徐州市乡镇防保站长培训班(免疫规划部分课件).ppt

免疫规划政策及相关工作介绍,徐州市CDC疾病控制科2011年4月,计划免疫定义免疫规划定义预防接种定义,免疫规划是指根据国家传染病防治规划，使用有效疫苗对易感人群进行预防接种所制定的规划、计划和策略, 按照国家或者省、自治区、直辖市确定的疫苗品种、免疫程序或者接种方案，在人群中有计划地进行预防接种，以预防和控制特定传染病的发生和流行,通过国家免疫规划的实施，提高群众健康水平和卫生文明水平。 计划免疫是指根据疫情监测和人群免疫状况分析，按照规定的免疫程序，有计划地进行预防接种，以提高人群免疫水平，达到控制乃至最终消灭相应传染病的目的。预防接种是指将抗原或抗体注入机体，使人体获得对某些疾病的特异性抵抗力，从而保护易感人群，预防传染病发生。用于预防接种的生物制品通称为免疫制剂。,免疫规划与计免无本质区别 。计免稍局限，免疫规划是除了国家管的14种疫苗和相关疾病以外，还有一些流感和二类疫苗针对的传染病通通都叫免疫规划，同时人群更加扩大(15岁以下-全人群)紧紧围绕预防接种,近期发展历程,2004年，新修订的中华人民共和国传染病防治法规定：我国实行“有计划的预防接种制度”和“对儿童实行预防接种证制度”。2005年。疫苗流通和预防接种管理条例出台，对预防接种副反应的赔偿方法做了进一步的阐明并强调了“国家兔疫规划疫苗实行免费接种” “县级以上人民政府应当将与国家免疫规划有关的预防接种工作人员纳人本行政区域的国民经济和社会发展计划，对预防接种工作所需要经费予以保障”,近期发展历程,为了更好地实施条例，同年卫生部下发预防接种工作规范06年会同国家食品药品监督管理局下发了疫苗储存和运输规范，会同教育部下发了关于做好入托、入学儿童预防接种证查验工作的通知。一系列文件的出台使各级免疫规划管理程序及工作流程更为规范化为免疫规划工作的可持续发展提供了法律保障。,近期发展历程,2006年，温家宝总理郑重申明： “要让每个儿童都能按时接种疫苗，这是各级政府的责任。”同年，国家疾病预防控制局成立免疫规划管理处的人员编制扩充达原来的2倍以上。2007年温家宝总理在政府工作报告中提出： “2007年扩大国家免疫规划范围将甲肝、流脑等15种可以通过接种疫苗有效预防的传染病纳入国家免疫规划。”2008年5月1日,乡镇、社区防保组织(接种单位)职责,1、根据上级的要求，组织开展或实施预防接种工作，保证预防接种注射安全。2、提出国家第一类疫苗使用计划和第二类疫苗购买计划，建立健全疫苗领发登记，做 好疫苗管理。3、开展冷链温度监测，指导村级冷链设备的使用与管理。4、进行常规接种率、国家免疫规划疫苗针对传染病和疑似预防接种异常反应报告。对预防接种后的一般反应进行处理。5、开展预防接种健康促进、健康教育活动和对村级人员进行培训。6、收集与预防接种有关的基础资料。7、根据责任区域内预防接种工作需要，按照各项技术规范要求，具体实施预防接种工作。8、按照有关规定对新生儿建立预防接种卡（证），做好入托、入学儿童预防接种证查验工作，及时发现流动人口中的儿童，并按规定建卡，给予接种或补种。,发现常住、流动儿童,儿童建卡、建证,预约、通知、接种,冷链、安全接种,健康教育、宣传,儿童接种告知、体检,疫苗领发、管理,接种率监测、报告,反应监测、报告、处理,疫情监测、报告、处理,村医例会、培训,其他工作,乡级计免工作,疫点处理、标本采集,计免门诊基本工作内容,重点做好以下事项,严把疫苗安全质量执行良好操作规范充分告知与沟通完善疑似异常反应监测,为什么要严把疫苗质量安全？,工作自身要求近年来的事件影响安徽泗县甲肝疫苗假苗：北京福尔、大连金港安迪、延申山西疫苗事件,我们身边,武汉DPT某品牌狂犬病疫苗冷链某地冷库疫苗报废事件-两地督导时发现部分乡镇冰箱温度异常现象过期：某县某镇过期流感疫苗某县某镇过期北京福尔狂苗近期：某县收费疫苗某县过期MMR 各种投诉 影响疾控系统、卫生系统形象 影响免疫规划工作的正常开展,如何严把疫苗质量安全,冷链管理与疫苗管理 冷链管理-全程监控监测 辽宁某狂犬病疫苗与山西事件基本一样 37度 是压力试验、稳定性试验 低温比高温更可怕山西疫苗事件-举报,疫苗管理,计划帐册接种周期疫苗质量监测二类疫苗的使用-与扩大免疫规划疫苗冲突,在所为、有所不为有可为，有不可为为赚钱，违背科学与良知-不可为作为疾病控制或一类苗的补充手段-可为,疫苗管理-相关疫苗的应用,一、二类疫苗不得在同一天接种同一儿童。所有的一类疫苗与二类疫苗中的灭活疫苗（包括类毒素、多糖蛋白类等）的接种间隔至少在2周以上，一类疫苗中的减毒活疫苗与二类疫苗中的减毒活疫苗的接种间隔至少在28天以上。扩大免疫规划政策 省内儿童，外省流入儿童,乙肝疫苗,05年版预防接种工作规范提出乙肝疫苗只需按免疫程序接种3针，不需要加强免疫。有研究表明：接种乙肝疫苗后，虽然随着时间延长，抗体滴度会降低，但受到乙肝病毒攻击时，由于免疫记忆作用，抗体水平可再度升高。这在乙肝高发区和高危人群中尤为明显。因此，按免疫程序全程接种乙肝疫苗且产生了高滴度乙肝抗体者，疫苗的保护效果至少可以持续15年，一般不需要加强免疫。15年后的有待研究。对无应答者或低应答者，可再接种三针乙肝、接种另外一个厂家的疫苗或更大剂量乙肝疫苗等方法解决。高危人群监测后可考虑加强。,乙肝表面抗体的OD值抗体的值是决定加强或复种的参考依据？首先理论依据的争论、其次基于准确的测量,母婴阻断很重要,我国乙肝人群感染率高达60%。慢性HBV携带者超过1.2 亿，其中大多数为母婴传播所致。我国孕妇HBsAg的阳性率为10%15%左右。宫内感染为母婴传播方式的一种，其他还可通过分娩、哺乳、喂养等方式。上述方式所引起的HBV感染约占我国婴幼儿HBV感染的1/3，其余2/3 的HBV感染主要通过密切生活接触和注射等水平传播方式而获得。 给乙肝孕妇注射免疫球蛋白，十几年来一直被作为阻断乙肝病毒母婴传播的举措之一。目前结论：给孕妇注射乙肝免疫球蛋白，不能阻断乙肝母婴传播。乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗给新生儿联合免疫（越早越好），是有效的。及时性及应用是极其重要的。乙肝病毒携带者产妇能否母乳喂养，国内外争议较大，各家意见不一，存在分歧。如何阻断乙肝的宫内传播仍是我们面临的重要问题，均有待于进一步深入研究,2.1.3 出生时接种 设有产科的各级各类医疗卫生机构按照“谁接生，谁接种”的原则，承担新生儿乙肝疫苗及卡介苗预防接种服务。,OPV,首次接种：防保接种人员必须亲自检查每个受种婴幼儿的肛周是否有脓肿。凡有肛周脓肿的婴幼儿应暂缓接种；待该婴幼儿持医院免疫功能各项指标检查合格报告后再行接种。在进行OPV第2次和第3次接种前，防保接种人员要询问受种该婴幼儿上次接种脊髓灰质炎减毒活疫苗后有无发热、腹泻、严重哭闹、双下肢肌无力等症状表现，如出现上述症状须暂停接种，待进一步查明原因后再行决定是否接种。患有血液系统疾病和免疫功能异常疾病的婴幼儿，应暂缓接种OPV。建议储备IPV-对象：,麻疹疫苗,2005年9月，我国政府在WHO西太区会议上郑重承诺，中国在2012年实现最终消除麻疹的目标，即2012年全国无本土麻疹病毒传播，麻疹发病率控制在1/100万（不包括输入病例）以下；通过消除麻疹促进免疫规划工作发展。 6月龄接种，常会发生免疫失败；大多数发展中国家，在9个月时接种，阳转率会在8085；12个月以后接种，阳转率可高达98。我国为8,麻疹疫苗的初免成功率影响因素,原发性免疫失败：5%10% 被动获得性抗体抑制活病毒免疫成功，主要是母体 残留抗体的干扰使8月龄以下婴儿接种疫苗不成功。 疫苗使用问题，如疫苗未冷藏、接种剂量不足、注 射技术、注射用具、消毒剂的影响等因素，使接种 剂量达不到最小的免疫成功剂量。,麻疹疫苗的初免成功率影响因素, 接种疫苗期间或免疫的潜伏期内发 生其它感染: 已证明水痘能干扰麻疹免疫。 约有5%的疫苗接种者因各种呼吸 道病毒干扰而致原发性免疫失败。,WHO意见,复溶后的麻疹疫苗 20度1小时，效价下降50%，37度1小时，效价全部失去。麻疹疫苗对光照敏感，复溶后的麻疹疫苗避光2-8度保存，6小时之内使用。麻疹疫苗通常为皮下注射，但肌内注射也有效。-按说明书,消除麻疹的免疫策略,保持高常规覆盖率至关重要MV免疫覆盖率必须以基层社区计算，达到90以上才有可能控制流行。为了控制麻疹病毒在人间传播，则要求更高的免疫覆盖率。适时开展麻疹疫苗强化免疫短期内迅速提高人群免疫水平，阻断麻疹病毒传播的切实有效措施，为所有15岁以下儿童接种第2剂次麻疹疫苗(包括初始强化免疫和后续强化免疫两种形式)，接种率达到95以上。加强麻疹病例的管理严格控制院内感染。加强对在家治疗麻疹儿童的督导管理，尽可能减少并发症，对已出现并发症的要严格对症治疗，杜绝二代病例的发生。严格执行入托、入学查验预防接种证制度，做好补种工作查验率和补种率应达到100。做好特殊人群麻疹疫苗接种工作加大对流动人口、计划外生育儿童和边远贫困地区儿童的管理力度，灵活采取多种接种服务形式，努力提高适龄儿童麻疹疫苗接种率。加强对新入学大中专学生、新入伍士兵、集体生活和工作的进城务工人员等人群开展麻疹发病监测和免疫状况评价工作，及时做好相应人群的接种工作。加强疫情监测、控制暴发流行尽早发现首发(代)病例，对有可能引起流行的人群实施应急免疫。对麻疹病例密切接触者，尽早接种疫苗，可避免发病，即使接种疫苗后发病也不会加重病情。扩大应急免疫范围。接种对象和地区范围应适当扩大，接种时间1-3天内，保证应急免疫接种率达到95%以上。,强免的影响？,之所以实施强化免疫，主要目的一方面是为既往未接种过疫苗的儿童、或因个体差异等其他原因免疫不成功的儿童提供一次补种的机会，从而使儿童产生有效的免疫力；另一方面强化免疫可迅速提高人群免疫力，形成免疫屏障，阻断麻疹病毒传播,卫生部,此次全国麻疹疫苗强化免疫活动是消除麻疹的重要措施，是政府在充分考虑个体及群体疾病控制效果的基础上为解决公共卫生问题采取的利民举措。对于群体来说，只有更多的人集中接种才能迅速建立免疫屏障，更好的降低麻疹的危害。从控制、消除传染病角度讲，家长有权利让自己的孩子得到预防麻疹的机会，同时也有义务为建立全人群免疫屏障、保护我国儿童不受麻疹疾病的侵扰作出贡献。当然，疫苗接种需要家长知情同意，如有发热等身体不适情况可暂缓接种麻疹疫苗。所以鼓励大家积极接种疫苗。因为这不但能保护您的孩子，也能保护周围的孩子。,甲肝疫苗,母传抗体对减毒活疫苗免疫有干扰作用。母传甲肝抗体于出生6个月后快速下降，但16月龄时仍有3.8%儿童持有母传甲肝抗体。3岁时，母传抗体消失。因此，儿童甲肝减毒活疫苗免疫年龄应在18个月以上。灭活疫苗注射人体内产生抗体，却没有再生、再繁殖能力，产生细胞免疫的作用差。减毒活疫苗注射人体后病毒能在体内繁殖，促进了体液免疫和细胞免疫，不仅产生保护抗体，还能使免疫细胞活化、识别、吞噬能力加强，杀灭进入细胞的病毒。因而，活疫苗具有更好的免疫效果和持久的免疫功能。,甲肝疫苗,根据国外接种灭活疫苗的经验，灭活甲肝疫苗不提倡使用小于2岁的儿童。WHO在评价接种2剂以上灭活疫苗保护作用持续时间的研究中，证实99-100%的接种者在接种疫苗后5-8年仍具有保护水平抗体。根据数学模型来推算，灭活甲肝疫苗的保护期可至少达20年。甲肝疫苗：只需接种1针次冻干甲肝减毒活疫苗，以后不需加强免疫。甲乙肝联合疫苗使用于年龄18岁的成年人，包括慢性肝病病人、违法吸毒者、同性恋者、凝血因子紊乱接受血制品治疗者。,DPT,异常反应监测中占比最多充分混匀评价接种率的主要指标,乙脑疫苗,查验接种证工作落实非常重要,流脑疫苗,A群多糖A+C多糖A+C结合,狂犬病疫苗,疫苗中的“三聚氰胺”-大连金港安迪皮卡(PICKCa)即聚肌胞注射液,是一种安全、有效的干扰素诱生剂.以皮卡为佐剂制成的皮卡狂犬病疫苗,其安全性不仅符合要求,而且其毒性、抗原含量和防腐剂含量均低于现行人用狂犬病疫苗.,疫苗中个别成份,硫柳汞乙基汞 甲基汞,Vero细胞疫苗,国内外已成功的研制了采用Vero细胞生产疫苗并获准上市，包括人用狂犬病纯化疫苗、脊髓灰质炎灭活（纯化）疫苗（IPV）、乙型脑炎纯化疫苗、肾综合征出血热纯化疫苗、甲型肝炎灭活疫苗。随着采用Vero细胞生产疫苗种类的增多，并且使用人群扩大到婴幼儿，其细胞残留物质越来越受到关注，已成为国家FDA审评中重点考虑的问题之一。 Vero细胞的正式名称为“非洲绿猴肾细胞”，是传代细胞的一种。所谓传代细胞可简单的理解为，在体外可以连续传代的细胞系，理论上具有无限传代的寿命。,传代细胞系可以通过以下方法衍生而来，（1）正常细胞群的连续传代，繁衍成一个新的具有无限寿命的细胞群，例如非洲绿猴肾细胞的传代细胞系Vero细胞；（2）人或动物肿瘤细胞的原代细胞的系列培养，例如Hela细胞、Namalva细胞等；（3）携带致癌基因的病毒，将致癌基因转化给正常细胞，成为肿瘤细胞，例如EB病毒转化的B淋巴细胞；（4）骨髓瘤细胞与B淋巴细胞融合，例如生产单克隆抗体的杂交瘤细胞株。 由于肿瘤细胞或携带肿瘤基因的细胞具有致肿瘤的危险，所以该类细胞不能作为细胞基质用于疫苗生产；因此用于疫苗生产的细胞系均采用非肿瘤细胞系，即正常细胞群的连续传代后繁衍的细胞系，在一定传代限度内使用，目前使用的Vero细胞属于此类。Vero细胞由于具有传代细胞特性，因此也存在理论上的潜在致肿瘤性。,目前WHO认为130150代细胞无致肿瘤性，可以用于疫苗的生产。目前国内研制的Vero细胞基质的疫苗，细胞致肿瘤试验均为阴性，已批准上市多年的产品，未见有安全性方面的问题。有报导超过170代的Vero细胞致肿瘤试验阳性。 由于传代细胞调控生长的基因失调，使得传代细胞系具有无限的寿命。因此，理论上认为传代细胞系的DNA具有使其他细胞生长失控和产生致肿瘤活性的潜在能力，因此需对疫苗的Vero细胞残余DNA进行质量控制。传代细胞可分泌生长因子（称促生长蛋白），该生长因子可以促进细胞生长，在异常情况下有致肿瘤作用，并需要持续作用。鉴于目前国际上尚无特异性Vero细胞蛋白的检测手段，现仍以疫苗蛋白总量进行间接质控。 综上所述，Vero细胞生产疫苗具有理论上的潜在致肿瘤性风险，控制该风险的措施有两个方面，其一为控制Vero细胞的代次在130150代，其二为降低Vero细胞残余DNA含量、残余蛋白含量（通过总蛋白含量进行间接质控）。,联合疫苗,定义：指将两种或两种以上的抗原采用疫苗联合、混合或同次使用等方式进行免疫接种，以预防多种或同种不同血清型、不同周期传染病的一种手段。形式：联合疫苗(多种疫苗和多价疫苗)、不同疫苗混合注射、不同部位不同途径中同次使用,目前联合使用疫苗的情况,1、联合疫苗：有DTaP-HIB; DTaP-HB-HIB ; DTaP-HIB-IPV; DTaP-HIB-IPV-HB; HA-HB; MMR; 四价流脑疫苗等。2、混合疫苗：疫苗在混合使用中，疫苗相互反应，可导致效果降低甚至失效。因此未经FDA许可，不同的疫苗不能在同一个注射器内混合接种。目前只有巴斯德生产的Hib/DTaP疫苗被允许在同一支注射中混合使用。3、国内免疫程序规定：BCG、DTP、MV、OPV、HBV可以同时接种。4、计划免疫学第二版第65页：HB疫苗可与BCG、DTP、MV、OPV和流脑疫苗、乙脑疫苗同时接种。,（四）、联合免疫的免疫机理,疫苗（抗原） 激活 巨噬细胞和树突细胞（抗原呈递细胞） 将抗原带到或随淋巴液带到 淋巴结未致敏CD 4+T细胞（Th0） 不同的疫苗种类和不同的免疫途径决定 与CD8+DC细胞接触后 与CD8-DC细胞接触后 Th0细胞向Th1细胞极化 Th0细胞向Th2细胞极化 促进细胞免疫应答产生 促进 体液免疫应答产生 （T细胞介导的） （B细胞介导的）,联合免疫存在的问题,1、联合免疫的机理研究不够深入：同次使用后，对免疫机制的影响是一个重要问题 不管采用何种形式的联合免疫，都将会有多种抗原成分同时对机体产生刺激。由于不同疫苗产生免疫的机理不完全相同，可能存在对一种疫苗起保护作用的同时，抑制或增强了另外一种疫苗的保护作用机理：CD 4+T细胞（Th0）极化为Th1或Th2细胞亚群过程中细胞因子的产生不同，以及极化后的细胞产生细胞因子不同所致。 例如IFN-和IL-4的拮抗作用调节了Th1/Th2的平衡。Th1分泌的IFN-介导和参与细胞免疫应答。Th2分泌的IL-4介导和参与体液免疫应答。,机理2？：两种形式的竞争，第一种导致欺骗性记忆，或original antigenic sin。它使免疫细胞对第一种入侵病毒反应，而对其后的病毒不作用。第二种模式是免疫优势，当多种病毒同时入侵人体时，各种针对不同病毒的T细胞展开竞争，获胜的T细胞占优势地位。,2、成分复杂。疫苗抗原与稳定剂、佐剂或防腐剂之间的化学不相容性，可产生干扰。3、理论上减毒活疫苗之间的联合免疫可能造成毒力的恢复或基因重组，产生潜在危险。4、多疫苗联合接种可能造成免疫类型的转化，如文献报道联合免疫可导致机体由细胞免疫向体液免疫转化，这种转化可能造成的病理变化或功能失调。5、不同疫苗产生免疫保护效果的周期、接种程序、佐剂等不完全相同，因此联合免疫中需协调各疫苗最佳接种周期、最佳联合免疫的顺序。6、不同疫苗含有不同的防腐成分和含量。7、载体蛋白干扰：当同时接种多种应用相同载体蛋白的多糖蛋白结合菌苗时，大剂量载体蛋白抗原可引起新的干扰现象。8、活病毒疫苗之间的干扰是因竞争粘膜受体或淋巴细胞结合位点而发生的。还有就是一种病毒疫苗株诱导的免疫应答如干扰素的产生，干扰另一个疫苗病毒的复制,执行良好操作规范,体检告知安全注射观察,体检时可注意的事项,登记时的问题发热的测量禁忌症的把握,在登记处发放疫苗、登记接种记录 某县麻腮风疫苗、某县督导时发现 严禁将疫苗带回使用,中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(解读版)温度升高超出1天中正常体温波动的上限。大多采用直肠温度38定义为发热。高热临界值大多设定为39或395，有的甚至采用40。小儿时期正常体温可波动在一定范围，根据测定的部位不同，正常小儿肛温为36.5-37.5，腋下体温为36-37，舌下温度较肛温.0。3-0.5。3 岁以下婴幼儿临床上常测肛温。与季节、哭闹、活动、进食有关,发热的概念,传统的概念：发热即体温异常升高。临床上将体温上升超过正常值0.5称之为发热。即肛温37.8，舌下温度37.5，腋温37.4目前认为上述概念不够确切，因为许多因素可使体温超出常值0.5，其本质并非发热。新近概念：目前认为发热是指体温调定点的向上调节形成一种高体温。根据体温调定点的概念，正常情况下，前下丘脑为核心体温保持而调节调定点，并依赖热散失和始终保持的神经输出以适应环境温度的升降变化，如果这种平衡失调，身体不能代偿以获得热，核心温度则升至调定点以上，即引起发热。发热的分类：分类以肛温作为标准：低热小于38，中度,38.1-39，高,39.5-40；超高热（极热）40-41。,体温计的使用,护理技术：体温表的监测方法为：先将所有体温计的汞柱甩至35以下，再同时放人40温水中，3 分钟后取出。如读数相差02以上或汞柱出现裂隙的体温计则不能再用。不同部位体温测量的时间：肛表2分钟，腋表5分钟，口表3分钟，若过久的测试或过短测试均可影响其正常体温。,体温高度是否与疾病严重程度相关,12项前瞻性队列研究表明，发热体温高度与严重疾病间存在相关性，高热与严重细菌感染间存在相关性，特别是当体温39。C时，严重细菌感染危险性增加。年龄越小，发生严重细菌感染的危险性越大。当38、36个月的婴儿体温39即作为严重细菌感染的高危因素之一。,发热持续时间是否与疾病严重程度相关,已有的证据表明发热持续时间尚不作为预示严重疾病的危险因素。,我国和WHO免疫接种体温反应标准比较,WHO 40.5 （肛温） 正常 低温 高温 超高温 中国 37 37.1-37.5 37.6-38.5 38.6 （腋温） 正常 弱 中 强 中国 37 .5 37.6-38 38.1 -39 39.1 （腋温折口温） 正常 弱 中 强 WHO 40 （肛温折口温） 正常 低温 高温 超高温,告知-知情同意,真诚真实客观告知A+C群流脑疫苗 3岁时接种第3剂，与第2剂接种间隔时间不得少于1年； 6岁时接种第4剂，与第3剂接种间隔时间不得少于3年 A+C+W+Y135灭活甲肝疫苗2针,与受种者充分沟通,上面所讲的充分告知现场的沟通宣传,卫生部预防接种工作规范中标有预防接种告知可采用口头或文字形式。但从预防接种安全和保护医护人员安全的角度考虑，还是采用文字形式告知书更为妥当。 某地发预防接种通知单，因为没签字,进退维谷的两难境地,只提出了知情同意的要求，但尚未见到相关的“告知标准”。如告知信息过多，害怕对患者产生不利后果；告知信息量不足，就可能有未尽告知义务之虞，承担法律责任如何才能做到告知信息适度，需要我们在实践中尽快总结制定“告知标准”，才有利于医务人员尽告知义务，维护患者的知情权,沟通建议,树立为患者维权的意识：由于有关知情同意权的法律、法规颁发时间不长，患者的权利意识也有一个逐步形成的过程，医务人员“义务比权利更重要” 提高人文文化素养：过去：生物医学模式的局限，较少从社会和心理学角度去认识患者，人文关怀不够，人文科学知识更是缺乏。补上这一课。 掌握语言沟通技巧：个体化沟通，确实需要付出巨大努力。而学习掌握沟通技巧非常必要，特别是我们面对患者进行直接的语言沟通时，必须注意合理使用语言。有时医生一片好心，由于语言使用不当适得其反的事例不少，有的甚至给患者造成新的不适，这就是语言的致病作用。语言是卷着的毛毯 适当减少沟通的信息量：在患者看来，沟通的信息量似乎越多越好，排除沟通障碍的有效方法之一就是减少信息量，只传递有效的信息。 什么是有效信息？对患者来说，凡能避免对患者产生不利后果的信息应该说都是有效信息。医患双方都希望沟通的信息量恰到好处，这需要广大医务人员在工作中注意总结经验,宣传,门诊的宣传 良好整洁的环境、专业的医护人员、国家政策的宣传、留观时的健康教育宣传是阵地,第三块 为什么要充分沟通？,免疫规划成果显著 功德无量全球免疫规划成功地降低了脊灰，白喉和麻疹与此 相关的严重并发症，并灭绝了天花，但在70年代后期却出现了奇怪的现象: 公众对疫苗的安全性日益关注一些家长怀疑是否还必要接种疫苗,1900-1999年10项最伟大的公共卫生成就,传染病的控制,预防接种和,母婴保健,安全工作环境,安全健康的食品,降低烟草危害,心血管疾病死亡率下降,饮水氟化,机动车安全,人口控制,对预防接种的影响,更多的人:在接种前询问更多的消息勉强接受接种不信任疫苗的提供者积极地反对接种,误解1# 疫苗引起不明原因疾病： (没有科学根据的猜测),脑神经伤害 DTPw Scotland不明原因死亡 DTPw Japan慢性疲劳综合症 乙肝 Canada婴儿猝死综合症DTPw France多发性肌硬化 乙肝 FranceCrohns 病 MMR UK自闭症 MMR UK糖尿病 Hib USAIDS OPV Hooper (reporter)智力迟钝 柳硫汞 US关节炎 Lyme US免疫耗竭 联合疫苗 US,F.E. Andre. Vaccine 21 (2003) 593-595,伤害疫苗起源,经过科学认证的与疫苗有关的严重反应,疫苗 反应 概率过敏反应 1: 50,000-1,000,000OPV 疫苗相关疾病 1:750,000 (首剂)麻疹 血小板减少性紫癜 1:22,300轮状病毒(RotaShield)肠套叠 1:11,000腮腺炎 (Urabe Am 9)脑膜脑炎 1:10,000,F.E. Andre / Vaccine 21 (2003) 593-595,误解1 疫苗引起不明原因疾病：,如何充分沟通与告知,卫生管理机构:只提供好的疫苗是不够的需提供更多的信息疫苗不再很容易地被推广需要说明公众对错误消息采取行动对生产厂家提高要求预防接种人员-加强业务学习，及时更新知识，真诚真实客观告知，,疫苗是不安全的没有100%安全的没有100%保护的疫苗：大多数常规使用的疫苗的保护率在85% to 95% 左右注射疫苗后会出现接种后反应概率问题疫苗造成的死亡的可能性“极其微小”，绝大多数的疫苗的不良反应为短暂而临时性的，如手臂酸痛，轻微发烧等预防接种的益处远大于微小的伤害性危险，如停止接种的话，将有更多的伤害和死亡不使用已被证实非常有效的医学手段预防接种是非常不明智的绝大多数接受疫苗的人被保护,疫苗 效率,白喉 84% (87% 发达国家)1破伤风3 剂 95%, 2剂 80%百日咳 80% (76-90%, 针对疾病)90% 预防严重疾病)2脊灰90% (热带国家略低)麻疹90% (12 月接种) 85% 乙肝90 - 95%Hib95%4,1 Weekly Epidem Record, 68:134-38, 19932 Greco D, et al. New England J Med. 334(6):341-8, 19963 Gellin B& Katz S. J Infectious Dis. 170(sup 1):s3-s14, 19944 Shapiro E& Ward. Epid Reviews 13:113-42, 1991,疫苗可预防的疾病基本上已经被消灭了, 所以我的小孩不用再打疫苗了,旅行者可以不知不觉地携带疾病，如果我们没有预防接种的保护 这些疾病就会很快地传播并造成流行如果没有疫苗的保护，目前看来发病率很低的疾病 又会卷土重来,同时接种多种疫苗会增加副反应的危险加重免疫系统的负担,儿童每天会接触很多外来抗原上呼吸道病毒带给病儿 4-10 种抗原链球菌咽喉炎 25-50,良好操作规范-安全注射,三查七队-误接种三个安全”的标准对受种者安全，使用安全的注射器材；对实施接种者安全，操作过程中避免刺伤；对环境安全，正确处理使用过的注射器材。,侵权责任法,疑似异常反应监测,为什么要开展副反应监测,要确定某种副反应是否与疫苗接种有关，最明确、最可靠的方法是进行随机临床试验，比较副反应在接种组和非接种组中的发生率。然而，这种试验的规模往往不足以评价某些罕见副反应的关系需要在疫苗使用后，建立监测系统来发现与疫苗接种潜在相关的副反应。对疫苗进入市场后的监测能力正在逐渐提高.最近的一个例子是在接种恒河猴轮状病毒疫苗后出现的肠套叠随着疫苗接种率提高,疫苗可预防疾病明显下降,但同时接种副反应也随之增加。免疫接种副反应监测系统,因果关系的评估,评估某种疫苗是否可引起某种不良反应的方法很多，从偶然的观察到严密的对照研究。大多数人在如何解释这些研究结果方面未受过培训，因此不可能理解这两个极端所得出的意义的巨大差异。很多信息通常是没有科学依据的观察，或没有经过严谨科学调查做出的分析。,国内有一些临床医生，缺乏对疫苗进展的了解，延用上世纪中期甚之更早一些教课书或文献记载的只言片语，把一些临床诊断不清的疾病只是在时间上与疫苗接种有关，统诊断为疫苗所致。,调查诊断一定要详细的调查，把病例的病史、本次就诊的病历全部调查清楚。一定要听各方面的意见，发挥疾控系统流行病学、免疫学的主导意见。对于国内外没有报道的、或者历史上已经排除过的，要熟悉并要旗帜鲜明。,接种后猝死突发事件的处理,我国新生儿死亡率为22.8，婴儿死亡率为32.2全国人口13亿人，出生率12.7，年出生儿童为1669万。每年出生1月内有38万人死亡，出生1年之内有54万人死亡。按照全国每年死亡的婴儿有54万人估计，每月死亡婴儿4.5万人。婴儿71%死亡发生在出生1月之内，因此在1月内死亡的有38万人,每月发生1月内死亡的新生儿病例为3.2万人。按照我国乙肝疫苗首针及时接种率90计算每月死亡的3.2万人中，有2.8万人接种过乙肝疫苗。每周死亡的新生儿中有6660人接种乙肝疫苗。每天死亡的新生儿中950人接种过乙肝疫苗后.,死亡或副反应纠纷的调查处理,一、尸检二、个人因素(各项血液,脑脊液实验室检查,CT,核磁共振等)三、先抢救治疗（临床症状病因初步分析调查患者病史和临床资料，治疗过程、用药和结果。核对病例临床症状发生时间、演变过程）四、