急性尿潴留住院病历

进行性排尿困难进行性排尿困难5 5年年 尿闭尿闭2 2小时小时 5 5年前患者无明显原因及诱因出现排尿费力 进行性加重 年前患者无明显原因及诱因出现排尿费力 进行性加重 5 5年来曾数次出现年来曾数次出现 尿急 尿频 尿急 尿频 在当地诊断为 在当地诊断为 前列腺增生前列腺增生 予以对症治疗后症状略有好转 予以对症治疗后症状略有好转 2012 022012 02 1212澄城县医院澄城县医院B B超 前列腺超 前列腺 增生 残余尿量增生 残余尿量55ml55ml 近年来排尿困 近年来排尿困 难加重 尿等待 尿线变细 近期夜尿明显增多 难加重 尿等待 尿线变细 近期夜尿明显增多 4 4次次 晚 晚 2 2小时前排尿不出 小时前排尿不出 伴下腹憋涨 急来我院就诊 门诊以伴下腹憋涨 急来我院就诊 门诊以 急性尿潴留 前列腺增生症急性尿潴留 前列腺增生症 收住我科 收住我科 病程中无低热 无腹痛等不适 体较好 大便正常 病程中无低热 无腹痛等不适 体较好 大便正常 既往体健 否认肝炎结核等急慢性传染病史 无外伤手术史 无食物 既往体健 否认肝炎结核等急慢性传染病史 无外伤手术史 无食物 药物过敏史 生于本地 无长期外地居住史 妻及儿子均体健 无烟酒等不药物过敏史 生于本地 无长期外地居住史 妻及儿子均体健 无烟酒等不 良嗜好 家族史中无特殊病史 良嗜好 家族史中无特殊病史 T 36 8 P80次 分 R 20次 分 BP110 60 mmhg 发育正常 营养良好 神志清楚 步 行入院 自动体位 查体合作 全身皮肤 巩膜无黄染 无肝掌 蜘蛛痣 表浅淋巴结无 肿大 头颅无畸形 五官端正 双侧瞳孔等圆等大 对光反射灵敏 调节反射存在 耳廓无 畸形 双侧外耳道 鼻道及口腔无异常分泌物 听力正常 鼻旁窦无压痛 口唇无发绀 伸舌居中 牙龈无出血 肿胀 双侧扁桃腺无肿大 咽无充血 构音清晰 颈软 无抵抗 颈静脉无怒张 气管居中 双侧甲状腺无肿大 胸廓对称无畸形 双侧呼吸运动及语颤对 称正常 无增强或减弱 无胸膜摩擦感 胸骨无叩痛 双肺叩诊清音 双肺吸音清 双肺 未闻及干湿性啰音 语音传导正常 未闻及胸膜摩擦音 心前区无隆起 心尖搏动点位于 左侧第五肋间锁骨中线内 1 0cm处 直径约 2 0cm 未触及震颤 心界不大 心律齐 HR80次 分 各瓣膜区未闻及病理性杂音 未闻及心包摩擦音 周围血管征阴性 腹部见专 科情况 肛缘见结缔组织增生 指诊同点齿线上黏膜隆起 外生殖器无异常 脊柱无畸形 活动良好 专科情况 专科情况 下腹部耻骨上稍隆起 未见肠型 腹肌无紧张 下腹部轻压痛 无反跳痛 未扪及包 块 耻骨上可叩及圆形 浊音区 肝脾肋下未触及 双肾区 肝区无叩痛 腹水征 肠鸣音 3 4次 分 肛门指检 前列腺 II 肿大 表面光滑 无压痛 质硬 中央沟消失 3 7 11点齿线上黏膜隆起伴同点结缔组织增生 辅助检查 辅助检查 血血RTRT WBCWBC 8 2 108 2 109 9 l l BBCBBC 4 89 104 89 1012 12 l l B B超 超 2012 02122012 0212外地 外地 前列腺前列腺 增生 残余尿量增生 残余尿量55ml55ml 主主 诉诉 尿频 尿急 尿痛 夜尿增多间伴下腹部疼痛3年 不能排尿1天 现现病病史史 患者于 3年前开始无明显诱因下出现尿频 尿急 尿痛 伴夜尿增多 晚上要 排尿3 4次 伴小便困难 排尿不尽感 间中有排尿时疼痛 无肉眼血尿 无排 尿突然中断 无发热 时伴下腹部疼痛等不适 自服清凉解毒中药后好转 但 症状反复 1天前患者上述症状加重 突发排尿中断 伴疼痛 变换体位后无 明显好转 遂到外院就诊 行B超提示 前列腺增生 今为求进一步治疗 遂到我院急诊就诊 拟 前列腺增生 收入我科进一步诊治 病后患者无头 晕 头痛 胃纳 睡眠良好 大便正常 无明显消瘦 既既往往史史 既往体健 无肝炎 结核病史 无慢性支气管炎病史 无食物 药物过敏史 无外伤史 手术史 个个人人史史 原籍出生 长大 否认近期有流行病疫水接触史 无烟酒嗜好 无其它不良卫生习 惯 婚婚育育史史 已婚 一子一女 均体健 家家族族史史 家人健康 无肝炎 结核病患者 无高血压 糖尿病患者 无家族遗传性疾 病患者 体体格格检检查查 T 36 8 P80次 分 R 20次 分 BP110 60 mmHg 发育正常 营养良好 神志清楚 步行入院 自动体位 查体合作 全身皮肤 巩膜 无黄染 无肝掌 蜘蛛痣 表浅淋巴结无肿大 头颅无畸形 五官端正 双侧瞳孔等圆等大 对 光反射灵敏 调节反射存在 耳廓无畸形 双侧外耳道 鼻道及口腔无异常分泌物 听力 正常 鼻旁窦无压痛 口唇无发绀 伸舌居中 牙龈无出血 肿胀 双侧扁桃腺无肿大 咽无充血 构音清晰 颈软 无抵抗 颈静脉无怒张 气管居中 双侧甲状腺无肿大 胸 廓对称无畸形 双侧呼吸运动及语颤对称正常 无增强或减弱 无胸膜摩擦感 胸骨无叩 痛 双肺叩诊清音 双肺吸音清 双肺未闻及干湿性啰音 语音传导正常 未闻及胸膜摩 擦音 心前区无隆起 心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1 0cm处 直径约 2 0cm 未触及震颤 心界不大 心律齐 HR80次 分 各瓣膜区未闻及病理性杂音 未 闻及心包摩擦音 周围血管征阴性 腹部见专科情况 肛门 外生殖器无异常 脊柱无畸 形 活动良好 专专科科情情况况 下腹部稍胀 未见肠型 腹肌无紧张 下腹部轻压痛 无反跳痛 未扪及包块 肝脾 肋下未触及 双肾区 肝区无叩痛 腹水征 肠鸣音 3 4次 分 肛门指检 前 列腺II肿大 表面光滑 无压痛 质硬 中央沟消失 直肠壁光滑 辅辅助助情情况况 外院B超提示 前列腺增生 初步诊断 1 急性尿潴留 2 前列腺增生 住院医师 上级医师 患者曹双全 男 患者曹双全 男 7070岁 以岁 以 进行性排尿困难进行性排尿困难5 5年年 尿闭尿闭2 2小时小时 主诉 主诉 5 5年前患年前患 者无明显原因及诱因出现排尿费力 进行性加重 者无明显原因及诱因出现排尿费力 进行性加重 5 5年来曾数次出现尿急 尿年来曾数次出现尿急 尿 频 频 在当地诊断为 在当地诊断为 前列腺增生前列腺增生 予以对症治疗后症状略有好转 近年来排 予以对症治疗后症状略有好转 近年来排 尿困难加重 尿等待 尿线变细 近期夜尿明显增多 尿困难加重 尿等待 尿线变细 近期夜尿明显增多 4 4次次 晚 晚 2 2小时前排尿小时前排尿 不出 伴下腹憋涨 急来我院就诊 门诊以不出 伴下腹憋涨 急来我院就诊 门诊以 急性尿潴留 前列腺增生症急性尿潴留 前列腺增生症 收收 住我科 病程中无低热 无腹痛等不适 体较好 大便正常 住我科 病程中无低热 无腹痛等不适 体较好 大便正常 T 36 8 P80次 分 R 20次 分 BP110 60 mmhg 发育正常 营养良好 神志清楚 步行入院 自动体位 查 体合作 全身皮肤 巩膜无黄染 无肝掌 蜘蛛痣 表浅淋巴结无肿大 头颅无畸形 五 官端正 双侧瞳孔等圆等大 对光反射灵敏 调节反射存在 耳廓无畸形 双侧外耳道 鼻 道及口腔无异常分泌物 听力正常 鼻旁窦无压痛 口唇无发绀 伸舌居中 牙龈无出血 肿胀 双侧扁桃腺无肿大 咽无充血 构音清晰 颈软 无抵抗 颈静脉无怒张 气管居 中 双侧甲状腺无肿大 胸廓对称无畸形 双侧呼吸运动及语颤对称正常 无增强或减弱 无胸膜摩擦感 胸骨无叩痛 双肺叩诊清音 双肺吸音清 双肺未闻及干湿性啰音 语音 传导正常 未闻及胸膜摩擦音 心前区无隆起 心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内 1 0cm处 直径约 2 0cm 未触及震颤 心界不大 心律齐 HR80次 分 各瓣膜区未闻 及病理性杂音 未闻及心包摩擦音 周围血管征阴性 腹部见专科情况 外生殖器无异常 脊柱无畸形 活动良好 专科情况 专科情况 下腹部耻骨上稍隆起 未见肠型 腹肌无紧张 下 腹部轻压痛 无反跳痛 未扪及包块 耻骨上可叩及半圆形实音区 肝脾肋下未触及 双 肾区 肝区无叩痛 腹水征 肠鸣音 3 4次 分 肛门指检 前列腺 II 肿大 表 面光滑 无压痛 质硬 中央沟消失 LC 3 7 11点齿线上黏膜隆起伴同点结缔组织增生 辅助检查辅助检查 血血RTRT WBCWBC 8 2 108 2 109 9 l l BBCBBC 4 89 104 89 1012 12 l l B B超 超 2012 02122012 0212澄城澄城 县医院 前列腺县医院 前列腺 增生 残余尿量增生 残余尿量55ml 55ml 入院诊断 入院诊断 1 1 急性尿潴留 急性尿潴留 2 2 前 前 列腺增生列腺增生 诊断依据 诊断依据 1 1 进行性排尿困难 进行性排尿困难5 5年年 尿闭尿闭2 2小时 小时 2 2 专科情况 专科情况 肛门 指检 前列腺 II 肿大 表面光滑 无压痛 质硬 中央沟消失 3 3 B B超超 2012 02122012 0212澄城县医院 前列腺澄城县医院 前列腺 增生 残余尿量增生 残余尿量55ml55ml 需与其他原因引 需与其他原因引 起的尿路梗阻 结石 起的尿路梗阻 结石 前列腺肿瘤鉴别 诊疗计划 前列腺肿瘤鉴别 诊疗计划 1 1 完善入院常规检查 完善入院常规检查 2 2 留置导尿 给予抗生素静滴及膀胱冲洗 预防感染 留置导尿 给予抗生素静滴及膀胱冲洗 预防感染 3 3 应患者要就 保 应患者要就 保 守治疗痔疮 守治疗痔疮 4 4 无手术禁忌择期行前列腺电切 无手术禁忌择期行前列腺电切 患者未诉不适 生命体征平稳 导尿管引流畅 尿液量色未见异常 张海容主治 医师查看病人后根据 1 老年男性患者 进行性排尿困难 5 年 尿闭 2h 2 耻骨上叩浊音 直肠指诊前列腺 II 肿大 表面光滑 无压痛 质硬 中央沟消失 3 7