压疮预防新进展

压疮预防新进展 压疮流行病学 美国流行病学研究 365家医院 14 8 的患者有 级或更严重的压疮Tauche 1993 统计预测住院患者中有6 2 有压疮主要发生部位 57 发生在尾骶部 23 发生在足跟 还有其他部位国外护理观点 压疮可以预防 但并非全部 治疗费用昂贵 期压疮治疗成本 10万元 压疮定义 定义 压疮是指局部组织长时间受压 血液循环障碍 局部持续缺血 缺氧 营养不良而导致的软组织溃烂和坏死 或称压力性溃疡 压疮特点 由于受压引起发生在骨头隆突部位深浅不一通常存在坏死组织病人往往伴有营养不良 压疮原因 外源性 压力 有文献报道组织外部压力作用于皮肤2h后 肌肉会产生缺血 改变6h后肌肉完全变性 摩擦力 作用于皮肤 损害皮肤角质层 剪切力 和体位有关 潮湿 压疮原因 内源性 制动 感觉丧失 营养不良 大小便失禁 反应性充血衰竭 严重营养不良 压疮原因 好发人群 长期卧床 脊髓损伤 慢性神经系统疾病 各种消耗性疾病及老年病人 若有低蛋白血症 大小便失禁 骨折 缺乏维生素等更易发生好发部位 95 的压疮发生于下半身的骨突出 依次是骶尾部 坐骨结节 股骨大转子 内外踝 足跟部 根据卧位 姿势不同而不同 压疮风险因素 风险因素 不能运动 压力损伤 压力作用在局部组织的毛细血管 丧失对压力及疼痛的感觉 瘫痪 压疮风险因素 风险因素 年龄 大于65岁及小于5岁 慢性失血 体重超重或过轻 营养不良 脱水 慢性疾病 糖尿病足 药物 如安眠药 感觉 1 感觉功能下降已被认为是压疮发生的高危因素2 要关注麻醉 镇痛 以及神经病变等病人可能感觉不到温度改变或骨突出部位受压 从而使保护机制减弱或丧失 活动方式和活动状态 活动受限是引起压疮的最危险因素骨突出部位的受压情况与位置相关 与活动受限相关的措施 帮助病人移动 防止推 拉 拽帮助制定活动计划 并督促患者执行体位摆放 制定翻身表翻身辅助用具 吊架 翻身单 在膝关节和踝关节间放置枕头不正确的翻身方法是导致皮肤破损的重要因素 剪切力和摩擦力 控制床头的高度1 限制床头抬高的时间有助于降低剪切力和摩擦力的影响2 保持尽可能低的抬高角度3 除非治疗需要 床头抬高角度应避免大于30 不要使用任何 圈状 用具减压 可导致受压部位局部组织更大的损伤 使用气圈后的压疮 剪切力和摩擦力 侧卧1 避免直接压迫股骨粗隆处2 采用30 40度角斜卧位剪切力导致血管扭曲变形 使通往皮肤的血流受影响 营养 了解影响营养状况的因素1 营养摄入的改变2 低体重 非期待性体重下降3 临床评估认为存在营养不良临床生化指标1 蛋白2 血红蛋白3 血细胞比容 潮湿的预防 防止大小便浸渍局部皮肤 可用皮肤保护膜失禁的管理 排便和膀胱训练 必要时插尿管 要防止尿路感染 尽量避免使用尿不湿预防潮湿的误区 使用烤灯等使皮肤干燥以至于组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血 甚至坏死 健康皮肤的护理 使用中性肥皂和温水 勿使用热水 皮肤过干可使用润肤露 橄榄油等不要将滑石粉拍到皮肤皱褶处需要时洗澡以保持清洁和舒适环境 保持湿度在大于40 大小便失禁的护理1 皮肤弄脏要及时清洁2 使用保护性霜剂或膏剂3 使用大小便收集器或吸水垫 按摩 按摩是否有助于压疮的预防 1998欧洲压疮咨询小组认为按摩可能对PU的预防有害 当用于 度PU的部位 局部血供减少10 15 强烈的按摩伤害皮下组织因此不要按摩发红的部位或发红的周边部位 并严禁使用酒精溶液 术中压疮 术中危险因素 手术持续时间 术中低血压 术中低体温 术后第一天移动力下降术中压疮预防 减压垫 抬空足跟 手术前后体位摆放所有手术病人都是压疮高危患者 预防的方法 危险因素评分工具危险因素预防皮肤护理以及早期治疗体表支持面的使用健康教育项目 压疮预防流程图 病人入院 判断是否PU高危病人 病人教育 常规反复评估 行动不便 皮肤潮湿 营养缺乏 制定翻身计划支持体表 皮肤护理 早期治疗指南 是 否 Braden压疮预测量表 评估值 最高23分 最低6分 15 18分 轻度危险 13 14分 中度危险 10 12分 高度危险 9分以下极度危险 如何使用Braden评分表 统计分 16分必须在病人护理记录单上记录根据高危项目制定相应的护理措施其使用必须达到一致性 每24到48小时或者病情改变时重新评估记住 使用Braden评分表的意义不只是给个评分记录一下 而是行动的号角 Braden评分表参考工具 轻度危险 15 18分 1 经常翻身2 最大限度的活动3 如果是卧床或依靠轮椅 要使用床面或椅面减压设备4 保护足跟5 潮湿管理6 营养管理7 摩擦力和剪切力的管理注 如果有其他主要的危险存在 高龄 饮食量少影响蛋白质摄入 舒张压低于60 血液动力学不稳定 可列入下一危险水平 Braden评分表参考工具 中度危险 13 14分 1 使用翻身计划表2 使用契形海绵垫 保证30 侧卧姿势3 使用床面或椅面减压设备4 最大限度的活动4 保护足跟5 潮湿管理6 营养管理7 摩擦力和剪切力的管理注 如果有其他的危险因素存在 可列入下一危险水平 Braden评分表参考工具 高度危险 10 12分 1 保证翻身频率2 增加小幅度的移位3 使用契行海绵垫 保证30 侧卧姿势4 最大限度的活动4 保护足跟5 潮湿管理6 营养管理7 摩擦力和剪切力的管理一般来说 小于12分时90 100 可能发生压疮 Braden评分表参考工具 极高度危险 9分或以下 1 采取以上所有措施2 使用体表压力缓释设备 当患者有不可控制的疼痛时 或翻身导致剧痛加重时 或有其他额外出现的危险因素注 气垫床不能代替翻身计划表 潮湿管理 使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品使用吸收垫或干燥垫控制潮湿如果可能 找出发生潮湿的原因并避免按照翻身计划表提供床上便盆或尿壶 以及饮用水 营养管理 增加蛋白质的摄入增加热量的摄入以分解蛋白质补充多种维生素 必须含有VitA C E 以上措施需迅速执行 以缓解营养缺乏咨询营养师 摩擦力和剪切力的管理 床头抬高不得超过30 必要时使用牵吊装置使用过床单移动患者如果肘部和足跟易受摩擦 则需保护 其他护理注意事项 不得按摩骨突压红的部位不得使用气圈类的装置维持足够的水分摄入避免皮肤干燥 PU预防结论 病人的状况是动态变化的 需反复评估你的病人 综合医院入院时评估 48小时复评 病人手术后评估 ICU每天评估明确处于易发皮肤破损的高危病人 并采用相应的措施是预防压疮的要点 压疮治疗 压疮护理流程图 确诊为压疮 评估 宣教并建立治疗计划 营养评估及支持 体表支持面的选择 溃疡治疗 控制感染 促进肉芽生长 溃疡是否愈合 观察 Yes 重新评估治疗计划及执行情况 No 压疮治疗要素 压疮等级评估清创感染控制治疗方案的选择 压疮治疗要素 清洁营养供给体表支持面的选择避免受压记录 压疮的的综合评估 部位 大小 等级 组织形态 气味 渗出液量 潜行隧道 有无感染存在 周围皮肤情况 病人一般情况 及基础疾病 压疮记录 伤口的特点 等级 部位 大小 渗出量 组织形态 治疗方案及效果观察 敷料更换日期及时间 清创减压的措施 体表支持勿 翻身时间 压疮的记录 给病人的反馈伤口评估频率 每一次敷料更换 每周一次的正式评估 如果伤口没有进展需要进一步评估记录营养摄入状况 压疮的测量 充分暴露伤口每一次测量在同一体位用厘米尺测量伤口测量方法 长 宽 深 认识压疮 压疮分期 0期 可疑深部组织损伤 软组织损伤 皮肤颜色改变 按压可褪色 解除压力30分钟皮肤颜色可恢复正常 认识压疮 压疮分期 期 淤血红润期 压之不褪色的红斑 危险信号 皮肤性质改变 难以察觉 红 肿 热 痛或麻木 为可逆性 及时去除致病原因可阻止压疮的发展 期的压疮 期压疮治疗措施 避免局部产生压力点每隔1 2小时翻身1次保持皮肤 病床的清洁干燥使用皮肤保护膜 不用粘性强的 处理原则 促进血运 改善压红和淤血 认识压疮 压疮分期 期 炎性浸润期 部分皮层损害 皮肤紫红色 硬结 水泡 浅表创面 潮湿红润 感觉疼痛 如不积极采取措施 继续发展 期的压疮 期压疮治疗措施 加强 期压疮治疗措施对未破的小水泡减少摩擦 防止破裂 使其自行吸收大水泡消毒后 用注射器抽出液体不能剪去表皮 处理原则 保护皮肤 避免感染 认识压疮 压疮分期 期 全皮肤层损害 全层皮肤缺失 肌肉 肌腱 骨骼未暴露 结痂 皮下隧道 溃疡较轻 疼痛加重 认识压疮 压疮分期 期 组织全层损害 肌肉 肌腱 骨骼暴露 结痂 皮下隧道 认识压疮 压疮分期 期 不能分期全层皮肤缺失溃疡基地部有痂皮 期的压疮 期压疮治疗措施 全身及局部措施外科换药 清洁创面使用清创胶 水合坏死组织 启动机体内源性清创 彻底 无痛的清除坏死组织使用渗液吸收敷膜覆盖 及时换药观察愈合