缺血性卒中临床路径.doc

缺血性卒中临床护理路径床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 住院日数住院第一天项目内容执行时间执行签名评估神经内科一般护理评估 意识障碍情况 语言障碍情况 肢体瘫痪情况 （肢体肌力、肌张力、深浅反射改变） 吞咽情况（有无饮水呛咳、吞咽困难） 二便情况 既往病史 生活方式 心理社会状况 自理能力 认知缺损 饮食及营养状态 有无合并症（呼吸道感染、泌尿系感染，消化道出血、褥疮等）宣教医院、科室环境及住院须知 科主任、主管医生、护士长及主管护士 饮食类型、就餐环境及时间 病房设施的使用 各项检查化验注意事项疾病相关知识宣教 检查胸透 头部CT 磁共振 听觉诱发电位 脑电图和脑地形图 心电和超声心动图 超声检查（颅内和颅外血管、经颅多普勒超声）化验血常规 尿常规 肝功 肾功 血脂测定 肝炎系列 离子全项 葡萄糖测定 凝血功能测定 血流变测定 脑脊液检查 同型半胱氨酸医疗措施护理级别一级护理 二级护理 三级护理 药物治疗溶栓 降纤 抗凝 脑保护 改善微循环 对症治疗（ 保护胃黏膜 降低颅内压 调整血糖 预防感染 控制症状性癫痫 其他高危因素的干预）辅助治疗针灸 中药 康复按摩 吸氧 吞咽功能练习监测四大生命体征 神志 二便 舌、苔、脉象 吞咽功能 自理能力 认知缺损 营养状态 压疮危险性 语言障碍情况 肢体瘫痪情况 （肢体肌力、肌张力、深浅反射改变） 护理与健康指导生活起居保持良好心情 生活规律，起居有常，饮食有节 养成良好的睡眠习惯 坚持功能锻炼 ，劳逸结合，避免劳累。 根据气温变化增减衣物，避免直接吹风，预防感冒 每晚睡前热水泡脚，足底按摩 情 志说理开导 释疑解惑 移情易性 发泄解郁以性胜情 暗示疗法 顺情从欲 保持乐观情绪饮 食普食 流食 半流食 鼻饲饮食 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 戒烟、酒少食多餐忌过饥过饱 营养丰富清淡易消化饮食 饮食结构合理，多蔬菜粗粮 忌辛辣刺激肥甘厚味之品辨证施护监测生命体征，尤其神志、瞳孔、血压的变化。如溶栓患者，.溶栓后应监测神经功能变化和出血倾向（皮肤、黏膜、消化道、泌尿系），如有可疑之处及时通知医师。急性期绝对卧床休息，以平卧位为佳，保持呼吸道通畅。如有活动性义齿，应协助取下。指导患者保持正确的卧床体位，保持瘫痪肢体的功能位，注意患侧肢体保暖，天气寒冷，应戴手套、穿袜子，用热应防烫伤。每日口腔护理，保持口腔清洁，预防感染。皮肤护理，定时翻身、按摩受压部位皮肤，温水擦拭，尤其昏迷或二便失禁患者，应勤观察、勤翻身、勤更换、勤擦洗、并涂皮肤保护剂，预防压疮。昏迷或二便失禁患者，应留置导尿，每日尿道口护理12次，保持会阴部清洁；每日或隔日膀胱冲洗；定期夹闭尿管；指导病人家属及时倾倒尿袋，防止尿管扭曲、受压，防止尿液倒流，以免导致逆行感染。对清醒患者讲解床上大小便的必要性，训练床上大小便；便秘患者，嘱其勿用力排便，可开塞露肛门给药，必要时灌肠。 注意安全护理，床旁加设护拦；床上活动时动作要缓慢，防止磕碰。饮食护理，饮水呛咳、吞咽困难患者应予以管饲饮食，并做好鼻饲管护理及指导；无吞咽困难者，应补充富含纤维的蔬菜、水果，以通利大便，防止大便秘结，用力排便影响血压；血压过高者，忌进食补品。观察用氧效果，注意用氧安全。眼睑闭合不全者，抗生素软膏涂眼，或纱布覆盖，防止角膜溃疡和结膜炎。并发症的护理。特殊指导中药汤剂宜温服，与三餐间隔半小时一小时。针灸时，注意遮挡，避免受风、着凉。护理效果评价 变异无有 原因：缺血性卒中临床护理路径 住院日数住院第二七天（手术前1日）项目内容执行时间执行签名评估神经内科一般护理评估 意识障碍情况 语言障碍情况 肢体瘫痪情况 （肢体肌力、肌张力、深浅反射改变） 吞咽情况（有无饮水呛咳、吞咽困难） 二便情况 既往病史 生活方式 心理社会状况 自理能力 认知缺损 饮食及营养状态 有无合并症（呼吸道感染、泌尿系感染，消化道出血、褥疮等）宣教检查、化验结果疾病相关知识宣教讲解有关CT、取血检查注意事项，嘱患者对于穿刺部位应长时间按压，防止出血。医疗措施溶栓 降纤 抗凝 脑保护 改善微循环 对症治疗（ 保护胃黏膜 降低颅内压 调整血糖 预防感染 控制症状性癫痫 其他高危因素的干预）监测四大生命体征 神志 二便 舌、苔、脉象 吞咽功能 自理能力 认知缺损 营养状态 压疮危险性 语言障碍情况 肢体瘫痪情况 （肢体肌力、肌张力、深浅反射改变） 护理与健康指导生活起居生活规律，起居有常，饮食有节 养成良好的睡眠习惯 坚持功能锻炼 ，劳逸结合，避免劳累 根据气温变化增减衣物，避免直接吹风，预防感冒 每晚睡前热水泡脚，足底按摩 保持良好心情 适量的体育活动，增强免疫力 床单位整洁，室内空气清新 情 志说理开导 释疑解惑 移情易性 发泄解郁以性胜情 暗示疗法 顺情从欲 保持乐观情绪饮 食普食 流食 半流食 鼻饲饮食 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 戒烟、酒少食多餐忌过饥过饱 营养丰富清淡易消化饮食 饮食结构合理，多蔬菜粗粮 忌辛辣刺激肥甘厚味之品辨证施护监测生命体征，尤其神志、瞳孔、血压的变化。如溶栓患者，.溶栓后应监测神经功能变化和出血倾向（皮肤、黏膜、消化道、泌尿系），如有可疑之处及时通知医师。急性期绝对卧床休息，以平卧位为佳，保持呼吸道通畅。如有活动性义齿，应协助取下。指导患者保持正确的卧床体位，保持瘫痪肢体的功能位，注意患侧肢体保暖，天气寒冷，应戴手套、穿袜子，用热应防烫伤。每日口腔护理，保持口腔清洁，预防感染。皮肤护理，定时翻身、按摩受压部位皮肤，温水擦拭，尤其昏迷或二便失禁患者，应勤观察、勤翻身、勤更换、勤擦洗、并涂皮肤保护剂，预防压疮。昏迷或二便失禁患者，应留置导尿，每日尿道口护理12次，保持会阴部清洁；每日或隔日膀胱冲洗；定期夹闭尿管；指导病人家属及时倾倒尿袋，防止尿管扭曲、受压，防止尿液倒流，以免导致逆行感染。对清醒患者讲解床上大小便的必要性，训练床上大小便；便秘患者，嘱其勿用力排便，可开塞露肛门给药，必要时灌肠。 注意安全护理，床旁加设护拦；床上活动时动作要缓慢，防止磕碰。饮食护理，饮水呛咳、吞咽困难患者应予以管饲饮食，并做好鼻饲管护理及指导；无吞咽困难者，应补充富含纤维的蔬菜、水果，以通利大便，防止大便秘结，用力排便影响血压；血压过高者，忌进食补品。观察用氧效果，注意用氧安全。眼睑闭合不全者，抗生素软膏涂眼，或纱布覆盖，防止角膜溃疡和结膜炎。并发症的护理。特殊指导中药汤剂宜温服，与三餐间隔半小时一小时。针灸时，注意遮挡，避免受风、着凉。护理效果评价 变异无有 原因：缺血性卒中临床护理路径 住院日数住院第八十四天（手术当日）项目内容执行时间执行签名评估神经内科一般护理评估 意识障碍情况 语言障碍情况 肢体瘫痪情况 （肢体肌力、肌张力、深浅反射改变） 吞咽情况（有无饮水呛咳、吞咽困难） 二便情况 既往病史 生活方式 心理社会状况 自理能力 认知缺损 饮食及营养状态 有无合并症（呼吸道感染、泌尿系感染，消化道出血、褥疮等）宣教协助患者完成各项检查，查阅各项检查、检验结果疾病相关知识宣教 医疗措施溶栓 降纤 抗凝 脑保护 改善微循环 对症治疗（ 保护胃黏膜 降低颅内压 调整血糖 预防感染 控制症状性癫痫 其他高危因素的干预）监测四大生命体征 神志 二便 舌、苔、脉象 吞咽功能 自理能力 认知缺损 营养状态 压疮危险性 语言障碍情况 肢体瘫痪情况 （肢体肌力、肌张力、深浅反射改变） 护理与健康指导生活起居生活规律，起居有常，饮食有节 养成良好的睡眠习惯 坚持功能锻炼 ，劳逸结合，避免劳累 根据气温变化增减衣物，避免直接吹风，预防感冒 每晚睡前热水泡脚，足底按摩 保持良好心情 适量的体育活动，增强免疫力 床单位整洁，室内空气清新 情 志说理开导 释疑解惑 移情易性 发泄解郁以性胜情 暗示疗法 顺情从欲 保持乐观情绪饮 食普食 流食 半流食 鼻饲饮食 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 戒烟、酒少食多餐忌过饥过饱 营养丰富清淡易消化饮食 饮食结构合理，多蔬菜粗粮 忌辛辣刺激肥甘厚味之品辨证施护监测生命体征，尤其神志、瞳孔、血压的变化。如溶栓患者，.溶栓后应监测神经功能变化和出血倾向（皮肤、黏膜、消化道、泌尿系），如有可疑之处及时通知医师。急性期绝对卧床休息，以平卧位为佳，保持呼吸道通畅。如有活动性义齿，应协助取下。指导患者保持正确的卧床体位，保持瘫痪肢体的功能位，注意患侧肢体保暖，天气寒冷，应戴手套、穿袜子，用热应防烫伤。每日口腔护理，保持口腔清洁，预防感染。皮肤护理，定时翻身、按摩受压部位皮肤，温水擦拭，尤其昏迷或二便失禁患者，应勤观察、勤翻身、勤更换、勤擦洗、并涂皮肤保护剂，预防压疮。昏迷或二便失禁患者，应留置导尿，每日尿道口护理12次，保持会阴部清洁；每日或隔日膀胱冲洗；定期夹闭尿管；指导病人家属及时倾倒尿袋，防止尿管扭曲、受压，防止尿液倒流，以免导致逆行感染。对清醒患者讲解床上大小便的必要性，训练床上大小便；便秘患者，嘱其勿用力排便，可开塞露肛门给药，必要时灌肠。 注意安全护理，床旁加设护拦；床上活动时动作要缓慢，防止磕碰。饮食护理，饮水呛咳、吞咽困难患者应予以管饲饮食，并做好鼻饲管护理及指导；无吞咽困难者，应补充富含纤维的蔬菜、水果，以通利大便，防止大便秘结，用力排便影响血压；血压过高者，忌进食补品。观察用氧效果，注意用氧安全。眼睑闭合不全者，抗生素软膏涂眼，或纱布覆盖，防止角膜溃疡和结膜炎。并发症的护理。特殊指导中药汤剂宜温服，与三餐间隔半小时一小时。针灸时，注意遮挡，避免受风、着凉。护理效果评价 变异无有 原因：缺血性卒中临床护理路径 住院日数住院第九二十一天项目内容执行时间执行签名评估神经内科一般护理评估 意识障碍情况 语言障碍情况 肢体瘫痪情况 （肢体肌力、肌张力、深浅反射改变） 吞咽情况（有无饮水呛咳、吞咽困难） 二便情况 既往病史 生活方式 心理社会状况 自理能力 认知缺损 饮食及营养状态 有无合并症（呼吸道感染、泌尿系感染，消化道出血、褥疮等）宣教协助患者完成各项检查，查阅各项检查、检验结果疾病相关知识宣教 医疗措施溶栓 降纤 抗凝 脑保护 改善微循环 对症治疗（ 保护胃黏膜 降低颅内压 调整血糖 预防感染 控制症状性癫痫 其他高危因素的干预）监测四大生命体征 神志 二便 舌、苔、脉象 吞咽功能 自理能力 认知缺损 营养状态 压疮危险性 语言障碍情况 肢体瘫痪情况 （肢体肌力、肌张力、深浅反射改变） 护理与健康指导生活起居生活规律，起居有常，饮食有节 养成良好的睡眠习惯 坚持功能锻炼 ，劳逸结合，避免劳累 根据气温变化增减衣物，避免直接吹风，预防感冒 每晚睡前热水泡脚，足底按摩 保持良好心情 适量的体育活动，增强免疫力 床单位整洁，室内空气清新 情 志说理开导 释疑解惑 移情易性 发泄解郁以性胜情 暗示疗法 顺情从欲 保持乐观情绪饮 食普食 流食 半流食 鼻饲饮食 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 戒烟、酒少食多餐忌过饥过饱 营养丰富清淡易消化饮食 饮食结构合理，多蔬菜粗粮 忌辛辣刺激肥甘厚味之品辨证施护监测生命体征，尤其神志、瞳孔、血压的变化。如溶栓患者，.溶栓后应监测神经功能变化和出血倾向（皮肤、黏膜、消化道、泌尿系），如有可疑之处及时通知医师。急性期绝对卧床休息，以平卧位为佳，保持呼吸道通畅。如有活动性义齿，应协助取下。指导患者保持正确的卧床体位，保持瘫痪肢体的功能位，注意患侧肢体保暖，天气寒冷，应戴手套、穿袜子，用热应防烫伤。每日口腔护理，保持口腔清洁，预防感染。皮肤护理，定时翻身、按摩受压部位皮肤，温水擦拭，尤其昏迷或二便失禁患者，应勤观察、勤翻身、勤更换、勤擦洗、并涂皮肤保护剂，预防压疮。昏迷或二便失禁患者，应留置导尿，每日尿道口护理12次，保持会阴部清洁；每日或隔日膀胱冲洗；定期夹闭尿管；指导病人家属及时倾倒尿袋，防止尿管扭曲、受压，防止尿液倒流，以免导致逆行感染。对清醒患者讲解床上大小便的必要性，训练床上大小便；便秘患者，嘱其勿用力排便，可开塞露肛门给药，必要时灌肠。 注意安全护理，床旁加设护拦；床上活动时动作要缓慢，防止磕碰。饮食护理，饮水呛咳、吞咽困难患者应予以管饲饮食，并做好鼻饲管护理及指导；无吞咽困难者，应补充富含纤维的蔬菜、水果，以通利大便，防止大便秘结，用力排便影响血压；血压过高者，忌进食补品。观察用氧效果，注意用氧安全。眼睑闭合不全者，抗生素软膏涂眼，或纱布覆盖，防止角膜溃疡和结膜炎。并发症的护理。特殊指导中药汤剂宜温服，与三餐间隔半小时一小时。针灸时，注意遮挡，避免受风、着凉。护理效果评价 变异无有 原因：缺血性卒中临床护理路径床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日住院日数住院第二十二天（出院日）项目内容执行签名评价签名评估神经内科一般护理评估 意识障碍情况 语言障碍情况 肢体瘫痪情况 （肢体肌力、肌张力、深浅反射改变） 吞咽情况（有无饮水呛咳、吞咽困难） 二便情况 既往病史 生活方式 心理社会状况 自理能力 认知缺损 饮食及营养状态 有无合并症（呼吸道感染、泌尿系感染，消化道出血、褥疮等）办理出院停各项医嘱，整理病案遵医嘱办理出院手续留患者联系方式，以便回访整理床单位出院健康指导指导患者和家属了解本病的性质及危险因素，提