肠内营养课件病例汇报.ppt

病例介绍 患者王某 女 83岁 身高165cm 体重70kg 于2013年5月19日因 高热 嗜睡伴少尿7天 由内分泌科转入ICU 现病史 30年前确诊2型糖尿病 近5年予诺和灵30R胰岛素控制血糖差 3个月前因 左股骨转子间骨折 绝对卧床至今 23天前因乏力 食欲下降等症状住院内分泌科 入院血Cr 315umol L 7天前出现肺部感染后意识逐渐加重至嗜睡 尿量减少 最高体温 39 2 急转入ICU 病例介绍 既往史 高血压病20年 冠心病10年 3个月前外伤后左股骨转子间骨折 未手术 绝对卧床至今 发现血小板减少 特发性血小板减少性紫癜 3月 未确诊 查体 T 39 2 R 27次 分 HR 114次 分 Bp 148 62mmHg 嗜睡 双下肺湿啰音 心律齐 腹软 肠鸣音低弱 0 1次 分 双下肢中度水肿 左下肢短缩外旋畸形 双上肢肌力III级 双巴氏征阴性 病例介绍 血常规 WBC15 4 109 L RBC3 01 1012 L HGB82g L PLT27 109 L 中性88 6 CRP43mg L PCT 1 24ng ml肝肾功能 血脂 电解质ALT9u L AST14u L TP47 7g L ALB23 6g L PA 前白蛋白 256mg L TBIL 3 8umol LTG 2 91mmol LBUN21 3mmol L Cr576 2umol LK 6 25mmol L凝血五项正常血糖 18 7mmol LHbA1c5 4 动脉血气 PH 7 38PaO2 102mmHg PaCO2 31mmHg BE 6 2 病例介绍 诊断 慢性肾功能衰竭CKD V期肺部感染2型糖尿病冠心病心功能III级高血压3级极高危左侧股骨转子间骨折特发性血小板减少性紫癜 高钾血症 等 治疗 转入后予床旁血液净化 抗感染 化痰 抑酸护胃等 控制血糖 营养支持评估并根据需要制定营养支持方案 Ifthegutfunction usethegut Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively thecriticallyillpatientcanbesaved 如果肠道有功能 就可以使用肠道 如果可以有效地使用肠内营养 这个重危病人就有救了 MetteM Berger MD Ph D DEAAA10 YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU 1986 1995Nutrition13 1997 10 870 877 治疗 营养评估 肠内营养支持流程图 营养状态评估及风险筛查 营养途径及开始时间 能量计算及底物供给 营养配方 输注管道 输注方式 调整 监测 执行 评估 制定营养处方 实施 治疗 营养评估 第一步 评估患者是否存在营养风险 营养筛选初筛表 N 1 NRS2002 以上任一问题回答 是 则直接进入营养状态评分 营养筛选复筛表 N 2 NRS2002 治疗 营养评估 通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险 总分 6分 需及时进行营养支持治疗 根据2012年欧洲重症监护医学协会年会 ESICM 重症患者肠道功能障碍推荐意见 评估患者目前处于急性胃肠损伤 AGI 级 存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险 建议24 48小时尽早给予肠内营养 1B 治疗 营养方案 本例患者营养途径 鼻胃管 开始时间 立即 能量计算及底物供给 1 能量计算 急性应激期 20 25kcal kg d 患者70kg 应给予1400 1750kcal EN应小剂量缓慢起始 管饲无法达到目标量的60 故同时联用PN补充不足部分 随EN量的增加 PN逐渐减量 目标量35kcal kg d 2 营养配方 1 0kcal ml能全力 3 输注方法 一次投给 此法主要用于胃内营养喂养 初始每次150ml 每日4次 一次投给的优点是不受连续输注的约束 有类似于正常膳食的间隔 治疗 营养方案 1 入ICU5小时后给予能全力混悬液经鼻胃管间断鼻饲 并每4小时监测胃储留量 GRV 逐渐加量 并调整肠外营养 保证机体总热量 2 肠内营养后第二天 患者共六天未排大便 测胃储留量100ml 考虑胃肠动力不足 予胃肠动力药 胃复安针10mg足三里穴封 中药 中药汤剂鼻饲 直肠滴入 及补充肠道益生菌 后大便2 4次 日 黄糊状 3 肠内营养注意 监测血糖 床头抬高30 45 营养液温度38 左右等 4 肠内营养调整 见下表 治疗 营养方案 4 血糖控制 持续短效胰岛素静脉泵入 逐渐调整为甘精胰岛素针 联合餐前短效胰岛素针皮下注射 控制目标为8 10mmol L 5 肠内营养调整 见下表 治疗 营养方案 血白蛋白变化曲线 入住ICU天数 白蛋白g L 血前白蛋白变化曲线 前白蛋白mg L 入住ICU天数 血钾变化曲线 血钾mmol L 入住ICU天数 血糖变化 入住ICU天数 血糖mmol L 讨论 能全力规格 讨论 2000年中国营养学会 中国居民膳食营养素参考摄入量 讨论 2000年中国营养学会 中国居民膳食营养素参考摄入量 讨论 病人结局 本病人最终家属放弃治疗 仅予能全力2400ml 日鼻饲 一周后死于高钾血症心跳停止 多个RCT研究证明 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局 目前非ICU医生对肠内营养价值未充分重视 慢性肾功能衰竭的饮食建议为高热量 低蛋白 低钠 低钾 低磷 高钙饮食 对于此病人鼻饲2400ml能全力含有3 6g钾 目前低钾制剂或肾衰专用肠内营养剂较少 我们如何能更好的方案 也就是对于合并肾功能衰竭的重症病人的肠内营养建议 讨论 4 对于维生素及微量元素的补充建议 能全力为全面均衡营养配方 在EN达标时其维生素及微量元素含量达到2000年