医学无法解释的症状研究进展.doc

医学无法解释的症状研究进展?68?医学无法解释的症状研究进展马英综述;彭国光审校国外医学内科学分册2006年2筮鲞筮翅摘要:临床工作中,常可见到患者表现出躯体症状,并针对这些症状接受检查,但检查结果无异常或所发现的异常微小,无法解释或不足以解释躯体症状的严重程度.国际上用医学无法解释的症状(MUS)这个笼统的词汇来描述患者的这种情形.MUS困扰着患者,但在临床工作中却常被忽视.本文就MUS的临床表现,诊断和治疗,预后作一综述.关键词:症状;诊断;治疗;精神医学;认知行为疗法;药物治疗中圈分类号:R749.05文献标识码:A文章编号:10042369(2006)02-0068-04临床医师常常听到患者反复叙说许多躯体不适的症状,但是经过针对这些症状所进行的详细检查,其结果却无异常或异常微小,并且无法解释或不足以解释患者躯体症状的严重程度.国际上用医学无法解释的症状(medicallyunexplainedsymptoms,MUS)这个笼统的词汇来描述患者的这种情况.MUS困扰着患者,给患者的生活和社会功能造成了严重的损害,然而在临床医疗工作中却未能引起足够的重视.为提高临床医师对MUS患者的认识和治疗,本文就其研究进展作如下综述.1MUS临床表现在众多医学无法解释的症状中,胸痛,疲乏,头昏,头痛,水肿,背痛,呼吸困难,失眠,腹痛,麻木,性功能障碍,体重下降,咳嗽,便秘等l4种症状最常见.患者常诉说这些症状严重地影响其日常生活及社会行为,运用恶梦,可怕等富含感情色彩的词汇来强调症状严重,自己假定一些躯体疾病,例如溃疡等来解释症状,表现出焦虑,抑郁情绪.MUS在许多患者中持续存在.对患者进行长时间的随访,只有少数患者在随访过程中发现器质性疾病,回顾分析该疾病可能在一定程度或完全可以解释原有的症状.Crimlisk等对运动症状无法解释的患者随访6年,分析随访资料齐备收稿日期:2005-04-22;修回日期:200512-20作者单位:重庆医科大学附属第一医院神经内科,重庆400016的64例病例,只有3例在随访期间诊断神经疾病,可是仅1例神经疾病诊断可以解释原有的症状.虽然有医师告知MUS患者目前并未发现器质性病情,但患者仍表现出严重的功能损害.一方面是这些MUS本身带来的负面影响,另一方面表现为患者社会活动的减少,社会功能的受损.Crimlisk等的研究中,将无法解释的运动症状分成运动功能消失和运动功能异常的症状.在入组时,73例患者中,40%的患者因病请假,30%因病退休,仅8%仍坚持工作.但在症状出现前,77%的患者在工作.2有关MUS的诊断2.1与MUS类似的名词MUS在不同的文献中有不同的说法,包括躯体化症状,功能性症状,功能性躯体综合征等j.根据病因MUS具体化成许多综合征或诊断实体,这些综合征包括:慢性疲劳综合征,纤维肌痛,海湾战争综合征,躯体形式障碍等.在临床,特定的学科给MUS患者特定的诊断,如消化科的肠易激综合征,风湿免疫科的纤维肌痛j.每一个综合征或诊断实体有各自的发病机制假说.但它们并不是独立存在的,相互间有着众多的交叉现象,相似的危险因子,相似的治疗和预后j.Escobar等探讨MUS的医学内科学分册2006年2月第33卷第2共同特征,认为这些特征使MUS和功能性综合征统一成为一类.2.2诊断标准相同的诊断存在不同的诊断标准,不同的医师也可能选择不同的诊断标准.即使MUS具体化成某一综合征或诊断实体,仍然缺乏统一的诊断标准.Gladman等对功能性胃肠疾病的研究中,对肠易激综合征的诊断,37%的咨询医师用Manning诊断标准,40%用Rome诊断标准;在全科医师中,相应的百分比为11%和3%.大多数的医师作出经验性诊断而不用任何诊断标准.2.3MUS的诊断情况2.3.1未有确切诊断:Nimunan等从MUS漏诊的角度发现MUS漏诊率与精神障碍的漏诊率相似.其原因是医师怕漏诊器质性疾病,倾向于患者症状可以用器质性疾病解释,尤其是老年患者,从而造成MUS的漏诊.VanHemert等估计在次级护理中,有半数以上的新患者得到可疑诊断来解释就诊症状,或者根本没有一个医学诊断可以解释就诊症状.Malterud等针对MUS,无法给存在MUS的患者一个确切的诊断的观点提出异议.他认为患者的症状表现可以增加医师对无法解释的症状以及那些症状的前因,后果的理解.也就是说,如果医学进一步发展,MUS很可能正提示着一个目前未知的疾病.2.3.2与精神医学有关的诊断:对于某些MUS,有的医师会冠以薏症的诊断,这种情况在过去的100年内更为常见.神经病学家和精神病学家虽然认定这些无法解释的症状是非器质性的,他们在勉强作出癔症诊断的同时,仍然担心可能漏诊了一些器质性疾病.有学者认为癔症的诊断是对未知领域和临床判断错误的一种掩盖.在精神病学领域,ICD一10和DSMIV将无法解释的症状或综合征纳入了以躯体形式障碍为核心的诊断J.如果一名患者即使被告知没有发现任何器质性病变,仍因其无法解释的症状频繁就诊,这就提醒医师考虑患者有无焦虑,抑郁可能.临床医师也常会遇到有焦?69?虑,抑郁情绪的患者,但其症状数目和(或)症状严重程度没有达到焦虑,抑郁障碍的诊断标准.针对这种情况,ICD.10和DSM.1V介绍了混合型焦虑和抑郁障碍(mixedanxiety.depres.siondisorder)的概念.流行病学调查这类患者有无法解释的躯体症状,并持久存在,有明显的功能损害,大量运用非精神科医疗资源,有发展成更严重的精神障碍的危险.神经衰弱这个名词早在一个世纪以前就诞生了.其主要特征是用脑后倍感疲劳,常伴有职业行为或处理日常事物能力的降低;或者强调在轻微活动后即有全身无力,虚弱和筋疲力尽的感觉,伴有肌肉酸痛和不能松弛的感觉.患者还可能有头昏,头痛,易激惹,轻度抑郁和焦虑等.DSM-nl已经删除这个诊断.但是ICD一10仍将之作为一个独立的诊断保留下来.Bankier等以ICD-10的研究诊断标准评价了193例患者,发现不少患者在满足神经衰弱诊断标准的同时,也满足躯体化障碍或者抑郁障碍等其他疾病的诊断标准.由于存在大量的交叉诊断,Bankier认为ICD.10中神经衰弱的临床有效性值得怀疑.2.3.3其它诊断:如果上述概念仍无法帮助临床医师得出一个诊断,Melville等提出一个具有潜在亚分类的方法.他认为描述性的临床资料,如症状类型,症状经过,症状持续时间,先前就诊的方式等就具有这种作用.Undeland等也提出当不能得出确切诊断时,医师可以给予描述性诊断,例如症状性诊断.但MUS的分类和理解受到描述性临床资料缺乏的限制,还需进一步研究.3MUS治疗3.1目前的治疗现状在处理MUS时,医师和患者有各自的理解和认识.在Hartz等副的研究中,有52%的症状无法解释的患者认为医师非常关注这些症状,8%的患者认为医师为他们提供了尽可能的帮助,而49%患者认为医师根本不关心这些无法解释的症状.从医师的角度讲,仅4%的医师报道在处理这些无法解释的症状时感到相当?7O?满意,44%的医师认为处理这些无法解释的症状的满意程度与处理心理问题的满意程度相似.Halmiton等副的研究中,被诊断为功能性病变的患者与全科医师联系,有4%的功能性疾病患者被建议到精神病学家处进一步就诊,2%的患者以抗抑郁药物治疗,41%(73位)却未得到任何进一步治疗.在Kroenke等的研究中,仅对55%的症状进行治疗,很多都以无效为结果.在307个症状中,有164个症状(53%)有所好转.3.2认知行为疗法虽然对这类功能性疾病患者的处理力度不够,但是越来越多的证据表明,对存在MUS的患者,心理治疗如认知行为疗法(cognitive-be-havioraltreatment,CBT)是行之有效的治疗方法.Smith等j副提出了CBT的4点方案.包括:帮助患者理解症状,让患者知道,躯体症状确实存在;但到目前为止并未发现糟糕的情况,没有必要对同一个症状反复检查或进一步手术;紧张,抑郁,焦虑是疾病的重要部分.需要进行药物治疗,但并不是指患者有精神疾病;治愈虽然不可能,可是治疗可以使病情缓解.其次,与患者共同确定预期的长期目标,包括减轻症状,改善功能,改善人际关系,增加工作业绩等.在每次就诊时,确定一个具体的近期目标.再次,医师告知患者治疗意见,取得患者明确承诺参与治疗,使他们对自己的健康负责,因为患者的依从性和患者参与治疗的热情对治疗效果有重要的影响.最后,与患者协商拟定一个特定的治疗计划.3.3药物治疗对MUS患者,给予抗抑郁药物治疗,患者症状减轻,功能缺陷也得到改善.对伴有抑郁或恶劣心境的MUS患者,即使所表现出来的只有自主神经症状或只有躯体化症状,运用抗抑郁药物治疗,也证实有效.因SSRIs副作用小,成为抗抑郁药物的首选.临床中,SSRIs对特定的功能性躯体综合征如肠易激综合征,疼痛障碍等有效20.但是Spiller等却认为三环类抗抑郁药物似乎比SSRIs更能缓解肠易激外医学内科学分册年2.箜鲞筮综合征的症状.运用小剂量SSRIs或其他类抗抑郁药物还可以改善睡眠,减轻疼痛.单胺氧化酶抑制剂类药物和镇静类药因其严重的不良反应,Smith等纠则不主张用这两类药.3.4综合治疗虽然抗精神病药物能减轻症状.但是不能治愈MUS患者.所以Mauri等推荐综合的药物治疗或心理治疗.Milburn等引证实综合治疗对慢性盆腔疼痛的疗效明显优于单个治疗措施.此外,对非精神科的临床医师进行精神障碍诊治的短期培训,他们在遇到MUS患者时就可以敏锐的发觉患者存在的可疑的抑郁,焦虑等精神障碍,并给予相应的建议或治疗.例如建议患者直接到精神病学家处就诊,不仅节省医生的时间,也节省患者的时间,使医疗资源得以更充分地利用,也使诊治效率大为提高.4MUS预后Crimlisk等认为MUS预后与病程相关,好的预后往往与病程较短有关.Kroenke等也得出同样的研究结果,认为症状持续时间小于4个月,数目不超过2个,与器质性疾病有关是预后好的三个因素.参考文献:1KroenkeK,MangelsdorffAD.J.AmJMed,1989,86(3):262-266.【2CrimliskHL,BhatiaK,CopeH,etakJ.BMJ,1998,316:582586.3EscobarJI,HoyosNerviC,GalaM.J.EnvironHealthPempect,2002,110(Suppl4):631-636.4NimnuanC,Rabe-HeskethS,WesselyS.eta1.J.JPsychosomRes,2001,51(4):549-557.5RichardsonRD,EngelCCJr.J.Neurologist,2004,1o(1):183o.,6GladmanLM,GorardDA.J.AlimentPhanna.colTher,2003,17(5):651-654.【7NimnuanC,HotopfM,WesselyS.J.M,2000,93(1):21-28.8VanHemertAM,HengeveldMW,BolkJH,eta1.fJ.PsycholMed,1993,23:167173.9MaherudKJ.UgeskrLaeger,2001,163(48):6729-6734.2006年2月第33券第210TurnerJ.J.BMJ.2001,322:745746.11BoulengerJP,FournierM,RosalesD,eta1.J.JClinPsychiatry,1997,58(Suppl8):27.34.12BankierB,AignerM,BachM.J.Psychopa.thology.2001,34(3):134139.13MelvilleDI.J.JPsychosomRes,1987,31(3):359.365.14UndelandM,MalterudK.J.ScandJPrimHealthCare,2002,20(3):145.150.15HartzAJ,NoyesR,BentlerSE,eta1.J.GenHospPsycheatry,2000.22(3):144.152.16HamiltonJ.CamposR,CreedF.J.JRCollPhysiciansLond,1996.30(1):18.20.17SumathipalaA,HewegeS,HanwellaR.eta1.J.PsycholMed,2000,30(4):747.757.-71?18SmithRC,LeinC,CollinsC,eta1.J.JGenInternMed,2003(18):478.489.19OMalleyPG,JacksonJL,SantoroJ,eta1.Jj.JFamPract,1999,48:980-990.20KroenkeK.J.IntJMethodsPsychiatrRes.2003,12(1):34_4321SpillerRC.J.CurrTreatOptionsGastroentero1.2003,6(4):329337.22MauriMC,RudelliR.SomaschiniE,eta1.J.ProgNeuropsychopharmacolBiolPsychiatry.1996,20(2):207-240.23MilburnA,ReiterRC,RhombergAT.J.ObstetGynecolClinNoahAm,1993,20(4):643-661.(编辑:林影)(上接第50页)htm1)3MountsAW,KwongH,tzurietaHS,eta1.J.JInfectDis.1999,180(2):505-508.4BridgesCB,LimW,Hu-PrimmerJ,eta1.J.JInfectDis,2002,185(8):10051010.5SchuhszC,DongVC,ChauNVV,eta1.J.EmergInfectDis,2005,11(7):1158.1159.6UngchusakK,AuewarakulP,DowellSF,eta1.J.NEnglJMed.2005,352(4):333-340.7WoddHealthOrganizationAvianinfluenza.situa-tioninTurkeyupdate4Sequencingofhumanvirus12January2006.8KatzJM,LiraW,BridgesCB,eta1.J.JInfectDis,1999,180(6):1763-1770.9YuenKY,ChanPK,PeirisM,eta1.J.Lancet,1998,351(9101):467-471.10ChotpitayasunondhT,UngehusakK,Hanshaowor-akulW,eta1.J.EmergInfectDis,2005,11(2):201-209.11HienTr,LiemNT,DungNT,eta1.J.NEnglJMed,2004,350(12):1179-1188.12ChanPK.J.ClinInfectDis,2002,34(2Sup.p1):58-64.13TamJS.J.Vaccine,2002,20(2Supp1):77.81.14deJongMD,BachVC,PhanTQ,eta1.J.NEnglJMed,2005,352(7):686-691.15WorldHealthOrganization.WHOinterimguide.161718192021222324linesonclinicalmanagementofhumansinfectedbyinfluenzaA(H5N1).February20,2004.(AccessedSeptember22005.athttp|fwxw,/csr/disease/avianinfluenza/guidelines/Guide-lines-Clinica1%20Ma