支气管哮喘 ppt课件

支气管哮喘,呼吸内科 齐晓伟,贝多芬（1770-1827）由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳。,邓丽君(19531995)因哮喘急性发作病逝泰国,lobal itiative for Sthma,G INA,全球哮喘防治的创议,目的要求,了解哮喘是多发病、常见病及其危害性，提高对哮喘的认识。熟悉本病的发病机制，掌握本病常见的病因炎症本质和气道高反应性增高的特点。掌握本病的临床表现、诊断、分期、严重程度的评估及鉴别诊断、并发症等。根据本病的发病机制，掌握控制哮喘发作的措施和预防复发的方法。,概要,定义及流行病学病因发病机制病理临床表现诊断 并发症 鉴别诊断 治疗哮喘的教育与管理,概念,是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并引起气道缩窄。临床上表现反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,哮喘是一种慢性炎症所引起的由许多细胞及细胞因子参与的气道紊乱参与的气道炎症细胞主要是嗜酸粒细胞、肥大细胞、T细胞慢性炎症所引起的气道高反应性导致了反复发作的喘息，呼吸困难，胸闷，咳嗽，特别是夜间和清晨发生的咳嗽这些症状通常与广泛而又不同的气流受限有关。这种气流受限自发地或通过治疗至少是部分可逆的,流行病学,全球共有1.6亿患者，各国患病率1%13%不等，我国的患病率1%4%。全国五大城市调查1314岁学生哮喘发病率为3%5%。发病率儿童高于成人，男女患病率相同，约40%的患者有家族史。发达国家高于发展中国家，城市高于农村,中国哮喘疾病的死亡率最高：,在中国，每10万哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。而加拿大仅为1.6位。中国农村地区哮喘患者死亡率是城市的2倍。,病因,还不十分清楚，大多认为是与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。遗传因素 家族高发性，与亲缘呈正相关。哮喘的相关基因尚未完全清楚，但研究表明存在有与气道高反应性、IgE调节和特异性反应相关的基因。,病因,环境因素 主要包括某些激发因素吸入物 包括特异性和非特异性吸入物，如尘 螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化 硫、氨气等。感染 如细菌、病毒、原虫、寄生虫等。食物 如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等。药物 如心得安、阿司匹林等。气候变化、运动、妊娠等。,发病机理,一、免疫学机制 变应原特异性体质的机体T淋巴细胞传递B淋巴细胞合成特异性IgE 结合于肥大细胞 也能结合于某些B细胞、 和嗜碱性粒细胞 巨噬细胞、单核细胞、 表面的高亲和性 嗜酸性粒细胞、 NK细 的IgE受体(Fc R1) 胞及血小板表面的低 亲和性Fca受体（FcR2) Fc R1的亲和力比FcR2高10100倍,发病机理,变应原再次进入机体与结合在Fc R上的IgE交联使该细胞释放多种炎性介质导致平滑肌收缩、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎性细胞浸润等。根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发型哮喘反应（IAR）15-30分钟高峰，2小时恢复正常。、迟发型哮喘反应（LAR） 6小时发病，持续时间长。和双相型哮喘反应（OAR）,二、气道炎症 气道慢性炎症被认为是哮喘的本质。 各种类型哮喘、各期哮喘都表现为多种炎性细胞在气道的浸润和聚集。 炎性细胞包括肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等。 炎性介质、细胞因子与炎症细胞相互作用构成复杂的网络，使气道反应性增高，气道收缩，黏液分泌增加，血管渗出增多。,炎性介质： 快速释放性介质如组胺； 继发产生性介质，如前列腺素（PG）、血栓素（TX）、白三烯（LT）、血小板活化因子（PAF）、嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF-A）、中性粒细胞趋化因子（NCF-A）、主要碱基蛋白（MBP）、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）、嗜酸性粒细胞过氧化酶（EPO）、嗜酸性粒细胞神经毒素（EDN）、内皮素-1（ET-1）等。细胞因子：黏附分子（adhesion mlecules,AMs).,三、气道高反应性（AHR） 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘患者发生发展的另一个重要因素。 气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。 AHR常有家族倾向，受遗转因素的影响。出现AHR并非都是支气管哮喘，COPD、病毒性上呼吸道感染、长期吸烟也可出现AHR,四、神经机制 神经机制也被认为是哮喘发病的重要环节。 支气管受胆碱能神经、肾上腺素能神经和非肾上腺素能非胆碱能神经（NANC）支配。 支气管哮喘与-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在-肾上腺素神经的反应性增强。 NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽（VIP）、NO，及收缩支气管平滑肌的介质如P物资、神经激肽。,发病机理,环境因素 遗传易感个体 炎细胞、细胞因子 神经调节失衡、上皮细胞 及炎症介质相互作用 及气道平滑肌结构功能异常 气道炎症 气道高反应性 环境激发因素 症状性哮喘,病理,疾病早期很少有器质性改变。随疾病发展，可见肺膨胀及肺气肿，支气管内黏液栓，管壁增厚，黏膜充血。镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润。若长期反复发作，表现为气道平滑肌增厚，气道上皮细胞下纤维化等，致气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消失。,正常,哮喘时的上皮重塑,哮喘,临床表现,一、症状 发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重时被迫坐位或端坐呼吸，干咳或大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀。 咳嗽可以是哮喘的唯一症状。 发作时间可以数分钟、数小时甚至数天，经治疗后缓解，也可自行缓解。 部分有季节性，与过敏原有关。 夜间及凌晨易发作或症状重，常有诱发因素如感染、劳累、药物、运动等。,二、体征 过度充气状态，广泛的哮鸣音，呼气延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。 心率增快、奇脉、胸腹反常运动和紫绀常出现在严重哮喘者中。 合并有肺气肿、肺心病或气胸等时可有相应表现。,三、实验室及其他检查 （一）血液检查 发作时嗜酸性粒细胞增高，合并感染时中性粒细胞增高。 （二）痰液检查 涂片镜检可见较多嗜酸性粒细胞，可见结晶体、黏液栓或哮喘珠。 （三）呼吸功能检查 发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降，FEV1.0、FEV1.0/FVC%、MMEF、MEF25%、MEF50%及PEF均下降。舒张试验阳性（改善率12%）、PEF24小时变异率 20%。,用以测定气道高反应性。 常用的激发剂为组织胺 、乙酰甲胆碱，吸入激发剂后 ，通气功能下降，在设定的激发剂量范围内， FEV1下降 20%，可诊断激发试验阳性。 应在缓解期进行 ，至少一周内无哮喘发作 ， FEV170%，停止使用支气管扩张剂 12小时 ，抗组胺药 48小时 ，糖皮质激素 72小时 。 注意排除其他引起气道高反应性的情况 长期吸烟 ，病毒性上呼吸道感染，COPD,支气管激发试验,支气管舒张试验,用以测定气道气流受限的可逆性。受试者FEV170%预计值，无吸入2激动剂的禁忌证。吸入2激动剂（如喘康速或喘乐宁）,15分钟后测定FEV1。支气管舒张试验(+) Post FEV1 - Pre FEV1FEV1改善率 100% Pre FEV1阳性标准: FEV1 改善率12和 FEV1增加的绝对值200ml,可反映气道通气功能的变化，哮喘发作时PEF下降，哮喘通气功能有时间节律变化特点，常在夜间或清晨加重，若PEF日变异率20%，符合气流受限可逆性的特点 PEFmax PEFminPEF变异率 100% 1/2(PEF max+ PEFmin),PEF及其变异率测定,哮喘的肺功能诊断,PEF meter PEF predicted value,（四）动脉血气分析 哮喘严重发作时可出现 型呼吸衰竭并呼碱（PaCO2、PaO2 、 PH）。病情进一步加重可出现 型呼吸衰竭并呼酸和/或代酸（ PaCO2 、PaO2 、 PH ）。（五）胸部X线检查 过度通气征，合并感染征象及肺不张、气胸或纵隔气肿等。,（六）特异性过敏原检 查 肤过敏试验,特殊类型的哮喘,咳嗽变异性哮喘（CVA)阿司匹林哮喘（AIA)运动性哮喘（EIA),咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准:,反复发作的顽固性咳嗽，持续或反复发作大于1月，痰少，临床无感染征象，经抗生素治疗无效;有过敏性疾病史或家族过敏史;支气扩张剂和糖皮质激素治疗有效;支气管舒张试验阳性;,咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准:,5）支气管激发试验阳性。6）除外其它引起咳嗽的疾病和原因 具备第项,加上第中的任何2项其中第或第是必备项,即可诊断,运动性哮喘：,每次一定程度的运动（跑步、骑车多见）后出现咳嗽，胸闷，喘憋。一般运动停止后10-15分钟最明显。一是由于运动时过度换气使气道反应性增强。二是运动中呼吸道水分丧失较多，气道被高渗透液体覆盖而刺激支气管痉挛。预防：运动之前吸入2受体激动剂。或运动前2小时口服此类药物， 口服白三烯受体拮抗剂、色苷酸钠。,阿司匹林哮喘：,部分支气管哮喘患者在服用阿司匹林或其它非皮质激素类解热镇痛药物（NSAIDs）后数分钟至数小时内会导致哮喘的剧烈发作，这种对以阿司匹林为代表的解热镇痛抗炎药的不耐受现象称为AIA。,阿司匹林哮喘：,1922年Vidal等首次描述了阿司匹林不耐受、哮喘与鼻息肉之间的关系，上述三者后来被称为阿司匹林三联症（aspirin triad）在服用解热镇痛药5分钟至2小时或稍长时间后，即会引起剧烈的哮喘发作，绝大多数患者的潜伏期为30分钟左右。哮喘发作一般很重。白三烯受体拮抗剂为首选药物。,诊断,1、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染及运动等有关。2、发作时双肺散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状体征可经治疗或自行缓解。4、症状体征不典型者（如无明显喘息和体征）至少应具备下列三项中的一项阳性：,诊断,（1）支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性（FEV1.0增加12%以上，且FEV1.0增加绝对值大于200毫升。 （3）呼气峰流速（PEF）24小时变异率大于或等于20%。5、除外其他疾病引起的喘息、胸闷和咳嗽。,支气管哮喘的分期,急性发作期慢性持续期缓解期,哮喘(急性发作时) 病情严重程度的分级,哮喘慢性持续期严重度分级,鉴别诊断,一、心源性哮喘 常见于左心衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但多有心脏病史和体征。难以鉴别时，可雾化吸入2受体激动剂或静推氨茶碱，禁用肾上腺素或吗啡。二、慢性喘息性支气管炎 实际上为慢支合并哮喘，多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。,三、支气管肺癌 中央性肺癌由于肿瘤压迫导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难。四、变态反应性肺浸润 见于热带性嗜酸细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻。,并发症,气胸纵隔气肿肺不张慢性支气管炎肺气肿支气管扩张慢性肺心病,治疗,一、脱离过敏原 找到过敏原，立即脱离接触，是治疗哮喘最有效的方法。二、药物治疗（一）缓解哮喘发作 支气管舒张药 主要作用为舒张支气管，也具有抗炎作用。 1、2肾上腺素受体激动剂（简称2受体激动剂），常用的2受体激动剂有：,2受体激动剂,吸入短效：沙丁胺醇(万托林、舒喘灵、喘乐宁） 特布他林(喘康速、博利康尼 )（数分钟内起效，维持46 h） 吸入长效： 维持12 h 福莫特罗（奥克斯都保） 沙美特罗（施立稳）口服：博利康尼 2.5mg 班布特罗（帮备4mg/片维持24h ）长期单用2受体激动剂会引起减敏现象不良反应：肌肉振颤、心悸,2受体激动剂作用机理 激动呼吸道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使cAMP含量增加，游离钙减少，从而松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作症状的首选药物。长期应用可引起2受体功能下调和气道反应性增高，因而不能长期应用。用药方法 手持定量雾化吸入（MDI）、超声或电动或氧气驱动雾化吸入、口服或静脉注射。,茶碱类 常用药物：氨茶碱、无水茶碱（各种缓释茶碱如葆乐辉、舒弗美及茶碱缓释片等）、丙羟基茶碱（喘定）等。作用机理：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌内的cAMP浓度外，同时具有腺苷受体的拮抗作用；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。是治疗哮喘的有效药物，长效茶碱可控制夜间哮喘。,茶碱的用法 口服 氨茶碱610mg/kg，缓释性茶碱200600mg/d。静脉注射，首剂为46mg/kg，应缓慢注射，时间大于10分钟；或静脉滴注，维持量0.81.0mg/kg，每日不超过1.0g，主要用于重、危症哮喘。副作用 胃肠道反应（恶心、呕吐），心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降），中枢神经系统兴奋症状（烦躁、失眠、肌肉震颤、抽搐，严重者可致死亡）。最好检测血药浓度，防止中毒。注意影响因素及药物相互作用。,抗胆碱药 异丙托溴铵（又称溴化异丙托品） 可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，阻断因吸入刺激物引起的反射性支气管收缩而引起舒张支气管作用。与2受体激动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用增强并持久，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。可用MDI或雾化吸入。5分钟起效，维持46小时。副作用少，偶有口干。,（二）控制哮喘发作 （抗炎药） 1.糖皮质激素 哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的药物。 作用机理：是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反应性。 用药方法：吸入、口服和静脉用药 吸入用药是目前最常用的治疗方法。,吸入激素种类 3种 倍氯米松、布地奈德和氟替卡松。后二者较前者作用强23倍。吸入方式 MDI、干粉吸入、雾化吸入吸入剂量 以哮喘发作的程度选择不同的剂量，按倍氯米松计算，从200g/d到2000 g/d不等。联合用药 可以和2受体激动剂或茶碱联合以减少副作用。,口服激素 强的松或强的松龙3040mg/d10mg/d静脉用药 重度至严重哮喘发作时应尽早应用琥珀酸氢化考的松100400mg/d或地塞米松1030mg/d或甲基强的松龙80160mg/d。症状缓解后改为口服或吸入。,常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系,2.白三烯调节剂 有5-脂氧酶抑制剂和半胱氨酸白三烯受体拮抗剂。如扎鲁司特20mg 每日2次，或孟鲁司特10mg 每天1次。 3.色苷酸钠 及尼多酸钠 非糖皮质激素抗炎药，可抑制IgE介导的肥大细胞释放介质。 预防变应原引起的速发和迟发反应，及运动引起的气道痉挛。 雾化吸入或干粉吸入。 4.其他药物 酮替酚和H1受体拮抗剂 （阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定）,急救药物速效的吸入2-激动剂全身激素抗胆碱药物茶碱速效的口服2-激动剂,控制药物吸入糖皮质激素全身激素色苷酸钠 茶碱 吸入长效2-激动剂口服长效2-激动剂白三烯拮抗剂,Symbicort布地奈德和福莫特罗,Seretide氟替卡松和沙美特罗,吸入疗法的优点,三、急性发作期的治疗 目的：尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。,急性发作期的治疗,哮喘急性发作的控制,初始治疗：雾化器吸入短效2激动剂，第1小时内每20分钟1次。 吸氧使氧饱和度 80%（儿童95）,重新评估 分级 按级处理,疗效良好,12小时内疗效不完全,1小时内疗效差危重,回家继续吸入2 GCS制定规范治疗方案必要时口服激素,收住院吸入2或联合雾化吸入抗胆碱能药物中度以上发作吸入GCS静点氨茶碱全身皮质激素，氧疗检测PEF，氧饱和度,收住ICU联合雾化吸入2和抗胆碱能药物雾化吸入大剂量GCS（令舒）静脉用糖皮质激素静脉用茶碱类药物氧疗必要时插管和机械通气,四、哮喘长期的治疗 目的 防止哮喘再次发作 1.间歇至轻度 根据个体差异吸入或口服2受体激动剂以控制症状。口服小剂量茶碱。每日吸入小剂量激素。或预防性应用2受体激动剂（200ug/d)或色甘酸钠。 2.中度 按需吸入2受体激动剂，效果不佳时改口服2受体激动剂控释片，口服小剂量茶碱控释片，加白三烯拮抗剂，或加抗胆碱药。每日定量吸入激素（200600ug/d),3.重度 应规律吸入2受体激动剂，或口服2受体激动剂或茶碱控释片，或2受体激动剂联用抗胆碱药或加用白三烯拮抗剂口服，每日吸入激素量600ug/d.若仍有症状，需口服激素。五、免疫治疗 分为特异性和非特异性六、其他治疗 基因治疗 对致病基因进行改造或修补 中医中药 确有疗效但缺乏试验和客观依据,GINA 哮喘长期管理（成人） 阶梯化治疗方案,每日吸入ICS,控制剂每日吸入激素5 00g BDP或等效药,控制剂每日吸入激素 联合吸入长效2激动剂2001000g BDP或等效药,控制剂 每日吸入激素 联合吸入长效 2激剂1000 gBDP或等效药如需要加用:-茶碱-抗胆碱能-白三烯-口服激素,快速缓解剂：按需吸入短效 2-激动剂, 3-4 次日.,每日吸入ICS+LABA,2级