肺血栓栓塞症的诊断与治疗王辰.ppt

肺血栓栓塞症的诊断与治疗 首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所王辰 肺栓塞相关名词 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 包括肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞 肿瘤栓塞等 肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病 以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征 占肺栓塞的绝大多数 是最常见的肺栓塞类型 通常所称的PE即指PTE 肺梗死 pulmonaryinfarction PI 肺栓塞后 如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死 肺栓塞相关名词 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 是引起PTE的主要血栓来源 DVT多发于下肢或者骨盆深静脉 脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支 PTE常为DVT的合并症 静脉血栓栓塞症 venousthromboembolism VTE 由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联 是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现 因此统称为VTE 经济舱综合征 economyclasssyndrome ECS 是指由于长时间空中飞行 静坐在狭窄而活动受限的空间内 双下肢静脉回流减慢 血流淤滞 从而发生DVT和 或 PTE 又称为机舱性血栓形成 长时间坐车 火车 汽车 马车等 旅行也可以引起DVT和 或 PTE 所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成 traveler sthrombosis 流行病学情况 发病率美国 DVT1 PTE0 5 年发病60万人法国 年发病数 10万英国 住院PTE6 5万 年阜外医院 242例住院肺血管疾病调查 肺栓塞占肺血管病第一位 流行病学情况 临床误诊与漏诊情况漏诊率67 假阳性率63 正确诊断率9 阜外医院资料 院外肺栓塞的误诊率为79 国内另一组82例肺栓塞误诊63例 76 8 国外报道本病生前诊断率不到50 国内两组尸检报告 在90例及64例中生前作出诊断者分别为7 8 7例 及12 5 8例 据国外资料 误诊中60年代主要为漏诊 80年代以后又主要为过诊 流行病学情况 临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率25 30 经治疗死亡率可降至2 8 516例肺栓塞的治疗转归 生存率复发率抗凝治疗组92 16 非抗凝治疗组42 55 危险因素 原发性 遗传变异引起factorVleiden导致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突变抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏 VTE常见获得性危险因素高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖真性红细胞增多症管状石膏固定患肢VTE病史近期手术史 创伤或活动受限如中风急性感染抗磷脂抗体综合症长时间旅行肿瘤妊娠 口服避孕药或激素替代治疗起搏器植入 ICD植入和中心静脉置管 住院患者肺栓塞发生率的危险性分组 组别DVT 致命PTE 普通内科151普外和妇科手术15 201神经外科15 201泌尿外科15 205全膝置换40 705髋关节置换40 701 2髋部骨折40 701 5 Chest1989 95 38s 病理与病理生理 PTE的血栓来源下腔静脉径路 最多见上腔静脉径路 有增多右心腔栓塞部位单侧双侧肺梗死少见 对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞20 30 PAP开始升高阻塞30 40 MPAP 30mmHgMRVP开始升高阻塞40 50 MPAP 40mmHgLREDP升高阻塞50 70 持续的严重肺动脉高压阻塞 85 出现 断流 征 猝死 神经体液因素对肺循环的影响 反射机制肺血管反射 导致急性右心衰竭肺 体循环反射 引起血压下降 心动徐缓 呼吸停止肺 冠状动脉反射 心肌缺血坏死肺 肾动脉反射 肾血流减少 甚至急性肾功衰竭 神经体液因素对肺循环的影响 体液因素栓子在血管内移动时 引起血小板激活并脱颗粒 释放组胺 5 羟色胺 缓激肽 前列腺素等 血小板脂膜可生成花生四烯酸 还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛 支气管强烈收缩 由于上述机制 可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变 临床表现 临床表现从无明显症状到突然猝死 取决于栓子大小 数目 部位 多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能 加上机械 体液和神经反射的作用 使临床表现错综复杂 表现各异 症状 非特异性 务需提高警惕 呼吸困难 气促 劳力性气促胸痛咯血晕厥休克 肘静脉压监测的重要性烦躁不安 惊恐其他 深静脉血栓表现等 体征 呼吸 肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音 哮鸣音胸膜炎 胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水时提示肺梗塞肺野血管杂音肺实变 肺不张征 心血管体征 心动过速右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂收缩期喷射性杂音三尖瓣返流性杂音右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征 肝大 下肢水肿深静脉血栓的相应体征 临床表现 肺栓塞及梗塞症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群低心排症候群深静脉血栓症候群 肺栓塞分型 轻型 常表现为不能解释的呼吸困难 肺梗死型 表现为肺炎 哮喘 胸膜炎等 急性肺心病型 急性心源型休克型 猝死型 慢性肺动脉高压型 肺栓塞的症状 体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问题 脑中有 弦 需及时行辅助检查确诊 肺栓塞的转归 肺梗塞区出血 水肿 坏死 1 2周肉芽增生 坏死吸收继而纤维化肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果在一份1 7年随诊 10例尸检 33例肺扫描 完全吸收占65 部分吸收 少量残余 23 持续未吸收12 肺栓塞未经治疗者33 出现再发 而18 为致死性再发 肺栓塞的吸收时间 作者 吸收时间 1周内2周3 4周Murphy0 78 30 80 55 100 Dalen56 74 3月内 动脉血气分析 低氧血症低碳酸血症P A a O2增大P A a O2 150 1 25 PaCO2 PaO2正常值为5 15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响 肺血管床堵塞15 20 PaO2可50 80mmHg13 一组43例CPA证实者14 PaO2 85mmHg尚有10 大块肺栓塞 PaO2 80mmHg结论 PaO2正常不支持肺栓塞 但也不能完全除外肺栓塞 Cvitanic发现肺栓塞76 有低氧血症 93 低碳酸血症 86 95 P A a O2增大 后两者正常是诊断肺栓塞的反指征 心电图 S Q T 征V1 2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化 胸部X线平片 异常率约占84 肺血管纹理变细 稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 Hampton s隆起 患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大 超声心动图 排除威胁生命的其他疾病 如室间隔破裂 夹层主动脉 心包填塞等 对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值 经食道超声可探察到主肺动脉和左 右肺动脉 敏感性和特异性可达80 90 主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况 栓子来源于心脏的肺栓塞 可直接观察到右心系统的血栓 超声心动图 右心室壁局部运动幅度降低右心室和 或 右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张 血浆D 二聚体 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性92 10 特异性40 43 检测结果与检测方法有关 ELISA 500ug L溶栓治疗过程中 DD升高 疗效判断指标陈旧血栓 DD不升高 新旧血栓判断观点 阴性结果对除外急性肺栓塞有价值 如临床高度怀疑 尽管D 二聚体正常 还应进行其它检查 对临床低度怀疑者 如血浆二聚体正常 则增加否定血栓栓塞的可能性 核素肺通气 灌注扫描结果判读 Biello s评价标准 正常 高度可能 中度可能 低度可能 高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描 结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描需要进行进一步检查 通气 灌注扫描结果的意义 结果肺栓塞可能性 V Q均正常排除 V正常Q典型缺损可诊断 V Q失调Q V高度可能90 V Q失调匹配中度可能50 V Q失调Q V低度可能10 肺扫描和肺栓塞的发生率 存在肺栓塞肺扫描结果HullRD etalPIOPED正常2 4 高度可能性57 88 不能诊断性42 16 33 AnnIntMed1991 174 142JAMA1990 203 2753 肺扫描与肺血管造影的关系 PIOPED 扫描分类 肺动脉造影 例数确诊PE 阳性率 高度可能117102 87 中度可能331105 32 低度可能25039 16 正常或接近正常575 9 合计755251 是否必需都做通气扫描 V Q扫描复查问题通气扫描本身并无诊断价值 但有利于对灌注扫描价值的判定 在胸片正常 无呼吸道病史等可免 特别是对临床低度怀疑者 对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月 这对以后评估复发有好处 螺旋CT 电子束CT 敏感性70 100 特异性76 100 可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低 1 直接征象 部分充盈缺损 附壁充盈缺损 完全闭塞 轨道征 即中心充盈缺损 肺动脉纤细 腔内灌注减低 不均匀 纵隔窗 2 间接征象 马赛克 征 肺梗死灶 肺动脉高压 心脏增大 右心功能不全 不同诊断方法的敏感性与特异性 以肺动脉造影对照 SCT90 70 100 92 76 100 Hansell 段以上SCT87 95 MayoEBCT79 97 Teigen核素显像65 94 MayoV Q20 52 Teigen 方法敏感性特异性附注 肺动脉造影 敏感性98 特异性95 98 主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟间接征象造影剂流动缓慢 局部低灌注 静脉回流延迟 247例肺动脉造影结果 诊断病人数 肯定肺栓塞8936可能肺栓塞229模棱两可4217阴性9438 专家对造影解释不一致的占9 严重并发症1 2 死亡率0 25 DVT的影像学诊断 下肢静脉超声 对于有症状的近端DVT 敏感性95 特异性98 肢体阻抗容积图 IPG 北美普遍应用 国内较少使用下肢静脉造影 DVT诊断的金标准 适用于无创检查不能确定诊断时 MRI核素静脉造影 肺栓塞的临床分型 大 块 面积肺栓塞 massivePTE 临床上以休克和低血压为主要表现 即体循环动脉收缩压40mmHg 持续15分钟以上 须除外新发生的心律失常 低血容量或感染中毒症所致血压下降 非 块 大面积肺栓塞 non massivePTE 不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞 次 块 大面积肺栓塞 submassivePTE 非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现 危险分层与治疗策略图 肺栓塞血流动力学异常血流动力学正常TnTBNP升高TnTBNP阴性右心功能不全右心功能正常溶栓治疗单纯抗凝治疗华法林抗凝6个月 INR2 0 3 0 外科或创伤所致PE复发或特发PE者停用抗凝长期抗凝 急性PTE的治疗 一般处理严密监测绝对卧床镇静对症处理呼吸循环支持吸氧扩容问题正性肌力药物的应用 溶栓治疗 优点 1 溶栓迅速 血液动力学和气体交换迅速改善 2 清除静脉血栓 减少复发 3 可防止肺动脉高压的发生 4 减少或消除血栓负荷 减少不良体液反应对肺血管和气道的作用 适应证 大面积PTE及次大面积PTE 无肺动脉高压的小块肺栓塞 溶栓风险大于获益 溶栓时机掌握 过去认为溶栓必须在5天内开始 理由是5天后纤溶作用完全无效 后有作者应用rt PA起病3 5天与0 2天的病人溶栓效果一样 以后将时间窗扩展到14天 观察到6 14天与0 5天的溶栓效果一样 但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行 溶栓并发症 出血溶栓禁忌症 活动性内出血 近期自发性颅内出血 溶栓治疗 药物 尿激酶 UK 链激酶 SK rtPA溶栓方案 UK 4400IU kg 静推10min 2200IU kg静滴12小时 2万IU kg静滴2小时SK 25万IU静注30min 10万IU h静滴24hrtPA 50 100mg静滴2h监测 2 4h监测PT或APTT 2倍正常值时 使用肝素 常用三种溶栓药物 SK UK rt PA 的效果与安全性问题 三种常用溶栓药如以相当的剂量和速率输入在短时间内可获相同的疗效 2小时输注rt PA与12或24小时输入UK和SK方案比较 可使血栓溶解更迅速 三种溶栓药 大出血总的并发率为11 9 SK UK和rt PA分别为8 8 10 2 和13 7 颅内出血的发生率为1 2 UK和rt PA分别为1 3 和1 6 SK未发生 溶栓方案实施 溶栓前准备 进行常规化验 心肌酶 TnT 肝肾功能 电解质 血常规 血型 凝血功能 APTT 动脉血气 备血家属谈话观察生命体征 血压 呼吸 心率 心律等溶栓前18导联心电图仔细询问溶栓禁忌证 高血压 痔疮 颅脑出血外伤 创伤 胃肠出血等溶栓药物选择溶栓前尽量少进行有创动静脉穿刺 溶栓方案实施 绝对禁忌证 近期活动性胃肠道大出血两个月内的脑血管意外 颅内或脊柱创伤或外科手术活动性颅内病变 动脉瘤 血管畸形 肿瘤 溶栓方案实施 相对禁忌证 未控制的高血压 收缩压 180mmHg 舒张压 110mmHg 出血性糖尿病 包括合并严重肾病和肝病者 近期 10天内 外科大手术 不能被压迫止血血管的穿刺 器官活检或分娩近期大小创伤感染性心内膜炎 妊娠出血性视网膜病 心包炎动脉瘤 左房血栓 咯血潜在的出血性疾病 溶栓方案实施 并发症 溶栓疗法最重要并发症是出血 发生率约为5 7 致死性出血约为1 溶栓药其他副作用还可能有发热 过敏反应 低血压 恶心 呕吐 肌痛 头痛等 过敏反应多见于用链激酶患者 溶栓方案实施 溶栓过程中 着重观察出血情况 皮下 牙龈 鼻腔 消化道和血管穿刺部位 及生命体征变化 每30分钟做一份心电图 直至溶栓结束 此后5天每天一份心电图 溶栓过程中对动静脉穿刺点进行压迫 防止出血 溶栓方案实施 溶栓后 仍然注意出血情况 溶栓结束后4 6小时测定APTT 如APTT在基础值1 5 2倍以内 即给予低分子量肝素 判断溶栓即刻和远期效果 溶栓方案实施 溶栓后 判断溶栓即刻和远期效果 判断溶栓即刻效果 患者症状缓解 血压恢复 脉压增大 心率减慢 呼吸频率减慢 心电图右室负荷减轻 S1变浅 右束支阻滞消失 右胸导联T波深倒 动脉血氧分压改善 远期效果可以通过增强CT 肺灌注和超声心动图明确溶栓和抗凝效果 溶栓方案实施 溶栓后 急性肺栓塞患者要求绝对卧床2周左右 直到INR达到目标值后才可逐步活动 保持大便通畅 避免剧烈咳嗽 避免挤揉下肢 特别是DVT患肢 溶栓前溶栓后抗凝后 抗凝治疗 目的 防止血栓再形成和复发药物 普通肝素 低分子肝素 华法林治疗时机 临床疑诊PTE时开始使用禁忌症活动性出血凝血功能障碍血小板减少未控制的严重高血压 肝素的应用方法 负荷量 2000 5000IU或80IU kg静注维持量 18IU kg h剂量调整 根据APTT进行目标 APTT达到并维持1 5 2 5倍正常值副作用 血小板减少症 注意复查血小板 低分子肝素 UFH与LMWHs比较 普通肝素低分子肝素化学结构多糖链混合物短多糖链分子量5000 30000D4000 6500D半衰期0 5 1小时2 4小时结合率与血浆蛋白 内皮细胞结合率低 生物结合 减弱抗凝活性利用率高 剂量效应预测性佳干扰血小板较为明