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蚌埠市职工因工劳动能力鉴定申报表登记号：职工姓名性别出生年月身份证号码联系电话人员状态在职 离退休 其他单 位联系电话用人单位单 位联系人单位地址初次伤病发生时间邮政编码诊断结论本次鉴定类别因工 非因工 确认 离退休护理 委托岗位（工种）工伤认定结论编号供养者姓 名前次伤残鉴定等级鉴定结论编 号与 被 供养者关系申请鉴定科 别内科 外科 骨科 五官科 神经内外科 精神科 其他申请鉴定内容（在下列鉴定项目前打“”，每次只能选择一项）伤残劳动功能障碍初次鉴定 停工留薪期的确认伤残劳动功能障碍复查鉴定 工伤直接导致疾病的确认生活自理障碍程度初次鉴定 停工留薪期满后仍需继续治疗的确认生活自理障碍程度复查鉴定 旧伤复发的确认因病丧失劳动能力鉴定 配置辅助器具的确认供养亲属丧失劳动能力鉴定 康复性治疗的确认单位申报意见签章（名）年 月 日申报材料受理情况收到鉴定材料住院病案（ ）份，门诊病历（ ）份，检查化验单据（ ）份。经办人签字：年 月 日说明：此表一式两份，市劳动能力鉴定委员会办公室和申请人各持一份。申请人凭此表领取鉴定材料，联系电话：2046165。申请劳动能力鉴定须知一、 申请劳动能力鉴定应提交如下材料，经初审材料齐全的予以受理。（一）申请因工伤残项目鉴定：1、蚌埠市职工因工劳动能力鉴定申请表一式两份；2、被鉴定者近期1寸照片2张；3、被鉴定者身份证复印件1份；4、工伤认定书或其他有效工伤证明材料复印件1份；5、工伤医疗初次门诊病历以及住院病历复印件（加盖医院有效印章）各1份；6、参加工伤生活自理能力鉴定和因工确认的还需提供前次劳动能力鉴定伤残等级结论复印件。（二）申请因病丧失劳动能力鉴定：1、蚌埠市职工因工劳动能力鉴定申请表一式两份；2、被鉴定者近期1寸照片2张；3、被鉴定者身份证复印件1份；4、历次门诊原始病历资料和住院病历复印件（加盖医院有效印章）以及反映相关病情的医学检查、化验报告单等资料各1份。其中肿瘤患者须提供就诊医院出具的病理诊断证明，精神病患者须提供系统治疗5年以上，有两次以上住院病史；癫痫患者须提供2年以上系统治疗病历、脑电图和单位提供的日常发作情况等资料；5、被鉴定者是在职职工的应在申请表上加盖单位公章；是失业职工的应提交失业证原件（受理后退还本人）及复印件或其他证明其曾经参加工作的有效资料。二、受理说明（一）办理提前病退手续的，单位职工参加基本养老保险缴费须满15年以上；（二）除有较明显硬性器官损伤外，对达不到系统治疗期限，或无二级以上医疗机构出具的住院病案、病症医学化验检查证明的，不予受理；（三）如经核实达不到规定标准的，或相关资料不全的，不予结论。三、鉴定纪律对扰乱现场秩序、干扰专家工作不听劝告的，取消本次鉴定资格；
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