肝性脑病hepaticencephalopathyHE西安医学院.ppt

肝性脑病 hepaticencephalopathy HE 西安医学院第二附属医院陈建婷 教学大纲要求 1 熟悉肝性脑病的定义 病因 发病机制和鉴别诊断2 掌握肝性脑病的诱因 临床表现 诊断及治疗原则 讲授内容 概念病因和分类发病机制决定和影响肝性脑病发生发展的因素防治原则 概述 summarise 定义 definition HE orhepaticcoma 是严重肝病引起的 以代谢紊乱为基础 中枢神经系统功能失调的综合征 其主要临床表现是意识障碍 行为失常和昏迷 中枢神经功能失调综合征 神经上 轻微性格 行为改变 精神错乱 嗜睡 昏迷 肌张力增高 键反射亢进和扑翼样震颤 精神上 概述 summarise 门体分流性脑病 porto systemicenceph alopathy PSE 门指门静脉 体指体循环 强调门静脉高压 肝门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在 从而使大量门静脉血绕过肝脏代谢流入体循环 致脑病发生 亚临床或轻微肝性脑病 subclinicalorlatentHE 指无明显临床表现和生化异常 仅能精细的心理智能试验和 或 电生理检测才能作出诊断的肝性脑病 是肝性脑病发病过程中的一个阶段 BRAINLIVERToxicN2metabolitesFromIntestines Portasystemicshunts PathogenesisofHepaticEncephalopathy 肝性脑病的分类 一 根据病程急缓 肝性脑病 急性肝性脑病 慢性肝性脑病 暴发性肝炎或肝毒性药物 门脉性肝硬化或晚期血吸虫病 二 根据毒性物质进入机体的途径不同分类 肝性脑病 内源性肝性脑病 外源性肝性脑病 毒性物质通过受损的肝脏时未经有效解毒进入体循环 毒性物质通过分流绕过肝脏 未经解毒即进入体循环 病因 etiology 肝硬化 重症肝炎 原发性肝癌 急性肝性脑病 暴发性 重症病毒性肝炎 fulminantvirushepatitis 药物性肝炎 drug inducedhepatitis 四氯化碳或毒蕈引起的中毒性肝炎 toxichepatitis 急性妊娠期脂肪肝 acutefattyliveringestation 慢性肝性脑病 各种病因的晚期肝硬化 cirrhosis 门 腔吻合术后 post portosystemicshunting 晚期肝癌 livercancer 门静脉血栓形成 portalveinthrombosis 任何慢性肝病的终末期 chronicliverdisease 诱因 riskfactor 高蛋白饮食 highproteinfood 消化道大出血 alimentarytracthemorrhage 便秘 constipation 氮质血症大量放腹水 paracentesis 强利尿剂应用 diuretic 电解质紊乱 electrolyteabnormalities 外科手术 surgicaloperation 继发感染 infection 中枢神经系统抑制药物的应用 drugabuse 发病机制 mechanism 一 神经毒素 氨是促发肝性脑病最主要的神经毒素 1 氨主要从肠道来 代谢分解主要在肝 而谷氨酰胺代谢后产氨是一途径 谷氨酰胺 NH3 谷氨酸 肠道细菌对含氮物质的分解后产氨是一主要途径 尿素 NH3 CO2 氨以非离子型氨 NH3 和离子型氨 NH4 两种形式存在 当结肠内pH大于6时 NH3大量弥散入血 PH小于6时 NH3从血液转入肠腔 随粪排出 NH3 鸟氨酸循环 尿素 谷氨酸 谷氨酰胺 NH4 NH3 NH3 ATP 酮戊二酸 ATP 血浆氨的去路 肝 肝 脑 肾 肾 肠 肺 发病机制 2 尿素循环是氨在肝内被分解的主要方式 血氨升高的核心障碍在肝不能适应氨分解代谢的需要 各种外源性和内源性氨来源增加在肝功能正常情况下并不会诱发肝性脑病 但肝功能严重损害后 就能导致肝性脑病的发生 氨的代谢主要有尿素循环和谷氨酰胺生成两种方式 但根据肝细胞功能分区理论 即肝腺泡理论 位于肝腺泡1带和2带的肝细胞主要通过尿素循环将氨转变为尿素 其分解氨的能力占氨总代谢量的70 左右 故是氨代谢的主要途径 发病机制 3 血氨能透过血脑屏障 氨对脑功能的影响是多方面的 1 氨干扰脑细胞三羧酸循环 使大脑细胞的能量供应不足 使神经细胞功能不能正常发挥 2 增加了脑对抑制性物质的摄取 如酪氨酸 苯丙氨酸 色氨酸及谷氨酸 3 谷氨酰胺合成增加 使神经元细胞肿胀 致脑水肿 4 氨直接干扰神经的电活动 发病机制 二 神经递质的变化1 氨基丁酸 苯二氮卓 GABA BZ 复合体学说 GABA是大脑主要的抑制性神经递质 主要在肠内产生 HE时血中GABA浓度升高 血脑屏障通透性增高 大脑突触后神经元的GABA受体显著增多 并能与BZ结合 抑制神经冲动的传导 HE患者血浆GABA浓度与脑病程度平行 部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后 症状可减轻 发病机制 2 假性神经递质学说 Falseotransmitters 由于肝脏不能正常地清除代谢产生的酪胺和苯乙胺 而导致 羟酪胺和苯乙醇胺的增多 后二者作为假性神经递质 干扰了神经细胞的突触传导而产生肝性脑病 3 色氨酸 肝病时游离的的色氨酸增多 可通过血脑屏障 在大脑中代谢生成抑制性神经递质5 羟色胺及5 羟吲哚乙酸 参与肝性脑病的发生 病理 急性肝功能衰竭继发性脑水肿慢性肝性脑病脑皮质变薄 神经细胞和神经纤维消失 皮质深层有片状坏死 小脑和基底节也可波及 临床表现 急性肝性脑病 急 肝衰 诱因不明显 可无前驱症状 慢性肝性脑病 慢 病史长 有门体分流 常反复发作 常有诱因 亚临床或轻微肝性脑病 无症状 视为健康人 有发生交通事故的危险 临床表现 1 前驱期的基本特点是 轻度的精神异常 患者出现与平常不一样的性格 行为举动 如焦虑 激动 淡漠 睡眠倒错 健忘等 可有扑翼样震颤 2 昏迷前期的特点是 行为举动的显著异常 意识上以定向力障碍 书写障碍和言语不清 肢体运动障碍则表现为肌张力增高 反射亢进和踝阵挛 临床表现 3 昏睡期 昏睡但可唤醒各种神经体征持续或加重 4 昏迷期即意识完全丧失 不能唤醒 深昏迷时各种反射活动基本消失 肝性脑病的临床分期 实验室和其他检查 血氨 慢性常有增高 见于肝硬化 肝癌 急性多正常 脑电图检查 节率变慢 由正常8 14次 s的 波变为4 7次 s的 波或三相波 1 3次 s的 波 主要见于昏迷前期和昏睡期 诱发电位 外部刺激大脑产生同步放电反应 能更精确地反映大脑的电活动 可检出亚临床或隐性肝性脑病 视觉 VEP 听觉 AEP 躯体感觉 SEP 心理智能测验 数字连接试验 符号数字试验 画图等 影像学检查CT MRI可发现脑水肿慢性脑萎缩临界视觉闪烁频率用于检测轻微肝性脑病 诊断 诊断依据 1 严重肝病 或 广泛门体侧枝循环形成的基础 2 出现精神紊乱 昏睡或昏迷 可引出扑翼样震颤 3 有肝性脑病的诱因 4 肝功能异常及或血氨增高 5 脑电图异常 鉴别诊断 1 对精神错乱患者 了解其肝病病史及检测肝功能等应作为排除肝性脑病的常规 2 与引起昏迷的疾病鉴别中枢神经系统感染 糖尿病 低血糖 尿毒症 脑血管意外 镇静剂过量等 治疗 目前尚无特殊疗法 治疗应采取综合措施 早期防治非常重要 一旦出现前驱期迹象 应严密观察 寻找诱因 及时纠正 1 消除诱因 慎用镇静药及损伤肝功能的药物纠正电解质和酸碱平衡紊乱止血和清除肠道积血预防和控制感染 2 减少肠内毒物的生成和吸收 1 饮食限制蛋白质摄入量 昏迷时禁食蛋白质 补足热量 含有足量维生素 以碳水化合物为主的食物 植物蛋白含蛋氨酸和芳香氨基酸 而产氨氨基酸较少 较动物蛋白更有裨益 昏迷者可鼻饲 或静脉插管滴注葡萄糖液和必需的氨基酸维持营养 2 灌肠或导泻清除肠内积食或积血可用生理盐水或弱酸溶液 生理盐水500ml加食醋50克 灌肠 或用50 山梨醇10 20ml或25 硫酸镁40 60ml导泻 2 减少肠内毒物的生成和吸收 3 抑制肠菌生长口服新霉素每日4克 或先用氨苄青霉素 卡那霉素等 可抑制大肠杆菌生长而减少氨的产生 同时用甲硝唑0 2克每日4次 可望收到更好效果 新霉素等的治疗应持续至患者每日已能耐受50克蛋白质为止 2 减少肠内毒物的生成和吸收 4 乳果糖 lactulose 口服后不被吸收 在结肠内细菌分解为乳酸和醋酸 使肠内呈酸性而减少氨的形成和吸收 在有肾功能损害或听觉障碍 忌用新霉素时 或需长期治疗者 乳果糖为首选药物 常用剂量为10 20克 每日3次口服 从小剂量开始 调节到每日排粪2 3次 粪pH5 6为宜 副作用有饱胀 腹痛 恶心 呕吐等 近来发现某些双糖如乳糖和多醇糖如山梨醇在结肠中经细菌发酵 也可降低粪便的PH 减少氨的含量 效果与乳果糖相似 但价格便宜 可制成粉剂 服用方便 3 促进体内氨的代谢 L 鸟氨酸 L 门冬氨酸 OA 能促进体内的尿素循环 鸟氨酸循环 降低血氨 每日静脉注射20g的OA可降低血氨 改善症状 不良反应为恶心 呕吐 可根据病情选择用药 有腹水 低血钾碱中毒时可选用精氨酸钾 还可给大剂量的维生素C 以使血略呈酸性 使血氨下降 谷氨酸钠或钾 苯甲酸钠 苯乙酸 4 调节神经递质 GABA BZ复合受体拮抗剂氟马西尼促醒减少或拮抗假神经递质补充支链氨基酸 5 其他对症治疗 1 纠正水电解质和酸碱平衡失调每日入液总量以不超过2500ml为宜 肝硬化腹水患者的入液量一般控制在尿量加1000ml内 以免血液稀释 血钠过低而加重昏迷 及时纠正缺钾和碱中毒 2 保护脑细胞功能用冰帽降低颅内温度 以减少能量消耗 保护脑细胞功能 3 保护呼吸道通畅深昏迷者 考虑作气管切开 给氧 4 防治脑水肿静脉滴注高渗葡萄糖 甘露醇等脱水剂 5 防治出血与休克详见并发症上道出血的治疗 治疗进展 人工肝肝移植 预后 诱因明确或门体分流手术后所致者预后好 暴发性肝功能衰竭所致者预后差腹水 黄疸 出血倾向患者预后差 预防 积极防治肝病避免一切诱发肝性脑病的因素及时发现 及时治疗诱因明确或门体分流手术后所致者预后较好暴发性肝功能衰竭所致者预后最差 重点 肝性脑病的临床表现 诊断及治疗是考试的重点内容难点 肝性脑病的发病机制 治疗 思考题 1根据你所学知识 你认为怎样才能最早的发现肝性脑病的早期症状 2肝性脑病的常见诱因有哪些 3为什么肝性脑病的症状中有兴奋和抑制两种 而且大多先兴奋后抑制 请查阅文献4你怎样去寻找肝性脑病的诱因 找到后怎样处理 名词解释 1 门体分流性脑病2 亚临床或轻微肝性脑病3 假性神经递质 食物中的芳香族氨基酸经肠菌脱羧酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺 若肝对酪胺和苯乙胺的清除发生障碍 此两种胺可进入脑组织 在脑内经 羟化酶的作用分别形成 羟酪胺和苯乙醇胺 后两者的化学结构与正常的神经递质去甲肾上腺素相似 但不能传递神经冲动或作用很弱 因此成为假性神经递质 问答题 1 肝性脑病和门体分流性脑病的概念区别 门体分流性脑病是肝性脑病中的一种特殊类型 氨中毒是门体分流性脑病的主要发病机制 2 药物治疗降低血氨的原理 3 简述肝性脑病的主要诊断依据 病案分析 男性 55岁 患乙型肝炎5年 近一年来腹胀 腹围加大 当地医院诊断为肝硬化腹水 常自服利尿剂 3天前赴宴会后出现黑便 每天一次 软便 量约50Ml 次 昨晚始出现神志模糊 查体 BP100 60mmHg神志欠清 能喊醒 不能正确回答问题 肝病面容 肝掌 胸前可见蜘蛛痣 腹隆 拒按压 移动性浊音阳性 写出该患者可能的诊断 习题 肝性脑病最常见的病因是 A 血吸虫性肝硬化B中毒性肝炎C原发性肝癌D病毒性肝炎肝硬化E药物性肝炎 机体清除氨的最主要途径是 1 肠道随粪排出2 在肝细胞内经鸟氨酸循环转变为尿素3 在脑内转变为谷氨酰胺4 从肺部呼出5 在肾内转变为谷氨酰胺并排泄出体外 习题 肝昏迷患者经治疗后神志恢复可给予蛋白质饮食 最适宜的选择是A 肉类蛋白质B 牛乳蛋白C 植物蛋白D 碳水化合物E 蛋白质在40克每天以上 关于肝性脑病的治疗下述哪项是错误的A 禁止蛋白质饮食的摄入B 躁动不安时禁用吗啡类药物C 口服甲硝唑D 肥皂水灌肠E 给予支链氨基酸 肝性脑病时形成的假神经递质有 A乙酰胆碱B 羟酪胺C去甲肾上腺素D苯乙醇胺E多巴胺 肝性脑病可出现的神经系统表现是 1 椎体束征阳性2 腱反射亢进3 肌张力增高4 踝阵挛5 扑翼样震颤 肝性脑病的处理 无效的措施是A 用弱酸液洗肠B 中止蛋白质饮食C 口服新霉素D 静脉滴入多巴胺E 静脉滴注精氨酸 肝性昏迷患者出现抽搐时最好选用A 异丙嗪B 吗啡C 副醛D 地西泮 安定 E 硫喷妥钠 男性 38岁 肝硬化病史2年 高蛋白饮食后出现睡眠障碍 计算力障