抗菌药物临床应用指导原则

抗菌药物临床应用指导原则,大连市中心医院呼吸内科刘春芳,中华人民共和国卫生部国家中医药管理局总后卫生部 委托中华医学会中华医院管理学会全国药学会组织有关专家制定该指导原则于2004年10月9日发布施行,历史背景,指导原则是我国首次制定的全面、系统的针对抗菌药物合理应用的指导性文件，它的发布，对指导我国医师抗菌药物的应用，规范我国医疗机构和医务人员的用药行为，进一步提高抗菌药物的治疗效果，降低不良反应、减少医源性疾病发生率，合理应用抗菌药物，提升临床抗菌药物治疗水平，确保医疗质量和医疗安全，同时降低不合理医药费用具有十分重要的意义，是一项利国利民的工作。,历史背景,抗菌药物应用于临床六十多年，目前已用于临床的抗菌药品种不下200余种。多年来已治愈并挽救了许多患者的生命，但也存在着抗菌药物的使用过多，滥用及不正确使用等现象。表现在无指征地预防用药，无指征地治疗用药，选择错误的品种、剂量、给药次数及疗程等。统计资料显示： 住院患者抗菌药物使用率80%，个别医院达97%，外科手术预防用药高达95%。75%的门诊普通感冒患者使用了抗生素 我国仅不合理应用三代头孢，每年浪费7亿元。约20万例患者死于药物不良反应（占40%）,历史背景,2004年10月11日 在全国合理应用抗生素学术会议上，国家食品药品监督管理局注册司曹文庆司长 我国抗生素的不合理使用、滥用问题日益严重，已成为世界上细菌耐药最严重的国家之一，这对我国人民的身体健康构成极大危害。因此，合理使用抗生素已迫在眉睫。 摘自医学论坛报 如此下去，不久将来我们将面对感染，无抗生素可选的局面,历史背景,指导原则主要以目前国内外有关专业书籍、文献及临床实践中形成的共识为依据撰写，旨在以学术内容为基础，规范和合理应用抗菌药物，达到减少滥用，避免或减少不应发生或原本可以避免的不良反应的目的，使临床用药安全有效，从而提高抗菌治疗的疗效，减少细菌耐药性的产生。它不是具体用药的指南，也不是诊疗常规,内 容,指导原则共分四部分：一、抗菌药物临床应用的基本原则二、抗菌药物临床应用管理三、各类抗菌药物的适应症和注意事项四、各类细菌性感染的治疗原则及病原 治疗注：必须遵循（一）；应当遵循（四）； （二）、（三） 供临床医师参考，。,第一部分抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物临床应用是否正确、合理基于以下两方面：（1）有无指征应用抗菌药物（2）选用的品种及给药方案是否正确,抗菌药物治疗性应用的 基本原则,一、诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分支杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感实验结果选用抗菌药物,抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感实验的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院患者必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊患者可以根据病情需要开展药敏工作。 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地或本院的细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排除过程）特点不同，因此各有不同的临床适应症。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应症正确选用抗菌药物。,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原种 类及抗菌药物特点制定 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患 者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案 应遵 循下列原则：（一）品种选择 根据病原菌种类及药敏结 果选用抗菌药物（二）给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂 量范围给药。治疗重症感染（如败 血症、感染性心内膜炎等）和抗菌 药物不易达到的部位的感染（如中枢神经 系统感染），抗菌药物剂量宜较大（治疗 剂量范围高限）而治疗单纯性下尿路感染 时可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）,（三）给药途径 1、轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉和肌内注射给药。重症感染、全身性感染者初始治疗应给予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应改口服。2、抗菌药物局部应用宜尽量避免： 皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，感染部位不能达到有效浓度，易产生细菌耐药。因此治疗全身性或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。,抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗。如治疗神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内给药及眼科感染的局部用药等。 某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要共全身应用的品种局部应用。,（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。-内酰胺类、红霉素、克林霉素等半衰期短者，应1日多次给药。氟奎喏酮类、氨基糖苷类应1次/日给药。（五）疗程 ：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般易用至体温正常、症状消退后3-4天，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁氏菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌感染、结核病等需较长的疗程。,（六）抗菌药物的联合应用要有明确指 征，仅在下列情况可联合应用：1、病原菌未查明的重症感染2、单一抗菌药物不能控制的需氧和厌氧 菌混合感染3、单一抗菌药物不能有效控制的感染性 心内膜炎或败血症等重症感染。4、需长程治疗，但细菌对某些抗均药易 产生耐药，如结核、深部真菌感染5、用于抗菌药物的协同作用。,抗菌药物预防性应用的 基本原则,一、内科及儿科预防用药,1、用于预防1种或2种特定病原菌入侵体内引 起的感染，可能有效；如目的在于防止任 何细菌入侵，则无效。2、预防在一段时间内发生的感染可能有效， 长期预防用药，常达不到目的3、患者原发病可以治愈或缓解者，预防用药 可能有效，4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况： 如 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性感染， 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应 用皮质激素等患者。,二、外科手术预防用药,（一）外科手术预防用药目的 预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。（二）外科手术预防用药基本原则 根据手术野有否污染或感染可能，决定是否预防用抗菌药物。1、清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤、也不涉及呼吸道、消化道 、泌尿生殖道等人体与外界相通器官，手术野无污染，通常不许预防应用抗菌药物。,但是，下列情况可考虑预防用药 （1）手术范围大、时间长、污染机会增加（2）手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后 果者额，如头颅手术，眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏 起博器置放、人工关节植入等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2、清洁-污染手术： 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术， 或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道 子宫切除、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或 创伤手术，由于手术部位存在大量人体寄植菌群， 手术时可能污染手术野引致感染，可预防性应用。,3、污染手术： 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已经造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术气性坏疽截肢手术等，属抗菌药物治疗性应用，不属于预防用药。4、外科预防性用药的选择及给药方法 抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金普菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野 污染或可能污染菌种选用。,给药方法：,接受清洁手术者者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，如果手术时间超过3小时，或失血量大于1500ml,可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（12.5 2-8肺杆 250 3.1 12.5 12.5流感 0.5-32 0.02 0.06 0.2绿脓 50 6.5 12.5 25脆弱 4-128 25 1-128 1-128,注意事项：1、无论采用何种途径给药，用药前必须详细询问有无青霉素过敏史，且用药前做青霉素皮试。2、一旦发生过敏性休克，必须就地抢救3、全身大剂量应用青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易发生于老年和肾功能减退者。4、青霉素不用于鞘内注射5、青霉素钾盐不可快速注射6、本类药物在碱性溶液中易失活,头孢特点,具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵,头孢菌素抗菌谱,G+ G-一代 + +二代 + +三代 + +四代 + +,GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢、噻吩+中中中单低体内代谢头孢、噻啶 +不耐高低明显入CSF头孢、氨苄 +耐低低低头孢、唑啉 +耐高高单低头孢、拉定+耐高低低无钠、口服 + 注射,第一代头孢,第二代头孢,G+一代二代三代G-一代二代三代对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向,第三代头孢,肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+ +耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染,广谱，四代，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用T1/2b 2h，蛋白结合率0.4)罗氟沙星 Rufloxacin广谱，对绿脓差T1/2b 35h,新氟喹诺酮,妥舒沙星 Tosufloxacin对G+菌(包括MRSA)厌氧菌(包括脆弱类杆)对G相当于环丙血药浓度低， T1/2b 3h司帕沙星 Sparfloxacin类似妥舒对胞内菌(军团菌、衣原体等)作用好T1/2b 18-20h光敏反应多,注意事项：,1、对奎喏酮类药物过敏者禁用2、18岁以下未成年患者避免使用3、制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，避免合用4、妊娠期及脯乳期患者避免应用5、本类药物可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有神经系统基础病患者易发生，因此本类药物不宜用于癫痫或其他中枢神经系统基础病患者。6、本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间需注意观察。,甲硝唑和替硝唑,本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴有效1、可用于需氧菌和厌氧菌的混合感染2、口服可用于假膜性肠炎、幽门螺菌所致的胃窦炎、牙周 炎等3、用于肠道和肠外阿米巴感染4、与其他抗菌素合用对盆腔、肠道及腹腔手术的预防用注意事项：1、禁用于硝基咪唑类药物过敏者2、妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。脯乳期应停止3、可引起粒细胞减少和周围神经炎4、用药期间禁止饮酒及含酒精饮料5、肝病患者应减量应用,林可霉素和克林霉素,克林霉素的体外抗菌活性优于林可 克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌及敏感金匍菌所致的肺炎、皮肤软组织感染，与其他抗生素合用治疗腹腔和盆腔感染注意事项：1、禁用于对俩者过敏者2、使用本药时，注意假膜性肠炎，如有可疑及时停药3、本类药物有神经肌肉阻滞作用，避免与其他有此作用的药 合用4、有前列腺增生患者用量较大时，偶可出现尿潴留5、本类药物不推荐用于新生儿6、肝功能减退患者，应减量使用7、静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉注射,万古霉素和去甲万古霉素,属糖泰类抗生素，主要用于耐药革兰氏染色阳性菌所致的严重感染，尤其MRSA、MRCNS、肠球菌属等感染。粒细胞缺乏症高度可疑革兰阳性菌感染患者，难辩梭菌所致沩膜性肠炎。注意事项：1、禁用于 对万古霉素和去甲万古霉素过敏者 2、不宜预防用药、MRSA带菌者及局部用药3、本类药物具有一定甚、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规、肾功能，应根据肾功能减退程度调整用药剂量，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力4、应避免本类药物与其他肾毒性药物合用5、妊娠期患者避免应用6、与麻药合用时，可能引起血压下降,其他抗菌药物,氯霉素四环素类磷霉素磺胺类呋喃类抗结核药抗麻风分支杆菌药,抗真菌药,一、两性霉素B及其含脂复合制剂（胆固醇复合体）适用于下列真菌所致侵袭性感染的治疗；隐球菌病、播散性念珠菌病、组织胞浆菌病、毛霉菌病及霉菌病等。注意事项：1、本类药物过敏者禁用2、两性霉素B毒性大、不良反应多。用药时应权衡利弊3、肾功能损害多见、还可发生肝毒性、低钾血症、血液系统毒性，应定期测肾、肝功，血电解质，血常规、心电图，原有严重肝病时不宜选用本药4、用药时出现肾功损害，可选用含脂制剂5、需缓慢避光静脉滴注，给药前可给小剂量地塞米松，减少 发热、寒战、头疼等全身反应,吡咯类抗真菌药,包括 ； 咪唑类（酮康唑、咪康唑、克霉唑） 三唑类（氟康唑、伊曲康唑）酮康唑：