育儿经腹泻病.ppt

腹泻病主讲 熊艳 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 总论 概念 是一组由多病原 多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病 临床上主要是腹泻和呕吐 严重病例伴有脱水 电解质和酸碱平衡紊乱 年龄 6个月 2岁 1岁者约占50 季节 四季均可发病 病毒性 秋末 春初 细菌性 夏季 非感染性腹泻 各季节 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 分类 按病因分 感染性 病毒 细菌 真菌 寄生虫等非感染性 饮食性 气候性 其他因素按病程分 急性 2周迁延性 2周至2个月慢性 2个月按病情分 轻 仅有便次 大便性状改变 无脱水及水电解质改变或全身症状 重 腹泻同时伴有脱水和电解质改变和 或全身感染中毒症状 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 消化系统发育不健全 胃酸分泌低 消化酶量分泌少 酶活性低 婴儿饮食质和量变化较快 婴幼儿水代谢旺盛 对缺水的耐受力差 一旦失水容易发生体液紊乱 婴儿时期神经 内分泌 循环 肝 肾功能发育不成熟 容易发生消化道功能紊乱 易感因素 粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原 并激发适当的机体免疫反应 而对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应 这种对肠道内抗原的不反应性称之为 口服耐受 oraltolerance OT 是肠道免疫系统的一种基本特征 婴儿期非特异性肠道免疫功能 包括黏液 胃酸 胆盐 消化酶 胃肠蠕动及肠道菌群等 和特异性肠道免疫 IgG IgM SIgA 未发育成熟 肠道黏膜免疫防御能力低 同时 肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善 正常肠道菌群未建立 肠道菌群失调 正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入 婴儿生长发育较快 所需营养物质较多 胃肠负担较重 易发生消化不良 人工喂养 比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍牛乳营养成分的破坏 乳具的消毒 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 肠道内感染 病原经粪 口途径 病因 FromKapikianAZ ChanockRM Rotaviruses In FieldsVirology3rded Philadelphia PA Lippincott Raven 1996 1659 发达国家 欠发达国家 引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布 病毒 寒冷季节的婴幼儿腹泻80 由病毒感染引起 病毒性肠炎主要病原为轮状病毒 rotavirus 星状病毒 astrovirus 杯状病毒 calicivirus 科的诺如病毒属 Norovirus 如诺沃克病毒 Norwalkvirus 札如病毒属 sapovirus 肠道病毒 包括柯萨奇病毒 coxsackisvirus 埃可病毒 echovirus 肠道腺病毒 entericadenovirus 等 冠状病毒 coronavirus 科的环曲病毒 torovirus 等 细菌 不包括法定传染病 致腹泻大肠杆菌致病性enteropathogenicE coliEPEC产毒性enterotoxigenicE coliETEC侵袭性enteroinvasiveE coliEIEC出血性enterhemorrhagicE coliEHEC粘附 集聚性enteroadherentaggregativeE coliEAEC 真菌 Fungi 白色念珠菌原虫 Protozoa 梨形鞭毛虫 阿米巴原虫 空肠弯曲菌 Campylobacterjejuni 耶尔森菌 Yersiniaenterocolitica 其他 沙门菌 鼠伤寒 变形杆菌 绿脓杆菌 金黄色葡萄球菌 克雷伯菌等 肠道外感染 症状性腹泻 肺炎 上感 泌尿系感染 中耳炎 皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状 肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道直肠局部激惹 如膀胱感染 大量应用抗生素引起肠道菌群失调 抗生素相关性腹泻 Antibiotic associateddiarrhea AAD 一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平 长期 大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调 肠道正常菌群减少 耐药性金黄色葡萄球菌 变形杆菌 绿脓杆菌 难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖 引起药物较难控制的肠炎 饮食因素 食物质和量的变化 过早喂淀粉和脂肪食物 过敏性腹泻 对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶 主要是乳糖酶缺乏或活性降低 非感染性因素 气候因素 冷 肠蠕动增强 热 消化液 胃酸分泌减少 或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱 非感染性因素 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 发病机制pathogenesis 渗透性 腹泻 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质 分泌性 腹泻 肠腔内电解质分泌过多 渗出性 腹泻 炎症所致的液体大量渗出 肠道功能异常 性腹泻 肠道运动功能异常 不少腹泻并非由某种单一机制引起 而是在多种机制共同作用下发生的 病毒性肠炎发病机理 RV由11个基因片断组成 分别编码6个结构蛋白和6个非结构蛋白 NSP4 非结构蛋白4 与发病机制关系密切 RV引起腹泻的机制 研究进展 NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂 通过以下方式发挥作用 作用于固有层细胞 激活Cl 分泌和水的外流 改变上皮细胞的完整性 从而影响细胞膜的通透性 本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的Ca2 激活通道 导致分泌增加 通过旁分泌效应作用于未感染的细胞 扩大了被感染的粘膜上皮细胞的感染效应 直接作用于肠道神经系统 ENS 类似于霍乱毒素引起的腹泻 饮食不当引起腹泻发生机理 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 临床表现 按病程分类 急性腹泻 连续病程 2周迁延性腹泻 2周至2个月慢性腹泻 2个月 根据腹泻的严重程度 轻型腹泻重型腹泻 轻型腹泻 常由饮食因素和肠道外感染所致 消化道症状 腹泻次数增多 稀便或水样便 黄色或黄绿色 味酸 呕吐少见 腹痛轻微 便检有大量脂肪球 全身中毒症状 无 脱水 电解质紊乱及酸碱平衡失调 无 重型腹泻 消化道症状 全身中毒症状 脱水及电解质紊乱消化道症状 腹泻加重 有时可有粘液血样便 呕吐明显 常有厌食 恶心 腹痛和腹胀 全身中毒症状 精神萎靡 烦躁不安 意识朦胧甚至昏迷 明显的脱水 电解质紊乱及酸碱平衡失调 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 轮状病毒肠炎 RotavirusEnteritis病原体 人类轮状病毒 HRV 发病季节 秋冬寒冷季节多见 发病年龄 多见于6个月 2岁婴幼儿 症状 起病急 常伴发热和上呼吸道感染症状 呕吐常先于腹泻出现 全身感染中毒症状较轻 1 几种常见类型肠炎的临床特点 大便性状 稀水蛋花汤样 无腥臭味 少量白细胞 脱水 多为等渗性脱水 伴酸中毒和电解质紊乱 并发症 可侵犯肠道外脏器 引起惊厥 心肌受累等 预后 自限性疾病 病程3 8天 病毒抗原检测 感染后1 3天即有病毒从大便排出 最长可达6天 可检测出病毒抗原 产毒性细菌引起的肠炎发病季节 多发生在夏季 症状 起病较急 腹泻和呕吐 无明显全身感染中毒症状 大便 水样或蛋花样 无粘液脓血 镜检无白细胞 脱水 常发生脱水 电解质和酸碱平衡紊乱 预后 自限性疾病 自然病程3 7天 2 侵袭性细菌引起的肠炎 可引起细菌性痢疾类似的症状通常急性起病 伴有高热 腹泻频繁 大便呈粘液状 带脓血 有腥臭味 镜检有数量不等的白细胞和红细胞 常伴恶心 呕吐 腹痛和里急后重 可出现严重的中毒症状如高热 意识改变 甚至感染性休克 粪便培养可以找到相应的致病菌 3 空肠弯曲菌 常侵犯空肠和回肠 腹痛甚剧烈 易误诊为阑尾炎 亦可并发严重的全身感染 可能与格林 巴利综合征有关 耶尔森菌小肠结肠炎 多发生在冬季和早春 可引起淋巴结肿大 故可产生肠系膜淋巴结炎 症状可与阑尾炎相似 也可引起咽痛和颈淋巴结炎 鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎 胃肠炎型和败血症型新生儿和 1岁婴儿尤易感染 新生儿多为败血症型 常引起暴发流行 可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便 霉菌性肠炎多为白色念珠菌所致 2岁以下婴儿多见 常并发于其它感染 或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时 病程迁延 常伴鹅口疮 大便次数增多 黄色稀便 泡沫较多带粘液 有时可见豆腐渣样细块 菌落 大便镜检有真菌孢子和菌丝 4 不同病原腹泻病临床特点 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 迁延性腹泻 急性腹泻未彻底治疗或治疗不当 迁延不愈最为常见 人工喂养 营养不良婴幼儿患病率高 其原因为 胃粘膜萎缩 胃液酸度降低 使胃杀菌屏障作用明显减弱 细菌和酵母菌大量繁殖 肠粘膜变薄 绒毛萎缩 变性 细胞脱落增加 双糖酶活性降低 吸收面积减少 引起各种营养物质的消化吸收不良 小肠上段细菌显著增多 厌氧菌和酵母菌过度繁殖 对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高 损害小肠细胞 阻碍脂肪微粒形成 肠动力的改变 长期滥用抗生素引起肠道菌群失调 免疫功能缺陷 增加了对病原的易感性 同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受 oraltolerance 营养不良 腹泻 营养不良和腹泻互为因果 形成恶性循环 如果腹泻 营养不良 营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的 4倍 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 临床诊断 根据病程 根据病情 实验室检查 白细胞 病毒 降低细菌 升高便常规 便培养血气 Na K Cl Mg2 Ca2 病毒分离 病毒抗体检测 诊断Diagnosis 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 鉴别诊断 生理性腹泻 多见于6个月以内的婴儿 外观虚胖 常是母乳喂养儿常伴有湿疹除腹泻外 食欲好 生长发育不受限添加辅食后 大便转为正常近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型 细菌性痢疾 流行病学特点便培养 痢疾杆菌生长 阿米巴痢疾 暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体 坏死性肠炎 临床症状 高热 中毒状重 腹痛腹胀 频繁呕吐 大便特点 病初黄色稀便或蛋花汤样 暗红色糊状或赤豆汤样 腹部X光 小肠呈局限性充气扩张 肠间壁增宽 肠壁积气 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗 治疗Treatment 原则 调整和继续饮食 不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理 对症治疗 预防并发症 饮食疗法 目的是防止营养不良的发生不限制饮水母乳喂养儿 可减少喂奶次数 或缩短每次哺乳时间人工喂养儿 可将牛奶稀释或喝脱脂奶 米汤病毒性肠炎常有双糖酶 乳糖酶 缺乏 可喂不含乳糖的食品 豆类 发酵奶 去乳糖配方奶粉 合理用药 抗生素治疗 病毒性肠炎 不需抗生素治疗细菌性肠炎 特别是侵袭性肠炎 应早期应用抗生素 磷霉素钙 黄连素 痢特灵 氨苄青霉素等微生