危重病人的医院感染预防与控制

危重病人的医院感染预防与控制 重症监护室 危重病人的医院感染预防与控制 医院感染 医院感染 nosocomialinfections 是指住院病人在医院内获得的感染 包括 在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染 不包括 入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染 危重病人的医院感染预防与控制 医院感染的概念及分类 医院感染的类型外源性感染 exogenousinfections 又称可预防性感染或交叉感染 病原体来自病人体外 预防措施 消毒 灭菌 隔离 屏障护理等内源性感染 endogenousinfections 又称难预防性感染或自身感染 病人体内的正常菌通过移位或活动造成的感染 预防措施 1 避免扰乱破坏病人的正常防御机制 2 合理使用抗生素 3 治疗潜在病灶和带菌状态 4 采取保护性隔离和选择性去污染措施判断医院感染的原则 时间 有潜伏期的 住院日 潜伏期无潜伏期的 48小时 部位 不同部位 病原体 新的病原体 临床表现和实验室检查 危重病人的医院感染预防与控制 医院感染发生的原因 个体抵抗力下降 免疫功能受损侵入性诊治机会增加抗生素滥用医院卫生设施 管理机制不完善 危重病人的医院感染预防与控制 医院感染发生的条件 感染链 感染源 指病原微生物自然生存 繁殖及排出的场所或宿主 人或动物 是导致感染的来源 传播途径 是指微生物从感染源传到易感宿主的途径和方式 易感宿主 是指对感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人 危重病人的医院感染预防与控制 随着医学的发展 医院感染问题越来越突出 尤其是近年来医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生 使得医院感染成为突出的公共卫生问题易感人群的增加如人口的老龄化 早产儿 低体重儿 危重新生儿的增多 激素 免疫抑制剂等的使用 严重基础疾病 1 恶性肿瘤病人的增多 器官移植手术数量的上升 这些因素均降低病人对病原微生物的抵抗力 增加感染的机会 2 随着医疗技术的发展 大量侵袭性操作的增多 微创手术开展 介入诊疗方法应用等增加了细菌入侵的门户 增加感染的机会 3 大量广谱抗菌药物的应用 若使用不当 不仅增加细菌耐药性的产生还可造成内源性感染的发生 4 社会人口的不断增加使空间变得越来越拥挤 环境污染加重 这些均是增加感染的机会 医院感染发生的条件 危重病人的医院感染预防与控制 周围的病人病人家属及探视者医院工作人员 条件致病菌 老鼠 蟑螂 设备 食品 垃圾消毒不彻底的医疗器械血液制品 药物 感染源 已感染的病人及病原携带者 病人自身正常菌群 动物感染源 医院环境 危重病人的医院感染预防与控制 直接接触传播间接接触传播 水和食物污染的血液 血制品输液制品 传播途径 内源性感染 移位外源性感染 接触传播 空气传播 飞沫传播 共同媒介传播 生物媒介传播 危重病人的医院感染预防与控制 严重慢性疾病 免疫系统疾病 皮肤粘膜屏障作用损害 长期大量使用抗生素 接受介入性检查 器官移植的病人 休克 昏迷 术后病人以及老年人 婴幼儿 产妇 易感宿主 危重病人的医院感染预防与控制 医院感染的高发科室 ICU神经内科神经外科 干部病房血液科胸外科 危重病人的医院感染预防与控制 why 下呼吸道感染 危重病人的医院感染预防与控制 侵入性操作是下呼吸道院内感染的最危险因素气管切开或插管 削弱了咳嗽反射和纤毛运动 使粘膜的自卫功能受损 气管导管气囊周围分泌物的潴留和下坠 以及鼻胃管的使用 都可使细菌在呼吸道定值和繁殖 造成下呼吸道院内感染 危重病人的医院感染预防与控制 导致VAP发生的主要因素包括 内源性呼吸道与全身防御机制受损 口咽部定植菌误吸入肺 胃 十二指肠细菌逆行和易位 细菌生物被膜形成等外源性医护人员无菌技术操作 不严格执行消毒隔离的感染控制措施 很容易导致外源性VAP 许多患者之间的交叉感染常通过医护人员的手来实现 危重病人的医院感染预防与控制 根据当前证据 预防医院内肺炎中下列那些感控措施是有效的 门口放置踏脚垫进ICU时必须带口罩帽子 穿隔离衣和换鞋子呼吸机螺纹管每24更换一次定期向空气喷洒消毒剂常规进行环境微生物 空气 物表 监测定期医务人员手指皮肤带菌调查危重病人如无反指征 采用半卧位 危重病人的医院感染预防与控制 呼吸机相关肺炎VAP定义 NNIS对VAP的定义进行了严格的限定 即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸 启动MV 24h后发生的感染性肺炎 包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎 MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP 5天者为晚发性VAP 危重病人的医院感染预防与控制 医院内肺炎的 三高 发病率 病死率 医疗花费 老年人胃癌术后肺炎昏迷病人并发肺炎肺癌化疗后肺炎白血病化疗后肺部真菌感染器官移植后肺炎结缔组织疾病激素治疗期间出现肺炎人工气道机械通气后并发肺炎 危重病人的医院感染预防与控制 HAP发病率 我国最常见的医院感染类型在欧美等发达国家居第2 3位全球范围内发病率0 5 5 0 0 5 1 0 Meta分析我国总体发病率2 33 近十年全国医院感染监测网 1 0 1 5 2003年上海140所二 三级医院 约1 5 危重病人的医院感染预防与控制 HAP易感人群 教学医院是非教学医院的2倍 ICU是普通病房的数倍至数十倍 胸腹部手术是其他手术的38倍 机械通气是非机械通气的7 2l倍 老年人为普通住院病人的5倍 美国骨髓移植HAP发病率20 实质脏器移植后最初3个月4 发生细菌性肺炎 心肺22 肝17 心脏5 肾1 2 危重病人的医院感染预防与控制 2003年上海市院内感染监测网HAI结果 危重病人的医院感染预防与控制 2003年上海市57708例次医院感染构成情况 危重病人的医院感染预防与控制 HAP病死率 平均20 50 CAP5 6 3 中国Meta分析51篇报告4468例中死亡1076例 病死率为24 08 感染致死病例中HAP占60 VAP25 76 归因病死率24 54 危重HAP患者多死于原发病而并非肺炎 增加死亡与菌血症 特别是铜绿和不动 内科原发病而非外科原发病 原发病的严重程度 无效的抗生素治疗有关 危重病人的医院感染预防与控制 死亡率 10万 1900 1990美国肺炎死亡率变迁 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 老年人比例增加免疫抑制患者增加病原谱的改变细菌耐药性增加 美国20世纪初首位致死原因年死亡率200 10万20世纪40年代第3位死因年死亡率70 10万过去50年死亡率无显著下降年死亡率 10万 危重病人的医院感染预防与控制 医疗花费 美国延长住院日 7 9天每例增加花费 40 000美元每年增加治疗费用超过20亿美元上海住院日延长31天每例平均增加直接医疗费用18386 1元中山医院抗菌药物费用每例近1万元 危重病人的医院感染预防与控制 医院内肺炎的病原构成 危重病人的医院感染预防与控制 医院内肺炎病原 早期 中期 晚期 135101520 链球菌 流感杆菌 金葡菌MRSA 肠杆菌 肺克 大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 危重病人的医院感染预防与控制 发病机制与危险因素 口咽和胃腔细菌吸入气溶胶吸入直接接种与交叉污染血道播撒 危重病人的医院感染预防与控制 发病机制要点 HAP感染源来自医疗设备 环境 通常在患者 患者和患者 医务人员中传播 在HAP VAP发病中 一些宿主和治疗相关因素导致宿主防御功能降低起重要作用 吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径 直接吸入污染气溶胶中病原体 静脉置管感染 细菌从胃肠道移位是少见的致病机制 气管插管内侧的细菌形成生物膜 造成远端气道的栓塞 在VAP发病中起重要作用 胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮主 但它们的重要性尚有争议 危重病人的医院感染预防与控制 VAP的预防与控制 危重病人的医院感染预防与控制 仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23 半卧5 VAP预防措施新证据 Lancet1999 354 1851 58 预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征 将头部的床摇高形成30 45度角 IB 危重病人的医院感染预防与控制 定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况 调整给食量和速度 以避免返流 IB 危重病人的医院感染预防与控制 减少外源性污染 合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率 危重病人的医院感染预防与控制 控制医院感染最简单 最有效 最方便 最经济方法 洗手 严格实施正确的洗手规则 可减少医院感染20 30 危重病人的医院感染预防与控制 HUG 1989 97MRSAcolonization infectionandbacteremia HarbarthSetal JHospInfect2000 46 43 危重病人的医院感染预防与控制 肥皂含菌浓度 3 103 4个 g 肥皂含菌浓度 1 104 5个 g 肥皂含菌浓度 1 106 7个 g 在病区和诊室 请立即停用固体肥皂 危重病人的医院感染预防与控制 63所受检医院肥皂污染情况 危重病人的医院感染预防与控制 洗手设施配置普遍较差 医务人员对手卫生普遍重视不够 许多科室尤其是口腔科 ICU等重要部门仍在使用固体肥皂而非可避免二次污染的皂液 不少皂盒外观污秽 有些部门洗手池设置不方便接近 但也没有配备速干手消毒剂 许多口腔科医生在接触不同病人之间虽能更换手套 但没有按要求进行洗手或手消毒 有1所医院拍牙片的放射科医生关于洗手 手消毒和戴手套的要求 概念和实际操作错误明显 200年卫生部督查结果 危重病人的医院感染预防与控制 病区走廊洗手池的设置 危重病人的医院感染预防与控制 医院内肺炎的预防措施 1 将感染与非感染病人分开安置 病房按时开窗通风 2 对于器官移植 粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者 应进行保护性隔离 条件允许可置于层流或正压病房 医务人员进入病室时须戴口罩 帽子 穿无菌隔离衣等 3 限制应用抑制意识的药物治疗 镇静药 麻醉药 4 安置昏迷病人于避免误吸的体位 如平卧时头偏向一侧 5 绝对卧病人每2小时翻身 拍背1次 6 慎重给吞咽异常的病人经口喂食 以防误吸 7 病情许可的情况下 鼓励病人半卧位 并尽早下床活动 8 对外科胸腹部手术病人术前做好卫生宣教 训练正确的咳嗽排痰方式 鼓励手术后病人 尤其胸部和上腹部手术 早期下床活动 9 指导病人正确咳嗽 必要时予以翻身 拍背 以利于痰液引流 10 对气管插管或切开病人 吸痰时应严格执行无菌操作 吸痰前 后 医务人员应洗手或手消毒 11 气管内导管6 8小时消毒1次 应达到高水平消毒或灭菌 12 对存在HAP高危因素的患者 须注意口腔卫生 实施正确的口腔护理 建议洗必泰漱口或口腔冲洗 每2 6小时1次 13 做吸入治疗的雾化器 不同病人之间或同一病入使用超过24小时 要进行灭菌或高水平消毒处理 雾化液必须无菌 危重病人的医院感染预防与控制 呼吸机相关肺炎 VAP 的预防措施 1 如无禁忌症 床头抬高300 450 2 严格掌握气管插管 切开的适应症 使用呼吸机辅助呼吸者 应优先考虑无创通气 3 定时 每小时 声门下分泌物引流时 建议使用可吸引气管导管 使用一次性吸痰管 连接管及引流瓶应每天更换 气管切开者 引流装臵一用一换 4 建立人工气道患者 应每天评估肺部通气及缺氧改善情况 并确定撤机和拔管时间 以减少插管天数 5 加强机械通气患者的呼吸机管理 对呼吸机管路进行有效清洁消毒 气管内套管每6 8小时更换1次 痰液堵塞时 随时更换 湿化液可采用无菌水或冷开水 使用时间不超过24小时 呼吸机螺纹管则更换2次 周 有明显分泌物污染时应立即更换 6 始终保持雾化器最低位 及时倾倒积水杯中冷凝水 不可逆行流向患者 7 不常规采用选择性消化道脱污染 SDD 来预防HAP VAP 鼓励早期肠内营养 促进肠道功能恢复 8 尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡药物 包括H2受体阻滞剂如 西米替丁和 或制酸剂 9 医院常用物品清洗 消毒的SOP 附 获得性肺炎的主要危险因素1 患者自身因素 如 高龄 70岁 营养不良 导致免疫抑制的严重基础疾病 烧伤 严重创伤 2 增加细菌在口咽 胃部的定植 如 应用抗菌素 入住ICU 慢性呼吸系统疾病 西米替丁预防应激性胃出血 无论是否应用制酸剂 3 促进气溶胶 定植菌吸入和返流 包括平卧位 中枢系统疾病 意识障碍 闭合式颅脑损伤或昏迷 气管插管 鼻胃管留臵 头颈部或胸腹部手术 严重创伤导致的活动受限 其中气管内插管 机械通气损伤了患者的第一线防御 是医院获得性肺炎最重要的危险因素 4 医务人员的手或有细菌定植 被污染的呼吸设施使用延长 呼吸机回路管道频繁更换 24h 近期做过支气管镜检查等 危重病人的医院感染预防与控制 导尿管相关尿路感染预防 尿路感染 UTI 是第二位常见医院感染类型 75 80 与留置导尿管相关 为有效预防导尿管相关尿路感染 特制定以下控制措施 一 插管前准备与插管时的措施a 尽量避免不必要的留置导尿 b 仔细检查无菌导尿包 如过期 外包装破损 潮湿 不得使用 c 根据年龄 性别 尿道情况选择合适的导尿管口径 类型 d 规范手卫生和戴手套的程序 e 常规的消毒方法 用10000mg L碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜 程序如下 1 男性 自尿道口 龟头向外旋转擦拭消毒 注意洗净包皮及冠状沟 2 女性 先清洗外阴 其原则由上至下 由内向外 然后清洗尿道口 前庭 两侧大小阴唇 最后会阴 肛门 每一个棉球不能重复使用 f 插管过程严格执行无菌操作 动作要轻柔 避免尿道粘膜损伤 g 对留置导尿患者 应采用密闭式引流系统 二 插管后的预防措施1 保持尿液引流系统通畅和完整 不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口 2 如要留取尿标本 可从集尿袋采集 但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查 3 导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏 需要更换导尿管 4 疑似导尿管阻塞应更换导管 不得冲洗 5 保持尿道口清洁 日常用肥皂和水保持清洁即可 但大便失禁的患者清洁以后还需消毒 6 患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护 不要把导管浸入水中 7 不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染 8 悬垂集尿袋 不可高于膀胱水平 并及时清空袋中尿液 保持尿袋不着地 9 长期留置导尿管病人 定期更换导尿管 1次 2周 和集尿袋 2次 周 10 疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前 应先更换导尿管 11 每天评价留置导管的必要性 尽早拔除导管 三 其他预防措施1 定期对医务人员进行宣教 2 定期公布导尿管相关尿路感染 UTI 的发生率 危重病人的医院感染预防与控制 导管相关血流感染预防与控制 一 置管时1 深静脉置管时应遵守最大限度的元菌屏障要求 插管部位应铺大无菌单