撑点，不慎右手臂被尚处于自转状态的轧机绞入，郑连忙呼叫，经过现场工友20多分钟的施救，将郑的右手臂从轧机内抽出，及时护送到市中心医院救治，由于伤情严重，郑的右小臂被截肢。事故原因及性质：1、直接原因郑某某在轧机未完全停稳仍处于自转的状态下，就走到轧机旁准备作业，并且行走时注意力不集中，一脚踏空，导致右手被轧机绞入，是这起事故的直接原因和主要原因。2、间接原因线材轧钢作业区安全管理不到位，线棒分厂对职工安全教育不严，对违章作业现象制止不力，是事故发生的间接原因，负有管理责任。3、事故性质：这是一起责任事故。预防措施：1、在全厂通报“3.12”事故，组织职工进行事故大讨论，举一反三，吸取事故教训，认清习惯性违章的危害性。2、全面开展岗位“查隐患、查违章”活动，对查出的各类问题，落实整改和考核。3、修订和完善相关操作规程条款，强化线材3号台停机开机指令，明确责任人。 违章作业，右手臂离断伤 事故经过：2009年6月7日攀枝花钢铁有限责任公司煤化工厂备煤车间乙班(夜班6月7日18点-8日8点)在车间办公楼417室集中翻车机、取煤机、配煤一组三个组召开班前会，由乙班班长朱某某和各组组长共同主持，配煤一组(当班组长段某某)当班有朱某某等应到人数15人，实到人数13人，其中陈某某借出、赖某休假等原因未能参加班前会，班前会传达了备煤车间周四行政例会内容、学习了煤化工厂关于开展第八个安全生产月活动的通知，并对当班工作任务进行了分配。班前会结束接班后朱某某独自开展了标准化KYT活动，随后配煤一组就开始按当班取、落、送、装、配煤生产计划进行各项作业。2009年6月8日凌晨5时20分左右，备煤车间乙班配煤一组斗槽工朱某某告诉集控工李某某开Alll皮带准备取煤，李某某操作打开A115的翻板，翻板打开后启动皮带，随后堆取煤机司机黄某告诉朱某某堆取煤机已开始在给一系配煤盘10号斗槽取煤了，5时40分左右Alll皮带突然停了，堆取煤机司机黄某问集控工李某某什么地方的皮带停了(集控室系统皮带运转开停信号显示)，李某某告诉他是斗槽A121皮带停机导致系统联锁停机，停机原因正在检查。5时45分车间调度员刘某某接到朱某某电话说其手臂没有了，刘文刚立即通知班长朱某某、组长段某某到现场查看，确认是5时40分时朱某某在皮带运转情况下，用刮煤耙清扫A121皮带机头托煤板上的积煤时，刮煤耙不慎被运转皮带绞入，导致朱某某右手臂被夹在刮煤耙和机头围子边缘之间被切断，掉入配煤盘10号斗槽煤堆内，7时40分左右找到朱某某被切断的右手臂，后送往医院经医生处置诊断为无法接上，最终致使朱某某右手臂离断伤，构成重伤事故。事故原因及性质：1、直接原因备煤车间操作工朱某某在AI2l皮带运转中用刮煤耙清理刮煤板上的积煤，违反备煤车间斗槽工岗位作业标准中5.6.1规定“严禁皮带运转过程清扫皮带及皮带下面的积煤、捅溜子、清理杂物”，违章作业是造成此次事故的直接原因也是主要原因。2、间接原因1)落煤小车及其上方A121皮带机头等传动没备没有阻止人机接触的安全屏护设施，且该处托煤板设计不合理，作业人员必须经常清扫煤料，没有从设备本质安全上规避机械绞碾风险，是造成此次事故发生的重要原因。2)备煤车间乙班班组对职工遵章作业情况检查落实不力，未能及时发现并制止此类违章行为，是造成事故发生的重要管理原因。3)煤化工厂、备煤车间日常对边偏岗位职工安全制度执行的监管不够，职工的反违章教育、严肃查处警示效果差，是事故发生的另一管理原因。3、事故性质经调查组详细、认真地调查分析，认为此次事故无故意、蓄意伤害的行为，属生产安全责任事故。预防措施：1、煤化工厂立即将此次事故通报传达到各科室、车间、班组，并组织全厂车间、科室领导、班组长开展安全教育，举一反三，认真吸取事故教训。2、对皮带系统运行安全进行专题研究，对类似岗位存在的设备、操作及制度规范等问题认真分析，研究整改办法。3、立即对二、三期配煤斗槽类似岗位开展隐患排查，对该类岗位中存在的隐患进行整改。操作天车不当，引发伤亡事故 作者：安全管理网来源：安全管理网点击： 317 评论：0更新日期：2012年09月02日事故经过：2009年11月17日邢台钢铁有限责任公司线材厂四车间丁作业班上中班，21点22分，1#粗轧机上辊断，作业长郑某组织岗位工处理15#轧机压料，岗位工陈x指吊主轧跨西天车吊住2#轧机入口导卫，轧钢工王某某(男，29岁)进行拆卸，王某某站在2#轧机入口北侧撬动导卫盒子，此时由轧钢工胡某某操作主轧跨中天车(遥控天车)从6#-7#轧机间吊运插件自东向西运行，待天车到达4#轧机位置时，操作停止，但天车继续向西溜车滑行，撞击到西天车上，西车向西移动将2#轧机进口导卫带起，将王某某挤在1#轧机传动轴东侧，王某某胸、腹部挤伤。现场人员立即拨打120急救电话，并将王某某抬往公司门口，救护车赶到后送市三院进行急救，11月18日凌晨1时30分，经医院抢救无效死亡事故原因及性质：1、直接原因2009年11月17日21点22分，线材厂四车间1#粗轧机上辊断裂，根据丁作业班作业长安排，轧钢工胡某某操作主轧跨中天车(遥控天车)从6#一一7#轧机间吊运插件自东向西运行，待天车到达4#轧机位置时，操作停止，但天车继续向西溜车滑行，撞击到西天车上，西车向西移动将2#轧机进口导卫带起，将站在1#轧机传动轴和导卫之间正在拆卸导卫的王某某挤住，造成王某某胸、腹部严重受伤，经抢救无效死亡，轧钢工胡某某操作天车不当是造成本次事故发生的直接原因。2、间接原因1)、现场劳动组织不合理。线材厂四车间在更换2#轧机进出口导卫时，未考虑到可能造成的天车碰撞，而同时安排使用两个天车进行作业，吊装现场也未安排安全监管人员监护，是导致此次事故发生的间接原因。2)、特种作业人员无证上岗。线材厂部分起重机改为地面摇控操作后，只对起重作业人员进行内部培训后就上岗作业，未经有关部门办理特种作业操作资格证，致使部分作业人员不懂得安全操作规程，安全作业知识缺乏，也是导致本次事故发生的间接原因。3)、职工安全教育不够、安全监管不到位。线材厂对员工安全培训中存在的问题未及时进行纠正，对职工作业中存在的安全隐患监督检查不够，致使部分员工安全意识淡薄，违章作业，也是导致本次事故发生的间接原因。3、事故性质经事故调查组分析认定：线材厂“11.17”事故是一起生产安全责任事故。预防措施：1、立即在全公司开展以“反三违、保平安”为主题的安全生产宣传教育活动，组织全体员工对各个岗位“三违”行为进行辨识，制定控制措施并对危险性较大的行为和事件加大考核力度，全体员工要做出自己不“三违”的书面承诺。在此基础上加大监督检查力度，做到发现一起处罚一起，坚决杜绝“三违”现象的发生。2、线材厂要严格执行天车操作工的上岗认证工作，对遥控天车操作人员要经有关部门培训考核合格取得相关资质后，再进行操作，严禁无证操作。3、线材厂立即开展为期一周的起重安全大检查，今后每月最少组织一次起重安全专项检查，查出问题按照“三定，四不推”的原则进行处理。 不穿戴劳动保护用品，造成安全生产责任事故 -事故经过：2009年3月20日14时30分，重庆东华特殊钢有限责任公司技质部物理室试样加工组下午上班后，陈某某(物理室试样加工组组长，张某某的师傅)根据当天加工任务，安排张某某(试样工)操作CA6140普通车床，加工两个拉力试样。张某某按照组长的安排，立即开动车床加工试样。完成一个拉力试样的加工后，在加工另一个拉力试样时，感觉加工的难度较大，于是请师傅陈某某到车床指导，张某某站在陈某某右面听其讲解。约15时25分左右，陈某某使用锉刀(外缠纱布)抛光试样斜坡度时，人体突然趴在车床上，张某某立即关机，并报告副组长刘某某，刘某某立即报告物理室主任郭某某，郭某某立即通知120，并电话向公司领导报告。120急救车到现场后，医生发现陈某某已死亡。事故的原因及性质1、直接原因东华公司技质部物理实验室试样加工组试样工陈某某，加工拉力试样时未按安全操作规程穿戴劳动保护用品，右手衣袖被旋转的拉力试样绞入，人往前倾斜，头与旋转的车床夹头撞击，是事故发生的直接原因。2、间接原因东华公司技质部对职工遵章守纪教育不够，对职工违章现象检查、督促、纠正不力是事故的间接原因。3、事故性质经调查取证和原因分析，该事故是因陈某某安全意识淡薄，未按规定穿戴劳动保护用品造成的安全生产责任事故。预防措施：1、公司安全部门为吸取“3.20”事故教训，3月24日对各单位机加工现场进行了一次专项安全检查。2、公司准备在市安监局和集团公司联合调查组对“3.20”事故调查处理意见明确后，召开“事故现场安全警示会”，组织各单位负责设备的领导、机修车间主任、机修组长参加，以血的教训进行安全警示教育。3、认真吸取血的教训，珍惜生命，在技质部内开展“我要安全，安全在我心中”活动，并就“3.20”工亡事故要求物理试样室加工组每位职工写一篇感想。4、对“3.20”工亡事故，技质部立即召开安委会，布置相关工作，在近期要求各单位加大对职工安全教育培训，提高职工自身防范意识。5、全公司立即组织职工学习本岗位、本工种安全操作规程和规章制度，结合东华公司近几年死亡事故教训，切实加强职工安全意识的教育和劳动纪律的管理，开展好“厂级、车间级安全学习”和“班组安全讲话”，进一步完善“安全学习”记录、台账。生产部安环科及各单位要经常检查安全学习情况及相关台账记录，对未开展安全学习或无相关台账记录的单位将严格进行考核。6、在全公司认真开展“从上自下”查找隐患的工作，查找身边的“物的不安全状态，人的不安全行为”，建立相应的管理考核制度，做到随时检查，严格考核，杜绝类似事故的重复发生严重违章，引发责任事故 事故经过：2009年2月19日13时30分，本钢炼铁厂原料运输车间二工段丙班皮带工孟某某同本班工长费某某到4A皮带运输机尾部清理落地料。当时由于皮带没有运转，两人在没有切断机头操作箱内急停开关和事故拉线开关的情况下进入皮带下方进行清理作业。当清理完靠近头轮方向的间隔后，费某某在皮带外侧将清出的球团往运输皮带上装，孟某某又进入靠近皮带尾轮的另一间隔继续清理。13时50分，4A皮带准备运转，操作工周某通过指令电话向现场喊话三次以后启动皮带。由于安装在4A皮带头部、中部和尾部的喊话器中尾部喇叭损坏，加之二人正在集中精力作业，未听到主控室喊话，突然启动的皮带将孟某某头部、右手挤在距尾轮1.4米处的返皮带与下托辊之间，经抢救无效死亡。事故原因及性质1、直接原因原料运输车间二工段丙班皮带工孟某某违章操作，自我保护意识不强，在未将机头操作箱开关打到零位或将拉线开关断开的情况下，进入皮带下方进行清理作业，且未按规定佩戴安全帽，是造成本次事故的直接原因。2、间接原因1)原料运输车间二工段丙班工长费某某安全意识不强，对作业现场环境危险源辨识不到位，在危险作业区域未采取安全措施，带头违章作业，互相监护不到位，是造成本次事故发生的重要原因。2)原料运输车间设备管理不到位。4A皮带尾部喊话器喇叭长时间损坏没有及时发现并维修，致使操作工与主控室唯一的通讯联系中断，导致操作工听不见皮带启动的喊话，是造成本次事故发生的又一原因。3)安全管理有漏洞。原料运输车间领导和相关人员的安全生产责任制落实不到位，安全检查有死角，隐患排查和整改不及时，没有及时发现4A皮带尾部喊话器喇叭损坏，事故紧急开关没有拉绳，职工忽视规章制度和安全操作规程，个别作业人员未佩戴安全防护用品上岗操作。部分转岗人员转岗培训不到位，培训考试走过场，没有达到实际效果。3、事故性质经事故调查组详细、认真的调查分析，认为此次事故无故意、蓄意伤害的行为，属生产安全责任事故。预防措施：1、认真贯彻安全生产责任制，建立完善安全生产规章制度、修订安全操作规程，针对带式运输机岗位修改制定完善了带式运输机安全管理规定，根据设备检修、维护、运转、防护等特点提出相关安全要求。2、加强设备、设施的检查、维护(包括：皮带头、尾轮、传动部位的安全防护，安全事故开关、拉绳、皮带架子护栏、安全过桥、上下走梯等，不完善的要提出整改计划)，提高设备本质化安全程度。3、进一步提高职工自我保护能力，要从岗位操作技能培训(包括安全操作规程)开始，使职工从学习安全操作规程向熟练掌握安全操作规程转变，从而达到了解工艺、掌握技能、识别风险，做到规范操作。4、炼铁厂要认真