(优质课件)血管通路指南解读(最终)

透析血管通路指南解读 1 前言 1997年美国透析质量控制临床实践指南 DOQI 中 有关血管通路的指南分为六个部分共有指南38条2006年在此基础上又作了补充和修订 提出 FistulaFirstBreakthroughInitiative FFBI 自体血管内瘘第一 的观点自体血管内瘘的建立应达到50 至少应为40 到2009年自体血管内瘘的比例应达到65 2 3 DOPPS 1996 2000 DOPPS 2002 2003 DOPPS 2005 2007 各类型血管通路比例 2006年血管通路实践指南分为三大部分 临床实践指南 CPG 临床实践的建议 CPR 通路研究建议 4 制作永久血液透析通路的患者准备 血管通路的选择与制作 自体内瘘和移植血管通路的穿刺以及导管和带皮下埋置盒导管的使用 血管通路失功的检查 监测和诊断性试验 自体内瘘并发症的处理 移植内瘘并发症的处理 留置导管和皮下埋置盒并发症的防治 临床结果的目标 临床实践指南部分 CPG 5 6 对血管通路研究的方向 研究方法 观察指标以及质量控制等作了指导 通路研究建议部分 临床实践的建议部分 CPR 相对于上述八个CPG中的 一 一 的7项建议 1 准备建立血管通路2 血管通路的种类 选择 放置时机 手术的准备 及成熟时间3 血管通路的监测及维护4 血管通路的并发症及其处理5 血管通路标准 内容 7 每一个透析中心都应有自己的血管通路小組 适合作为血管通路的手臂静脉应妥善保存 当GFR小于30ml min 1 73m2 CKD4期 就应准备建立血管通路 若是病人的肾功能恶化很快 或是糖尿病人 或是有严重周边血管疾病的病人 可能要更早做血管通路的准备内瘘应在开始血透前6个月预先安排最适合保留用来做自体动静脉内瘘静脉是头静脉 cephalicvein 如果要抽血打针 应打在手背上 准备建立血管通路 8 上肢表浅静脉 头静脉cephalicvein贵要静脉basilicvein 9 10 1 准备建立血管通路2 血管通路的种类 选择 放置时机 手术的准备 及成熟时间3 血管通路的监测及维护4 血管通路的并发症及其处理5 血管通路标准 内容 血管通路的种类 自体动静脉内瘘 Nativearteriovenousfistula AVF 人工血管 Arteriovenousgraft AVG 聚四氟乙烯 四氟乙烯的聚合物 Polytetrafluoroethylene PTFE Gortex 聚亚氨脂 Polyurethane Vectra Bovinegraft cadaverichumanveingraft血液透析导管 HemodialysiscathetersCuffed 袖套 tunneledcathetersNon cuffed non tunneledcatheters 11 Quinton Scribnershunt 1960 动静脉外瘘 12 动静脉内瘘 Cimino Brescia 1966 13 14 AVfistula 动静脉内瘘 15 AVfistula的种类 RadiocephalicfistulanearthewristBrachiocephalicfistulaneartheantecubitalfossaTransposedbrachiobasilicfistulaneartheantecubitalfossa 16 动静脉人工血管 PTFE血管移植 1973 17 AVgraft chestwall 18 AVgraft necklace 19 AVgraft thigh 20 21 AVgraft 动静脉人工血管 22 Temporarynon cuffedcatheter 1980 23 Cuffedcatheter 带袖套的导管 1990 24 25 26 Dialock 27 Dialock insitu 28 Lifesiteport VascA 29 中心静脉插管 30 超声引导下颈内静脉穿刺 31 长期血管通路的选择 AVfistula 自体动静脉瘘管 AVgraft 人工血管 Cuffedtunneledcatheter 带袖套的导管 最理想的血管通路是自体动静脉瘘管 nativeAVfistula 因为它有最少的并发症及最长的通畅率 其次是人工血管 只有在不得已的情況下 才将导管做为长期血液透析的血管通路 32 AVF AVG与catheter的比较 33 AVF与AVG的存活率比较 FistulaandgraftsurvivalinincidentpatientswhostartedHDwithapermanentvascularaccess VA inDOPPSI Adjustedfordifferencesinage gender diabetes andperipheralvasculardisease InJapan therewereonlyasmallnumber n 88 ofincidentpatientsforanalysis CJASN2006 1 246 55 34 血管通路的通畅率比较 35 带袖套及无袖套导管的存活率比较 36 血管通路的优先选择順序 DistalradiocephalicfistulaProximalbrachiocephalicfistulaProximaltransposedbrachiobasilicfistulaUpperextremitygraftThighgraftUnusualgrafts necklace unilateralchestwall 37 血管通路的放置时机 为了要在开始透析时即有功能良好的透析通路 即早手术是绝对必要的 不同的透析通路有不同的成熟时间自体动静脉瘘管应在开始血液透析前3 6个月就要准备好 人工血管则在血液透析前3 6周就要准备好 血液透析导管随时可以放置 不需提前准备 腹膜透析导管则要在腹膜透析前2周准备好 38 Japaneseguideline2006 当内生肌酐清除率 Ccr 10 20mL min或血清肌酐达6 8mg dL时 就应该考虑做血液透析的血管通路 糖尿病人因为容易发生水肿 血管通路的建立可能在血清肌酐4 6mg dL时就要考虑了 39 带袖套的静脉导管的使用 暂时性的血管通路如果要放置3周以上时 有袖套的静脉导管应是首选 最恰当的放置导管的位置是右侧的颈内静脉 其它可放的位置还有 右侧颈外静脉 左侧颈内及颈外静脉 锁骨下静脉 股静脉 及下腔静脉 除非万不得已 否则锁骨下静脉不要使用 因为它最容易导致中心静脉狭窄 centralveinstenosis 如果有可能的话 导管不要与成熟中的瘘管放在同一侧 导管放置完成 要照张X光片确定导管的位置 DOQI2006 40 无袖套中心静脉导管 无袖套导管只可以使用于住院病人 且时间不得超过一周 若一周后仍需血液透析且无可用的自体动静脉瘘管或人工血管 则应更换为带袖套的导管 放置于颈内静脉的无袖套导管 时间若过一周 则感染率大幅增加 放置于股静脉的无袖套导管 长度至少要19公分以达下腔静脉 才可提供300ml min的血流量 只可用于卧床病人 且不可超过五天 DOQI2006 41 手术前的评估 血管通路手术前 上肢的动脉及静脉应做好临床评估及非侵入性的超声检查 临床评估 上肢远端的动脉搏动及压力 前臂及上臂的表浅静脉的直径及路径 手术前使用超声检查上肢的血管 可以增加自体动静脉瘘管手术的成功率及长期预后 从现有资料来看 成功建立桡动脉 头静脉瘘管的血管直径是2 0mm EBPG2007 以前曾放置过中心静脉导管者 应做中心静脉影像评估 42 血管通路的成熟 maturation Fistulahand armexercise 43 血管通路的成熟 maturation 时间 不得少于2周 4周以上比较理想瘘管血流 600ml min 500ml min 瘘管直径 5mm 4mm Distancefromskin600ml min diameter 6mm nomorethan6mmdeep DOQI 2006 44 45 45 1 准备建立血管通路2 血管通路的种类 选择 放置时机 手术的准备 及成熟时间3 血管通路的监测及维护4 血管通路的并发症及其处理5 血管通路标准 内容 血管通路的维护 维持血管通路畅通的代价是很高的 在美国每一年的血液透析的费用有14 17 是花在这上面 曾有人估计所有血液透析病人的住院 有16 23 与血管通路的并发症有关 血管通路最常见与最重要的问题是狭窄与血栓 stenosisandthrombosis 46 AVF AVGstenosis 血管狭窄 47 血管通路的栓塞 血管通路最常见的并发症是血管栓塞 thrombosis 80 85 的血管通路问题起因为血管栓塞 而造成血管栓塞最重要的因素是静脉狭窄 venousstenosis 其它造成血管栓塞的原因还包括 血压下降 动脉狭窄 止血压迫太久 红细胞容积过高 血液容量不足 高凝血状态 或血管通路感染 急性栓塞的治疗黃金期为48小时 48 AVF 血管狭窄的好发部位 49 AVG 血管狭窄的好发部位 4 29 arterialanastomosis 2 midgraft 47 venousanastomosis 11 1cmtovanastomosis 19 peripheralbasilic 8 centralbasilic 2 axillary 6 subclavian 50 血管狭窄的致病机制 血管通路的狭窄源于內皮细胞的损害 endothelialcellinjury 这会造成內皮细胞上的附著分子 adhesionmolecules 向上提升 白细胞会因为附著分子的影响而附著在受损且活化的內皮细胞上 释放出趋化性的 chemotactic 及促使细胞分裂的因子 mitogenicfactors 这二者会促使血管的平滑肌细胞分裂及增生 51 血管狭窄的致病机制 血液涡流所造成的剪力 shearstress 与血管接合处的弹性性不匹配 mismatchinelasticproperties 则近一步造成血管的肌內膜增殖 myointimalproliferation 和肌肉增生 fibromuscularhyperplasia 活化的血小板及炎性细胞也会分泌一些氧化物及其它的毒物 而直接损害血管壁 最后 血管壁的內膜及平滑肌增生而形成血管的狭窄 52 Venousstenosis 静脉狭窄 53 血管通路的监测 血流量 accessbloodflowrate 及静脉压 venouspressure 体格检查 手臂持续肿胀 出现侧肢循环 针孔不易止血 血管通路的脉搏 pulse 或震颤 thrill 改变 透析器凝集 clot 血管穿刺困难不明原因的透析量 URR Kt V 下降血管通路的再循环 recirculation 测量超生检查 Dopplerultrasound 54 血管通路的监測 目的 及早检测血管狭窄血管通路的监测是例行血液透析治疗及质量改进 QA CQI 的一部分 55 血管通路的监测 AVfistulae4 3 1理想的方法 直接的血流量测量症状检查超声检查4 3 2可接受的方法 再循环率 非尿毒法 静态静脉压 AVgrafts4 2 1理想的方法 血管通路的血流量静态静脉压超声检查4 2 2可接受的方法 物理检查4 2 3不可接受的方法 未标准化的动态静脉压 DOQI 2006 56 血管通路的血流量测量flowrate 每一个月都应测量一次血流量 EBPG則建议AVG每个月测量一次 而AVF每三个月测量一次 测量应该在血液透析的前一个半小时內完成 每一次检查要测量三次 取其平均值当做改次测量的血流量 血流量不足时 表示血管通路有狭窄 应该做血管造影检查 如果发现有狭窄 则予以治疗 57 血流量多少是为不足 EBPG2007AVfistula 血流量小于300ml minAVgraft 血流量小于600ml minAVgraft 血流量每个月下降20 以上DOQI2006AVfistula 血流量小于400 500ml minAVgraft 血流量小于600ml minAVgraft 血流量4个月內下降25 Canadianguideline2006 AVfistula 血流量小于500ml min或下降20 AVgraft 血流量小于650ml min或下降20 58 静态静脉压的测量 每一到二周测量一次 59 静态静脉压 先校正静脉壶及动脉壶的压力 P0 测量压差 Poffset offsetpressure 测量方法有二 直接测量法 测量手臂上的静脉 动脉 穿刺针与静脉 动脉 壶血液上缘之间的垂直距离 H 单位cm Poffset 0 76 HmmHg公式测量法 测量座位手臂与静脉壶之间的垂直距离 单位cm Poffset 3 6 0 35 mmHg DOQIguidelines2006 60 静态静脉压 关闭血流泵 在透析器与静脉壶之间夹闭 血流停止后30秒 测量动脉及静脉段的血管內压力 IAP intra accesspressure 测量平均动脉压 MAP 计算标准化 normalized 的动脉段及静脉段的血管內压力 PIA NormalizedarterialPIA arterialIAP arterialPoffset arterialP0 MAPNormalizedvenousPIA venousIAP venousPoffset venousP0 MAP DOQIguidelines2006 61 静态静脉压 DOQIguidelines2006 62 动态静脉压测量 方法 血管通路建立后第一次使用就要测量 作为基础值使用15号穿刺针 确定静脉端的针头位置在血管中央 不可贴着血管壁 每一次血液透析的前2 5分钟 将血液流速设定在200ml min 测量静脉压 连续三次血液透析的静脉压超过基础值 为有意义的升高 要在同型的机器及相同的设定下才能比较 63 动态静脉压测量 分析 不同的血液透析机器有不同的压力测量法与管路种类及长度 还有针的大小 都会影响动态静脉压 每个透析室都要根根据自己的机器 不同大小的穿刺针 管路 來设定动态静脉压的阈值 要连续三次的测量值超过阈值 要排除针头位置所造成的误差 静脉压的上升趋势比单一次测量更有意义 静脉压上升或超过阈值时 要做血管造影 64 Recirculation 再循环 65 Recirculation 再循环 血液再循环指血液经过透析器后 经过静脉端管路回到静脉 理论上这些血液应全部流回静脉 但是 部分血液却从血管通路再被动脉端抽出到透析器去 而不断地在这段中再循环 产生再循环的原因有 静脉端狭窄导致静脉回流受阻 动脉血流量不足 于是静脉端的血液被动脉端的抽出去而产生再循环 动静脉穿刺处过近 或接错方向 66 Recirculation 再循环 再循环的测量应使用非尿素稀释法 non urea baseddilutionalmethod 或是二针尿素法 two needleurea basedmethod 再循环率过高时 首先考虑血管通路动静脉端穿刺的二針距离是否过近 如果不是 则考虑静脉端有狭窄 要做血管造影來确定 再循环率过高 尿素法 10 非尿素法 5 67 再循环的测量 尿素法 血液透析开始30分钟后 关闭超滤 进行测量 先抽动脉端 A 及静脉端 V 的血液 然后将血液流速降到120ml min在10 30秒之间 关闭血泵 在动脉端与透析器之间夹住 从动脉端抽血 代表血液 S 放开夹子 恢复血液透析 测量三组血液 A V S 的BUN值 68 AVF的物理检查 视诊 inspection 触诊 palpation 听诊 auscultation 脉搏增强试验 pulseaugmentationtest 在AVF的动静脉吻合处近端数厘米处 用手指按压AVF使得血流完全停止 正常的反应是手指按压处前端的脉搏会增强 若沒增强则表示前端有狭窄 抬臂试验 armelevationtest 将有AVF的手臂举起 正常的AVF会呈现塌陷状态 若AVF仍维持饱满状态 则表示静脉回流受阻 69 AVF的物理检查的准确性 研究指出 物理检查与血管造影的一致性非常高 ClinJAmSocNephrol2007 2 1191 4 70 血管通路狭窄的诊断 任何体检 血流量测量 或是静脉压测量有持续性或进行性的异常时 一定要尽快做影像的检查 血管造影是最适当的影像检查 若有必要 外科手术检查也可考虑 血管造影若发现有狭窄的病灶 就应同时做血管扩张术治疗 如果要完整的检测动脉段及静脉段落 核磁扫描的血管造影 MRangiography 也可考虑 定期的血管通路监测及早期介入 可以减少血管栓塞及其并发症和住院率 71 血管通路狭窄的治疗 任何有意义的血管狭窄 首先使用经皮血管扩张术 percutaneousangioplasty 来治疗 如果效果不好 则考虑放血管支架 stent 或是外科手术 surgicalrevision 治疗 72 Venousstenosis angiodysplasia 73 Venousstenosis angiodysplasia 74 血管通路急性栓塞的治疗 不论是自体动静脉内瘘或是人工血管发生急性栓塞时 一定要马上治疗 急性栓塞的治疗黃金期为48小时 血管通路的急性血栓可用药物机械法 pharmacomechanical 机械血栓溶解法 mechanicalthrombolysis 或是外科血栓切除法 surgicalthrombectomy 來治疗 不论使用何种方法去除血栓 之后一定要尽快做血管造影 找到狭窄 residualstenosis 的地方 并做血管扩张术矫正 75 Venousstenosis angiodysplasia 76 血管通路狭窄与栓塞的预防 Antiplateletagents 抗血小板制剂Dipyridamoleand oraspirin noeffecttoAVGAspirinplusclopidogrel noeffecttoAVGSystemicanticoagulation 抗凝剂Warfarin noeffecttoAVGAntiphospholipidantibodysyndrome 抗磷脂抗体Fishoil 鱼油4000mg dayimprovesAVGpatencyrateEndovascularradiationandgenetherapy 77 78 78 78 1 准备建立血管通路2 血管通路的种类 选择 放置时机 手术的准备 及成熟时间3 血管通路的监测及维护4 血管通路的并发症及其处理5 血管通路标准 内容 AVF AVG的并发症 Infection 感染Distalischemia 远端缺血Highcardiacoutputheartfailure 心脏衰竭Venoushypertension 远端静脉回流受阻Aneurysmandpseudoaneurysmformation 血管瘤及假性血管瘤Mediannerveinjury 正中神经伤害 79 血管穿刺前的皮肤准备 在皮肤准备消毒之前就要找好穿刺的位置 用有抗菌效果的肥皂或擦洗液及水清洗皮肤 用下列溶液消毒皮肤 2 chlorhexidine 70 alcohol或70 alcohol及 或10 povidoneiodine 2 chlorhexidine 70 alcohol的杀菌作用快 30秒 且持久 达48小时 来回擦30秒 自然干燥后可穿刺 酒精的杀菌时间很短 擦过一分钟內就必需穿刺 Povidoneiodine则必需等2 3分钟才有完整的杀菌功效 所以必需等到完全干燥后才可穿刺 血管穿刺时 透析工作人员一定要戴手套 每换一个新病人 都要换一付新手套 80 AVF AVG感染的治疗 自体动静脉内瘘的感染是比较少见的 要使用抗生素治疗至少2周 若有感染性或败血性血栓 则要手术切除 人工血管的感染要使用抗生素静脉注射2周 之后再口服抗生素2周 若有菌血症 感染性血栓或脓肿 或是严重感染 则要手术切除人工血管 新放置的人工血管 在一个月之內发生感染 不论是局部或是广泛性的 都要切除人工血管 81 远端缺血 distalischemia Vascularstealphenomenon 窃血现象 82 导管功能不良 导管功能不良指得是无法达到血液透析时所要求的血流量 以致于透析量下降或是要增加血液透析的时间才能避免透析量不足 DOQI工作小组认为血流量要300ml min才能称做足够 管腔內有血栓或是管腔外有纤维鞘 fibrinsheath 包住是导管功能不良的主因 为了避免影响血液透析 每一个血液透析中心碰到导管功能不良时应立即使用导管內血栓溶解剂 intraluminalurokinase 治疗 83 DOQI sprotocolsforurokinase 先抽空导管内残存的肝素用1ml注射器将尿激酶 urokinase 5000u mL 1mL缓慢地注入堵塞的导管内 用生理盐水将导管的余下容量充满 例如 1 3mL的导管容量 打入上述的1mL的尿激酶后 再打入生理盐水0 3mL 每10分鐘打入生理盐水0 3mL 共打二次 将有活性的尿激酶推向导管前端 30分钟后 抽空导管 有需要重复上述过程一次 84 Urokinaseprotocol 尿激酶可以溶解管腔内血栓的成功率是70 90 尿激酶最大的优点是功效佳及低侵入性 所以 应该当作导管功能不良时的第一选择 85 tPA tissueplasminogenactivator Tissueplasminogenactivator tPA 已证明比尿激酶更有效 研究指出 將1 2mg的tPA注入栓塞的导管中 可达到83 98 的短期成功率 tPA进入血栓中与fibrin结合 將plasminogen转换为plasmin Plasmin可将血栓及纤维溶解掉 86 当urokinase tPA失败时 经过导丝更换一条新的导管 并使用球囊破坏纤维鞘使用圈套 snare lassowire 将纤维鞘 fibrinsheath 剥离经导管注射尿激酶 urokinaseinfusion20 000units lumen hour 6小时血栓切除术使用套圈将位置不良的导管调整位置用刷子刷 brush 87 导管功能不良的预防 使用低剂量的抗凝剂coumadin 无效使用抗血小板药物 无效定期预防性的使用血栓溶解剂 尿激酶或tPA 当做导管locksolution 88 Cuffedcatheter感染的预防 只有经过训练的血液透析工作人员才得操作导管及换药 每一次血液透析治疗时 都要检查导管出口处是否有感染的迹象 每一次血液透析治疗时 应该給导管出口处换药 每次透析后 导管出口处周围先用chlorhexidine或povidoneiodinesolution消毒过 再用povidoneiodine药膏或是mupirocin药膏涂抹在出口处上 覆以干纱布 也可用管腔内抗生素 antibioticlock 操作导管连接接或分开的步骤时 病人及工作人员必需要戴口罩或面罩 工作人员一定要戴手套 89 Cuffedcatheter出口处感染的治疗 导管出口处感染 局部红肿 结痂 渗出 无全身性症状 无菌血症 等 的治疗 使用局部性的抗生素药膏 加强伤口的照顾 一般不需要拔除导管 如果合并隧道 tunnel 感染 则需使用全身性静脉注射抗生素对抗葡萄球菌及链球菌 若抗生素治疗失败 则需拔除导管 90 Cuffedcatheter合并菌血症的治疗 导管引发的菌血症要立即使用全身性静脉注射抗生素 要含金葡萄球菌及G 菌 vancomycin ceftazidimeorgentamycin 若36小时之内病症没有改善 或是病人的感染不稳定 则立刻移除导管 稳定且症状改善的病人 若没有合并导管出口及隧道感染的话 可在静脉注射抗生素治疗至少三周后 用导丝更换导管 抗生素治疗中及导管更换后 还要再做血液细菌培养 以确定细菌已被根除 91 Cuffedcatheter合并菌血症的治疗 新的永久性的血管通路 必需要等到抗生素治疗结束 血液培养隐性至少48小时以上 才可以安放 为什么合并菌血症时必需移拔除导管 仅用全身性的抗生素治疗 只能根除不到25 的导管合并的菌血症 大多数的感染 75 会在抗生素停止使用后 很快就复发 92 Antibioticlock technique Note 1vancomycin 5mg ml 2gentamicin 4mg ml 3cefazolin 10mg ml 4heparin 10 000units ml Thefinaldrugconcentrationsintheantibioticslocksolutionswere