髓母细胞瘤查房.doc

常见护理问题包括：（1）睡眠型态紊乱；（2）恐惧；（3）自理缺陷；（4）意识障碍；（5）清理呼吸道低效；（6）中枢性发热；（7）颅内压增高；（8）有脑危象的可能；（9）潜在并发症-颅内出血；（10）潜在并发症-尿崩症；（11）潜在并发症-癫痫；（12）潜在并发症-消化道出血；（13）潜在并发症-感染；（14）预感性悲哀。 睡眠型态紊乱 相关因素 头痛影响入睡。 陌生的住院环境。 频繁的治疗、护理操作，干扰睡眠。 担心疾病预后。 呼吸困难。 主要表现 病人主诉难以入睡，易醒或醒后不能入睡。 病人早醒，精神萎靡，烦躁不安，注意力不集中。 护理目标 病人能叙述影响睡眠的原因。 病人掌握促进睡眠的方法。 病人睡眠充足，精神状态良好。 护理措施 帮助病人寻找影响睡眠的原因，安排有助于睡眠和休息的环境。（1）讲述疾病检查、治疗方法及其必要性。（2）介绍治愈病例，使病人减轻恐惧感，树立战胜疾病信心。（3）保持病室安静，避免大声喧哗。（4）睡眠时间内，若非病情需要，勿干扰病人。 尽量满足病人习惯性入睡条件和入睡方式。 提供促进睡眠的措施。（1）睡前不喝咖啡、浓茶，避免大脑兴奋。（2）盖被适宜，病人体位舒适。（3）病人因头痛难以入睡，遵医嘱采取降压、止痛措施。（4）遵医嘱给予镇痛催眠药，并观察用药效果。 重点评价 病人是否存在影响睡眠的因素。 病人睡眠是否充足。 恐惧 自理缺陷 意识障碍 清理呼吸道低效 中枢性发热 以上二六均参照颅脑外科重症病人标准护理计划中的相关内容。 颅内压增高 相关因素 脑脊液回流障碍，如脑室内肿瘤。 脑组织水肿，肿瘤压迫局部组织所致。 脑缺氧、脑血液回流障碍。 主要表现 颅内压增高三主征；头痛、呕吐、视乳头水肿。（1）头痛：呈搏动性，夜间、清晨较重，咳嗽、用力、弯腰、低头时加重。（2）呕吐：呈喷射性，与饮食无关。 生命体征改变：呼吸深慢14次/分，脉搏慢而有力60次/分，血压升高，以收缩压增高18.6kPa(140mmHg)显著。 意识改变、癫痫发作等。 持续颅内压升高的后果：脑疝和脑移位，脑干出血，消化道出血等。 护理目标 病人颅内压降低。 病人未发生意外损伤：窒息。 护理措施 加强对病人的巡视（每15-20分钟1次），密切观察神志、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师。 病人绝对卧床休息，抬高床头1530，并保持病室安静。 尽量避免各种不良刺激，以免影响病人情绪和睡眠。 病人呕吐时，头偏向一侧，随时清除呕吐物，以防窒息。 遵医嘱使用脱水、利尿药，以减轻脑水肿，降低颅内压。 避免引起颅内压升高的诱因。（1）翻身时动作轻稳，避免颈部屈曲、扭转。（2）吸痰时，避免反复强烈刺激病人而导致剧烈咳嗽。（3）便秘时，用润滑剂通便或低压灌肠。（4）控制或减少癫痫发作。 配合医师做好脑脊液外流术，以减少脑脊液量。 重点评价 病人是否存在颅内压升高的诱因。 病人颅内压增高 病人有无继发性损伤：如窒息发生。 有脑危象的可能 相关因素 肿瘤压迫脑组织，使颅内压升高。 脑水肿、脑缺氧持续存在。 主要表现 剧烈头痛、跳动不安和频繁呕吐。 意识逐渐恶化。 继发一侧或双侧瞳孔散大。 继发性肢体瘫痪。 生命体征改变：R14次/分，P60次/分，血压升高，收缩压18.6kPa（140mmHg）。 护理目标 及时发现脑危象征象，配合抢救，病人生命得以挽救。 护理措施 密切观察神志、瞳孔、生命体征及肢体活动，出现脑危象征象之一者，立即报告医师。 遵医嘱快速静脉滴入20%甘露醇100-125mL（小儿50-100mL），并观察用药效果。 高流量输氧，保持呼吸道通畅。 必要时配合做好脑室穿刺脑脊液外流，以解除局部脑组织受压，抢救病人生命。 配合做好急诊开颅术前准备。（1）备头皮，交叉配血、合血。（2）禁食，禁饮。（3）必要时遵医嘱使用镇静剂。 重点评价 病人是否有脑危象发生的危险因素，如颅内高压、颅内巨大占位病变、后颅窝占