肝功能和生物化学.ppt

肝功能及生物化学检测 中国医科大学附属一院检验科周博 2 肝脏形态结构 解剖学 3 肝脏疾病常用生化检查项目 一 蛋白质代谢功能检查二 胆红素代谢检查三 血清酶学检查 4 一 血清总蛋白 白蛋白 白蛋白 球蛋白比值 1 血清总蛋白 totalprotein TP 白蛋白 albumin ALB 白蛋白由肝脏合成 每天约合成120mg kg T 2为19 21天分子量较小 66000 主要功能及作用 维持血液胶体渗透压是内源性营养源作为一种载体有运输和贮存作用作为各种膜屏障完整性的良好指标为非急性时相蛋白球蛋白 globulin GLB 为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质球蛋白主要由单核 吞噬细胞系统 非肝细胞 合成球蛋白与机体免疫功能及血浆粘度密切相关包括 免疫球蛋白和补体 各种酶类糖蛋白 脂蛋白 金属结合蛋白等 5 一 血清总蛋白 白蛋白 白蛋白 球蛋白比值 2 参考值 血清TP及ALB含量与性别无关与年龄相关 新生儿 婴幼儿和60岁以上的老年人稍低 血清TP中ALB和GLB所占的量分别为60 和40 成人新生儿TP 双缩脲法 60 80g L46 70g LALB 溴甲酚绿法 40 55g L28 44g LALB GLB A G 比值1 5 2 5 1 6 一 血清总蛋白 白蛋白 白蛋白 球蛋白比值 3 临床意义 1 血清TP和A G比值检测是反映肝脏功能的重要指标主要反映肝实质细胞的储备功能 血清TP和A G比值检测主要用于反映慢性肝损害急性或局灶性肝损害时它们多为正常 因为肝脏有很大的代偿能力而且白蛋白半寿期较长 只有当肝脏损害达到一定程度和一定病程后才能出现血清TP和A G比值的变化 肝病时血清TAG和A G比值变化模式是 ALBGLBTPA G比值或不定 7 一 血清总蛋白 白蛋白 白蛋白 球蛋白比值 4 减低 合成不足 肝细胞损害 营养不良 供给不足 蛋白质消耗增多 恶病质 蛋白质丢失增多肠瘘大面积烧伤肾病综合征 血液稀释 妊娠中后期 白蛋白减低常伴有 球蛋白增高 TP正常不等于其组分也正常 增高 血液浓缩严重脱水休克饮水量不足等 球蛋白合成增加多发性骨髓瘤时巨球蛋白血症慢性感染 其他糖尿病酸中毒肠梗阻外伤等 1 血清总蛋白和清蛋白 临床意义 2 血清总蛋白 60g L或白蛋白 35g L称为低蛋白血症 8 一 血清总蛋白 白蛋白 白蛋白 球蛋白比值 5 临床意义 32 血清球蛋白 增高总蛋白 80g L球蛋白 35g L高球蛋白血症 慢性肝脏疾病 M蛋白血症 自身免疫性疾病 降低 3岁以下的婴幼儿 生理性减少 免疫功能抑制 低 球蛋白血症 先天性 9 一 血清总蛋白 清蛋白 清蛋白 球蛋白比值 6 临床意义 43 A G比值减低或倒转由白蛋白减低或球蛋白增高所致见于 严重肝功能损害 如肝硬化时 M蛋白血症 多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症 恶性淋巴瘤 10 二 血清蛋白电泳 原理 血清蛋白是由多种蛋白质组成 在碱性环境中 血清蛋白均带负电荷 在电场中均会向阳极泳动 因各种蛋白质粒子大小 等电点及所带的负电荷多少不同 它们在电场中泳动速度不同 白蛋白分子质量小 带负电荷相对较多 在电场中迅速向阳极泳动 球蛋白分子质量大 泳动速度最慢 电泳后可分出至少五个区带 从阳极开始依次为 白蛋白 1球蛋白 2球蛋白 球蛋白和 球蛋白 血清蛋白电泳方法有多种 醋酸纤维素膜法和琼脂糖凝胶法多用 电泳结果常用光密度计扫描图表示 11 12 正常血清蛋白电泳分析扫描图 13 正常血清蛋白电泳结果示意图 14 正常值 前白蛋白100 400mg L T1 2 1 9天 白蛋白62 71 1球蛋白3 4 2球蛋白6 10 7 11 9 18 二 血清蛋白电泳 15 1 肝病型白蛋白减低 1 2和 球蛋白有减少倾向 高血脂时 球蛋白亦可增高 球蛋白增高 见于慢性肝炎 肝硬化 肝细胞癌 常合并肝硬化 急性及轻症肝炎多无异常 16 2 M蛋白血症型白蛋白轻度减低 单克隆 球蛋白 亦有 球蛋白 明显增高 偶有 球蛋白增高 在 区带 区带或 与 区带之间出现M蛋白区带 结构均一 基底窄 峰高尖 见于M蛋白血症 多发性骨髓瘤 原发性巨球蛋白血症等 17 白蛋白及 球蛋白减低 2和 球蛋白增高 见于肾病综合征和糖尿病肾病时 3 肾病型 18 三 胆红素概述 bilirubin BIL 是胆汁的重要成分之一 是各种含血红素蛋白中血色素的分解产物 血清总胆红素 serumtotalbilirubin STB 非结合胆红素 unconnectbilirubin UCB 又称为间接胆素 结合胆红素 connectbilirubin CB 又称为直接胆红素 测定血清总胆红素 结合胆红素 非结合胆红素 尿内胆红素 尿胆原对黄疸的诊断和鉴别诊断有重要的意义 来源 衰老的RBC的HGB HGB以外的Mb 过氧化物酶 细胞色素等 大部分 少部分 血清总胆红素 非结合胆红素 结合胆红素 19 血清总胆红素 结合胆红素与非结合胆红素 血清中胆红素与偶氮染料混合后快速发生颜色变化 发生重氮化反应 为可溶性结合胆红素 在1分钟时测得的胆红素即为结合胆红素 CB 直接胆红素除了快相反应 还有慢相反应 后者为不溶解的非结合胆红素 可以使用茶碱和甲醇 溶剂 使血清中结合胆红素与非结合胆红素完全溶解 再与重氮试剂起反应 即为血清中的总胆色素 seruntotalbilirubin STB 总胆红素减去结合胆红素即为非结合胆红素 UCB 20 间胆 脂溶性 无法从胆汁 尿液中排出 直胆 水溶性 可从胆汁 尿液中排出 至少记住 葡萄糖醛酸转移酶 直胆 肝脏 间胆 葡萄糖醛酸 21 红细胞的血红蛋白 肝细胞Y Z蛋白摄取 葡萄糖醛酸转移酶 直接胆红素 肝脏 肠道 肠肝循环 粪胆原 正常胆红素代谢 间接胆红素 游离 白蛋白 转运 间胆 葡萄糖醛酸 胆素原 细菌 肠道重吸收 尿胆原 22 血清尿液粪便STBCBUCBCB STB尿胆红素尿胆原颜色 mol L 定性 mol L 正常1 7 17 10 6 81 7 10 20 2 0 4 或0 84 4 2浅黄弱 溶血性黄疸 0 2 变深阻塞性黄疸 0 5 或 变浅或白肝细胞性黄疸 0 2 0 5 或正常浅或正常 注 轻度增加 中度增加 明显增加 阴性 阳性 强阳性 23 胆红素 参考值范围 血清总胆红素 新生儿0 1天34 103 mol L1 2天103 171 mol L3 5天68 137 mol L成人3 4 17 1 mol L结合胆红素0 6 8 mol L非结合胆红素1 7 10 2 mol L 24 血清总胆红素 临床意义 1 判断有无黄疸及程度17 1 34 2 mol L隐性黄疸 2倍 34 2 171 mol L轻度黄疸 2 10倍 171 342 mol L中度黄疸 10 20倍 342 mol L重度黄疸 20倍 2 根据黄疸程度推断黄疸病因溶血性 一般 85 5 mol L肝细胞性 17 01 120 mol L阻塞性 完全性 342 513 mol L 25 四 血清酶学检查 1 肝脏酶学 肝脏是人体含酶最丰富的器官 酶蛋白含量占肝脏总蛋白的2 3 许多重要酶的合成及代谢都在肝脏 肝脏所含酶种类达数百种 但常用于临床诊断的酶主要有十几种 肝脏的一些病理状态常导致一定的酶的血清浓度发生变化根据酶活性测定可以对肝脏的某些疾病进行诊断 鉴别诊断病情观察 疗效判断和预后评估 酶学检测是肝脏实验室检查中最常用的项目 26 五 血清氨基转移酶测定 ALT 丙氨酸氨基转移酶 AST 天门冬氨酸氨基转移酶 GPT 谷氨酸丙酮酸转移酶 GOT 谷氨酸草酰乙酸转移酶 脏器含量肝 肾 心 肌肉心 肝 肌肉 肾分布肝细胞浆胞浆和线粒体T1 26 3天2天漏出液65 4 Karmen法5 25卡门单位8 28卡门单位速率法10 40U L10 40U L 27 临床意义AST ALT 1 15 1 急性肝炎阳性率80 100 发病前均升高 ALT AST 1是诊断病毒性肝炎的重要检测手段恢复期 接近正常 AST ALT 1或100u 慢性2 重症肝炎症状加重 黄疸加深 高AST 酶胆分离 大片坏死3 慢性肝炎和脂肪肝轻度上升或正常 AST ALT 14 肝硬化肝癌轻度上升或正常 AST ALT 15 急性心梗后6 8小时 AST升高 18 24小时达高峰 4 5天后恢复 若再次升高提示梗死范围扩大 28 六 谷氨酰转移酶 GT 谷氨酸转移酶 glutamyltransferase GGT 在肾脏 肝脏和胰腺含量丰富 但血清中GGT主要来自肝胆系统 GGT在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统 因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时 血清中GGT增高 参考值 硝基苯酚速率法 37 50U L 临床意义 胆道阻塞性疾病 原发性胆汁性肝硬化 慢性胆汁淤积和肝癌时 由于肝内阻塞 致使肝细胞产生多量GGT 可使血清中GGT明显升高 原发性肝癌阳性率95 以上 急 慢性病毒性肝炎 肝硬化 急性肝炎 GGT呈中等度升高 慢性肝炎 肝硬化的非活动期 若GGT持续升高 急 慢性酒精性肝炎 药物性肝炎 GGT呈明显升高或中度以上升高 ALT和AST仅轻度升高 甚至正常 29 临床常用生物化学检测 血糖及其代谢产物检测血脂和脂蛋白心肌酶学和心肌蛋白检测血清电解质和血气分析内分泌激素检测 30 一 血糖及代谢产物检测 空腹血糖葡萄糖耐量试验糖化血红蛋白 31 空腹血糖 fastingbloodglucoseFBG 诊断糖代谢紊乱的最常用和最重要的指标 通常为空腹血浆葡萄糖 fastingplasmaglucoseFPG 参考值 邻甲苯胺法3 9 6 4mmol L葡萄糖氧化酶法3 9 6 1mmol L增高FBG 7 0mmol L高血糖症 hyperglycemia FBG增高未达糖尿病标准空腹血糖过高 IFG 减低FBG 3 9mmol L血糖减低FBG 2 8mmol L低血糖症 hypoglycemia 32 口服葡萄糖耐量试验 oralglucosetolerancetestOGTT 参考值 空腹血糖3 9 6 1mmol L口服葡萄糖0 5 1小时7 8 9 0mmol L高峰值 11 1mmol L口服葡萄糖2小时 7 8mmol L诊断糖尿病 1 具有糖尿病症状 FBG 7 0mmol L 2 OGTT1小时峰值血糖 或2小时血糖 11 1mmol L 3 具有临床症状 随机血糖 11 1mmol L 伴尿糖阳性糖耐量减低空腹血糖 7 mmol L2小时血糖7 8 11 1mmol L 高峰时间延迟 伴尿糖阳性 33 糖化血红蛋白 glycosylatedhemoglobinGHb 参考值 HbA1c4 6 HbA15 8 意义评价糖尿病控制程度 长期控制良好观察指标筛查糖尿病 HbA1 8 可除外糖尿病预测血管并发症鉴别高血糖 糖尿病高血糖GHb水平升高应激高血糖GHb水平正常 34 二 血脂和脂蛋白 总胆固醇 totalcholesterolTC 甘油三酯 triglycerideTG 高密度脂蛋白 highdensitylipoproteinHDL 低密度脂蛋白 lowdensitylipoproteinLDL 35 是脂质及其相关的酶 受体和基因变异或突变所引起的代谢障碍综合性疾病 神经功能紊乱 肝脏功能障碍 动脉硬化性心脑血管疾病 内分泌失调 脂类代谢紊乱 涉及到人体多脏器和组织的病变出现系列临床表现 36 脂质检测的临床意义及应用 1 美国哈佛大学工卫生学院统计 1990 2020年造成人类死亡和残疾有十大因素 其中心脏病从第五位升至第一位 WHO统计数字 1996年全世界因循环系统疾病死亡总人数 1500万人 其中CHD所致死亡人数为720万人 占48 1993年美国总死亡人数中心血管病者占42 1 我国卫生部疾控司最近报道 中国1 86亿成年人血脂异常 高血压人数达1 6亿 超重人群2亿 与1992年相比 肥胖人数上升97 血脂异常是心脑血管疾病 循环系统疾病 的危险因素 37 1 血清总胆固醇 totalcholesterolTC 测定 标本空腹12h以上静脉采血 尽快送检 尽快分离血清 血浆 并进行检测室温保存1w TC不变 FC降低 CE升高 冷冻保存可稳定6m 参考值受多种因素影响 性别 年龄 家族 饮食 生活习惯 工作性质 运动 吸烟等 我国成人2 82 5 95mmol L 110 230mg dl 合适水平 5 20mmol L 边缘水平5 23 5 69mmol L 升高 5 72mmol L 临床意义 1 受多种因素影响人群间TC水平有差异 2 病理因素可致TC水平升高或减低 TC升高是AS和CHD的重要危险因素 但不是AS和CHD诊断根据 高水平TC者发生AS CHD和高血压等的频率增高 严重肝脏疾病时TC减少 但胆道阻塞又使血TC升高 三 脂质检测的临床意义及应用 2 38 脂质检测的临床意义及应用 3 2 血清甘油三脂 triglycerideTG 测定 标本必须于餐后12 16h后静脉采血 否则会出现饮食性脂血 血清于4 8 可稳定3天 加入抗生素和叠氮钠可存放 2w 参考值健康人群血清TG水平受饮食习惯和饮食条件影响明显个体内和个体间及不同人群间波动较大我国成人为0 56 1 7mmol L 50 150mg dl 合适水平 1 7mmol L 升高 1 7mmol L 临床意义 1 受饮食习惯 生活方式 年龄 性别等多种因素影响有生理性波动 2 受病理性因素影响TG水平可出现病理性增高 多见 和减低 高TG血症也是AS和CHD的危险因素 AS和CHD时多有TG增高 高脂血症绝大部分为高TG血症 39 脂质检测的临床意义及应用 4 3 高密度脂蛋白 highdensitylipotroteinHDL 测定 标本同TC测定 参考值受人群 地域 国家 测定方法不同等多种因素影响参考值有很大差异我国大致为1 03 2 07mmol L 40 80mg dl 合适水平 1 04mmol L 减低 0 91mmol L 临床意义多种因素调控HDL C水平 LCAT HTGL CETP LPL apoA apoC 影响HDL C水平的因素有 年龄与性别种族与国家饮食 运动 肥胖 饮酒 吸烟药物与疾病 HDL C有抗AS作用 将末梢组织的FC转运至肝脏 防止FC沉积于动脉壁 HDL C与AS和CHD呈负相关 其减低为AS和CHD的危险因素 HDL C被用作评价患冠心病的危险性的重要指标 40 三 脂质检测的临床意义及应用 5 4 低密度脂蛋白 lowdensitylipotroteinLDL 标本同TC 参考值随年龄与性别不同而异中年与青年男性 女性 老年及老年前期女性 男性中年与老年男女平均值2 7 3 2mmol L合适水平 3 12mmol L 边缘水平3 15 3 61mmol L 升高 3 64mmol L 临床意义是AS和CHD发生发展的主要脂类危险因素LDL C水平通常可代表TC水平 因为3 4的TC存在于LDL中 TC升高的情况均见LDL C升高 如家族性遗传性高胆固醇血症 LDL C有导致AS的作用 将胆固醇从肝脏运向周围组织并沉积于血管壁 高LDL C为AS和CHD主要脂类危险因素 高LDL C直接促使AS和CHD的发生 降低LDL C水平可减少AS和CHD的发生 41 心脏 损伤 标志物 1 为什么要应用心脏 损伤 标志物 缺血性心脏病 尤其AMI 是临床常见病和多发病通常其诊断主要依据症状体征和心电图改变 AMI无明显症状和临床表现者占25 无典型心电图改变者占50 心脏损伤标志物就是指能反映心脏损伤的生物化学指标心脏损伤时可引起机体生物化学指标的改变 心脏损伤标志物对无明显症状和临床表现及无典型心电图改变的缺血性心脏病 尤其AMI 的早期诊断 指导治疗及其监测都有非常重要的作用和意义 42 三 心肌酶学和心肌蛋白检测 心肌酶学肌酸肌酶肌酸肌酶同工酶心肌蛋白肌钙蛋白T肌红蛋白 43 肌酸激酶 creatinekinaesCK 肌酸磷酸激酶 creatinephosphatasekinaseCPK 主要存在于骨骼肌 心肌 其次存在于脑 平滑肌等细胞的胞质和线粒体中 当上述组织受损时 CK进入血液 则其含量可明显增高参考值 1 酶偶联法 37 时 男性为38 174U L 女性为26 140U L30 时 男性为15 105U L 女性为10 80U L2 肌酸显色法 男性为15 163U L 女性为3 135U L3 连续监测法 男性为38 174U L 女性为26 140U L增高 急性心肌梗死 AMI 发病后CK出现时间早 3 8小时 达峰值时间短 10 36小时 恢复时间快 72 96小时 在AMI病程中 如CK再次升高 往往说明心肌再次梗死 它是AMI早期诊断敏感指标之一 心肌炎和肌肉疾病 溶栓治疗 手术减低 长期卧床 甲亢 激素治疗等 44 肌酸激酶同工酶测定 肌酸激酶有3个亚型 CK MM CK MB CK BB参考值 CK MM94 96 CK MB5 CK BB极少或无CK MB增高 急性心肌梗死 AMI 其他心肌损伤 肌肉疾病及手术 CK MM增高 急性心肌梗死 AMI 其他如骨骼肌疾病 重症肌无力 进行性肌营养不良等 CK BB增高 见于 神经系统疾病 肿瘤 45 心肌肌钙蛋白T cardiactroponinTcTnT 对诊断心肌缺损伤的严重程度有重要价值参考值 0 02 0 13 g L 0 2 g L为临界值 0 5 g L可以诊断AMI临床意义 诊断急性心肌梗死 cTnT是诊断AMI的确定性标志物 判断微小心肌损伤 预测血液透析病人心血管事件 46 肌红蛋白测定 参考值 定性 阴性 定量 ELISA法为50 85 g LRIA法为6 85 g L诊断临界值为 75 g L 临床意义 诊断急性心肌梗死 可作为早期诊断AMI的指标 判断AMI病情 47 四 血清电解质和血气分析 血钾血钠血氯pH值动脉血氧分压动脉血二氧化碳分压 48 血钾测定 钾离子是维持细胞生理活动的主要阳离子 98 的钾离子分布于细胞内液 是细胞内的主要阳离子 是保持机体正常渗透压与酸碱平衡参与糖 蛋白质代谢 维持神经肌肉正常功能所必需的 参考值 3 5 5 5mmol L 49 低钾血症 hypokalemia 血清钾低于3 5mmol L 摄取不足 营养不良 胃肠功能紊乱 长期无钾饮食 丢失过度 频繁呕吐 长期腹泻 瘘管引流 肾小管功能障碍 大量钾随尿丢失 长期使用强利尿剂使钾大量排出 肾上腺皮质功能亢进促进钾的排泄 分布异常 细胞外钾内移 应用大量胰岛素 周期性麻痹和碱中毒等 钾过多转入细胞内 细胞外液稀释 50 高钾血症 hyperkalemia 血清钾高于5 5mmol L 摄入过多 心 肾衰竭补钾过快 过多 输入大量库存血液 排出减少 肾衰竭的少尿或无尿期 肾上腺皮质功能减退 长期大量使用钠钾利尿剂 长期低钠饮食 细胞内钾外移增多 严重溶血 大面积烧伤和挤压综合征等呼吸障碍引起缺氧和酸中毒时大量钾从细胞内释出 休克 组织损伤 中毒 化疗 细胞外液因失水或休克而浓缩 使血钾增高 51 血钠测定 钠是细胞外液的主要阳离子44 存在于细胞外液9 存在于细胞内液47 存在于骨骼中血清钠多以氯化钠的形式存在主要功能是保持细胞外液容量 维持渗透压及酸碱平衡 并具有维持肌肉 神经正常应激性的作用 参考值 135 145mmol L 52 低钠血症 hyponatremia 血清钠低于135mmol L 摄取不足 如长期低盐营养不良 胃肠道失钠 幽门梗阻 呕吐 腹泻 肠胆造瘘等 肾失钠 肾小管病变反复使用利尿剂 肾上腺皮质功能减退 糖尿病酮症酸中毒 皮肤失钠 大面积烧伤 大量出汗 53 高钠血症 hypernatremia 血清钠高于145mmol L 摄入过多 进食过量食盐或注射高渗盐水 体内水分摄入过少或丢失过多 如渗透性利尿 肾小管浓缩功能不全 肾上腺皮质功能亢进症 如Cushing综合征 原发性醛固酮增多症 肾小管重吸收钠增加 54 血氯测定 氯是细胞外液的主要阴离子 但在细胞内 外均有分布 血浆中的氯化物以氯化钠的形式存在 氯具有调节机体的酸碱平衡 渗透压及水 电解质平衡 参与胃酸的生成的作用 参考值 95 105mmol L 临床意义 与血清钠基本相同 55 pH值 pH值是表示体液氢离子浓度的指标或酸碱度 血液中的pH值必须维持在生理范围内 才能维持细胞和组织的正常代谢 HCO3 和H2C03的比值是决定血液pH的重要因素 参考值 动脉血7 35 7 45判断酸碱失调中机体代偿程度重要指标 动脉血pH值 7 35提示酸中毒动脉血pH值 7 45提示碱中毒 56 动脉血氧分压 Pa02 动脉血氧分压是指血液中物理溶解的氧分子所产生的压力 健康成年人随年龄增大而降低 参考值 95 100mmHg 临床意义 判断有无缺氧和缺氧的程度 判断有无呼吸衰竭的指标 57 动脉血二氧化碳分压 PaCO2 动脉血二氧化碳分压指物理溶解在动脉血中的CO2分子所产生的张力 血浆CO2基本反映了肺泡PaCO2的平均值 参考值 35 45mmHg 平均值40mmHg 判断呼吸衰竭类型及程度的指标 I型呼吸衰竭 PaCO2可正常或降低 型呼吸衰竭 PaCO2必须 50mmHg 肺性脑病时 PaC02一般应 70mmHg 判断呼吸性酸碱平衡失调的指标 判断代谢性酸碱失调的代偿反应 58 五 内分泌激素 甲状腺素和游离甲状腺素肾上腺皮质激素促甲状腺激素促肾上腺皮质激素 59 甲状腺素 thyroxine 和游离甲状腺素 freethyroxine 甲状腺素为含有四碘的甲状腺原氨酸 T4以两种形式存在 一种是与蛋白质结合 为结合型甲状腺素 另一种是呈游离状态的甲状腺素 为游离甲状腺素 FT4 两型可互相转化T4和FT4之和为总T4 TT4 T4不能进人外周组