无公害水产品产地认定申报材料(参考模本).doc

参考模本无公害水产品产地认定申报材料市属： 市申请人: 申报基地名称： 报送日期 ： 年 月 日申报材料目录1、无公害水产品产地认定申请书2、养殖证或捕捞证复印件3、产地的区域范围和所处位置平面图4、产地环境状况说明、产地环境检测报告及环境评价报告5、无公害水产品生产计划6、无公害水产品质量控制措施7、保证执行无公害水产品标准和规范的声明8、产地检查员证（复印件）和专业技术人员的资质证明9、申报人工商营业执照、法人资格证书或身份证复印件10、要求提交的其他有关材料无公害水产品产地认定申请书 申请人:（盖章） （申请人全称并盖章，以个人申请的由申请人签名并盖上手印）法定代表人:(签字、盖章) （申请人为法人单位的，由单位法人签字或盖章，以个人申请的由申请人签名）产地名称： （现时生产基地的全称，如XX公司XX基地或XX养殖场）填报日期: 年 月 日 填 表 说 明1. 申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印,字迹整洁、术语规范；一式4份,每份加盖红章，印章清晰。2. 表内1至7页由申请人填写,可附页。法定代表人、填表人签字一律手签。3. 主要产品种类和产量：产量填写单产、年产量。4. 生产管理形式：在表内所列形式“”内划“”，并填写栏内内容。5. 防疫条件与设施：指养殖场所拥有的条件与设施，如消毒池、检验室等相关设施、仪器。6. 农药名称、肥料名称、兽药名称、渔药名称，请填写通用名称和商品名称。7.渔药及其它化学剂栏要填写规范，不得缺项。8. 饲料添加剂：自产自用的饲料添加剂需附详细配方及生产许可证。9. 生产基地现场检查情况:由受理申请并组织现场检查的单位填写。申请人基本情况申请人全称法人代表单位性质按企业（国有、集体、股份制、私人）、事业、社团、个人填写。营业执照号 码经营范围（应与企业营业执照或事业单位法人证书或社团登记证书规定相一致）联 系 人联系电话手 机传 真E mail通讯地址邮政编码职工人数（在职）管 理人员数（专职）技 术人 员 数（专职）固定资产（万元）年 利 润（万元）年销售量(吨)年销售额（万元）年出口量(吨)年出口额（万元）销售区域申请人基本情况概述申请人类型：自产自销型 公司+农户型 松散收购型 混合型（简述申请人的发展历史和性质、经营范围、经营业绩）填表人：（手签并注明日期）产地基本情况产地名称（现时生产基地的全称，如XX公司XX基地或XX养殖场，要与首页一致）产地地址邮编产地负责人场长或经理电话E-mail产地规模（公顷）产地所在区域（乡、镇）主 要 产品 种类 和 产 量产品种类（1、要具体到产品名，不能用俗名，如对虾、罗非鱼，不能是“优质鱼类”、“虾类”；2、品种数量要客观，与养殖规模相符合）产 量生产管理形式集中生产管理分村组生产，统一管理村组个数分户生产，统一管理户 数其它执行标准（生产环境条件、产品生产所执行标准的标准名称和标准号，如水质标准、生产技术规范、渔药和饲料使用准则等，标准可为国家行业标准、地方标准或经质量技术监督部门备案的企业标准） 填表人：（手签并注明日期）渔业生产情况养殖品种（要具体）养殖规模（公顷）放养时间收获时间苗种来源病害防治条件（现有的设备与条件）养殖方法1、简要说明养殖的自然环境（稻田、沼泽地、滩涂、池塘、水箱、引水渠、网箱、围网、工厂化、废水等）、2、管理方式（粗放、半集约化、集约化、单一品种、混养等）和主要饵料（配合饲料、杂鱼、人粪尿、农副产品、家畜粪等）。饲料名 称来源与成份执行标准和登记证号饲喂方法（生产商名称及生产商提供的或企业自配的饲料配制成份）（随产品包装）（按实际情况填写）饲料添加剂名 称来源与成份执行标准和登记证号使用时间、方法与用量（化学名称）（供货商名称及供货商提供的化学成份）（随产品包装）（按实际情况填写）渔药及其它化学剂名称与主要成份主要防治病害执行标准和登记证号用药方法、时间与休药期（商品名称和主要成分）（按实际情况填写）（随产品包装）（按实际情况填写）废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准） 填表人： 年 月 日产地现场检查情况产地名称：现场检查时间：参加人员姓 名单 位职称和职务联系电话签名（省级培训合格证书）检查的方法、内容（生产环境、生产管理、质量监督等）及与申请书符合情况。检查结论：该产地现场检查符合（或基本符合）无公害水产品产地要求。（负责人）签字：（现场检查组长）年 月 日县级农业行政主管部门意见 签名 （公章） 年 月 日市级农业行政主管部门意见 签名 （公章） 年 月 日省级农业行政主管部门意见 签名 （公章） 年 月 日证 书内 容生产单位 证书编号产地名称 证书有效期产地地址 发证单位产品名称 代表签字产地规模 发证日期养殖证、海域使用证或捕捞证复印件（申请人签章）产地的区域范围和所处位置平面图本产地位于 ，申请无公害水产品产地认定面积 公顷，东至 ，西至 ，南至 ，北至 。所处位置平面图见下页。申请人：（签章）日期：产地所处位置平面图（范围用红笔划出）申请人：（签章）日期：产地环境状况说明、产地环境检测报告及环境评价报告（由申请人按实际简述产地场地环境、底质、水质环境、卫生状况及周围污染源及潜在污染源的情况等）附件1、产地环境检测报告附件2、产地环境评价报告申请人：（签章）日期：无公害水产品生产计划（按实际、不夸大）本基地总面积 公顷，计划以后三年养殖（品种） ，产量分别为 、 、 。其中申请认定无公害水产品产地 公顷，无公害水产品生产计划如下表：品种年份养殖面积（公顷）投苗期（月份）投苗量（万尾/亩）收获期（月份）产量（吨）单产（公斤/亩）预计价格（元/公斤）产值（万元）申请人：（签章）日期：无公害水产品质量控制措施应包括如下内容：1、组织措施：包括组织机构、管理办法、宣传、培训、资金投入等方面。2、技术措施：根据养殖品种和养殖模式绘制养殖流程图，流程图包括从养殖环境、苗种选育或采购、放养、投入品控制、养殖过程控制到上市流通的各个环节，并说明哪个环节是影响最终产品食用安全的关键环节及相应的控制措施。3、投入品管理：指生产过程使用药物、饲料的品种、来源，是否在国家管理部门登记，产品须注明产品登记号，实际使用情况应注明使用量、使用方法、使用间隔期等，提供详细的使用记录。所用渔药必须来自具有兽医生产许可证和产品批准文号的生产企业，或者具有进口兽药许可证的供应商。所用兽药标签应符合兽药管理条例的规定。4、产品检测：应注明对产品进行检测的单位、检测项目、检测时间、检测结果，企业（单位）是否有检验制度。5、产品质量管理：是否建立制度。6、产地环境保护：列出具体措施。申请人：（签章）日期：保证执行无公害水产品标准和规范的声明本产地在生产 过程中，严格执行有关无公害水产品标准，现就此作如下声明：（1）本产地管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握无公害 标准，并保证在生产过程中落实无公害水产品质量控制措施，确保本产地产品符合质量安全要求；（2）本产地管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握并严格执行无公害 生产技术规范，决不使用国家禁止使用的各类渔业投入品，规范使用国家限用的各类渔业投入