蒙城县2012年新型农村合作医疗补偿实施方案

蒙城县2012年新型农村合作医疗补偿实施方案 依据省卫生厅、财政厅安徽省新型农村合作医疗补偿方案（2012版）（皖卫衣201144号）文件为指导精神，结合我县新农合运行情况，根据2012年新农合筹资标准的提高和基金总额的增长幅度，科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，以扩大受益面，让参合病人广泛得到更多的实惠，特制定我县2012年新型农村合作医疗实施方案。 一、基本原则a （一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。 （二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。 （三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。 二、基金用途 新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。 新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配： 1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。 2、门诊统筹基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。 3、一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，新农合基金支付统一确定为每人次5元。一般诊疗费支付基金实行总额预付，按定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付”的办法支付。 4、住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一年度定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。 三、定点医疗机构分类 将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。 类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。 类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2011年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的类医院。 类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的类医院。 类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的类医院。 类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于类执行。 四、住院补偿 （一）起付线和补偿比例。1.县内类医疗机构即乡镇一级卫生院（城关社区卫生服务中心除外）的起付线为100元，补偿比例为85%。 2、县城II类医疗机构（县一院、县二院、县中医院、县计生服务站、县妇幼保健院）的起付线为400元，补偿比例为80%；城关社区卫生服务中心及在县城执业的其他一级医疗机构（省卫生厅确定的V类医疗机构除外）起付线，按省卫厅制定的标准执行，补偿比例为80%。 3、省内类、类、类医疗机构的起付线按省卫生厅、财政厅文件确定的标准执行。 4、类医疗机构名单，根据省、市、县卫生行政部门和新农合办暗访或查处情况确定，其起付线和补偿比例由省农合办统一计算、统一确定，统一维护，定期公布，各地必须执行。类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。 各定点医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：医疗机构分类I类II类III类IV类V类省外医院各类主要所指县乡一级县城一级二级医院城市一级二级医院城市三级医院被处罚的医院县内县内县外县内县内县外起付线以上的报销比例100元 400元 按省卫生厅确定的标准执行 700元85% 75%80%75% 75% 70%55% 70%5、多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病年度只设该年度内首次住院起付线。 6、基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。（二）大病保底补偿。 “保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于Y%，则按（住院总费用-起付线）Y%（保底补偿比例）计算其补偿金额（不含类医疗机构）。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿分别不低于如下比例：住院费用段5万元以下部分5-10万元段10万元以上部分保底补偿比例50%60%70%注：住院分娩、意外伤害及实行按病种付费的住院补偿比例不执行此表规定。（三）住院补偿封顶线 参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为20万元。 （四）住院分娩补助（补偿）。 参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按50%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。 （五）意外伤害住院补偿（不实行即时结报） 1、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不应给予补偿。 2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。 3、申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写新农合外伤住院申请补偿登记表，供新农合经办机构调查备用。 4、对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，年度封顶2万元，不实行保底补偿。 5、对于70周岁以上的老人和7周岁以下的儿童发生的无他方责任的意外伤害，按疾病住院补偿政策执行。 6、意外伤害首次出院后三个月内因首次相关疾病再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。 7、兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，公示结束后无异议，方可补报。 （六）转院有关规定。转往县外就医的，实行转诊备案制度。由经治医生提出转院理由，填写转诊转院审批表，经分管院长同意，方可外出就医。医疗结束后，须携带正式电脑医药费发票、住院病历复印件、详细的医疗收费清单、出院转诊转院审批表等，到转出的定点医院结算，领取补偿金或通过“粮补卡”转帐支付。 （七）异地（急诊）住院有关规定。参合人员外出务工、探亲、就学、经商等异地（急诊）住院，须选择当地新农合定点医疗机构就诊，同时于3个工作日内与参合乡镇定点医疗机构联系（通过电话、电报、信函、传真、电子邮件等形式），定点医疗机构报县农合局登记备案。治疗终结后，凭医院住院病历复印件、正式电脑发票、出院小结、详细的医疗费用清单等，到参合乡镇定点医院结算，领取补偿金领取补偿金或通过“粮补卡”转帐支付。五、门诊统筹补偿 （一）普通门诊补偿。普通门诊补偿只限在县内县、乡镇两级定点医疗机构开展，补偿不设起付线，实行按比例、单次限额、全年封顶的补偿方式。补偿比例为50%，门诊补偿单次限额：县级为40元、乡镇级为30元、村级为20元。门诊补偿年累计限额为本户当年个人缴纳筹资总额的2.5倍，即家庭参合人口数乘以125元，家庭成员之间可互相调剂使用。 （二）常见慢性病门诊补偿。 1、常见慢性病门诊补偿只限在县内县、乡镇两级定点医疗机构开展，补偿不设起付线，实行按比例、单次限额、全年封顶的补偿方式。补偿比例为60%、单次补偿封顶县级为120元，乡镇级为60元、年度累计补偿总额为3000元。 常见慢性病包括以下病症：高血压（、期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、慢性盆腔炎及附件炎、腰椎间盘突出。 普通门诊、常见慢性病门诊统筹补偿表：类 型医疗机构普通门诊常见慢性病门诊补偿比例（%）单次补偿限额（元）补偿比例（%）单次补偿限额（元）县级504060120镇级50306050村级5020-累计最高补偿金额本户当年个人缴纳筹资总额的2.5倍（家庭参会人口数X125元）年度累计补偿总额为3000元（三）特殊慢性病的门诊补偿 特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，医疗费用直接比照同级医院住院补偿政策执行。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、风湿性心脏病、重症肌无力、系统性红斑狼疮等。 上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。组织由县二级以上医院的临床专家对常见慢性病制定“基本治疗方案”和“管理方案”，规定就诊医院级别、可报的药品、检查和治疗项目费用。“慢特病”的鉴定和认定程序要严格按照安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法执行。 （四）大额普通门诊补偿，对参合患者本人在县外二级以上新农合定点医疗机构普通门诊费用，凭年度内门诊发票、门诊病历及相关检查报告单到参合地乡镇卫生院申报，累计600元以上的的部分补偿比例为50%，年度累计限额3000元，可年底一次补偿。 六、其他补偿 （一）参合者在日常生活工作中，因动物致伤，在定点医疗机构治疗的费用，每人定额补偿120元。 （二）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。肾透析及恶性肿瘤放疗的治疗费用按100%计入可补偿费用。 （三）控制定点医疗机构“新农合药品”目录外用药费用占住院药费的月平均比例：乡镇定点医疗机构不得超过5%，县级定点医疗机构不得超过10%，省市级定点医疗机构不得超过25%。对超过规定比例的目录外药费，县新农合经办机构从回复其“即时结报”垫付款中扣除。 （四）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。在下级医院住院前3日内或住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，一并按下级医院补偿标准补偿。 （五）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间发生的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”补偿；该婴儿再次住院的费用不予补偿。 （六）参加残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1500元，每具小腿假肢为700元。参合新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3000元，参合新农合的10周岁以下笨丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到50。 （七）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，凭住院医药费用发票原件申请补偿。 （八）乡镇、村定点医疗机构使用的“国家基本药物”和“安徽省补充药品招标目录”范围内的药品费用，县级定点医疗机构使用的“安徽省新农合药品目录”范围内的药品费用，均纳入新农合补偿范围。 （九）不予支付和支付部分费用项目按安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（皖卫农2006128号）文件规定的项目执行