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附件2上海市中小学行为规范示范校（中职学校）评估申报表 学 校(章) 学校主管部门 填 表 人 填表日期 年 月 日 上海市教育评估院制上海市教育委员会监制 申报承诺本单位自愿申报参加“上海市中小学行为规范示范校”评估，并对以下事项作出郑重承诺：1、评估申报表中所填写的各项内容和所提供的所有附件材料均真实准确；2、仔细阅读有关评审文件，并实事求是地完成自评自查工作；3、在接受评审过程中，积极配合评审专家与评审工作人员，为其提供必要的便利条件。校长：学校（盖章）： 年 月 日学校全称上一轮市级示范校上一轮职教系统示范校地 址邮编学校性质公办/民办中专/职校/技校学校规模专业数 （不含专门化）学历教育学生人数非学历教育培训人数学校是否有寄宿制学生有/无如有，占总学生数的百分比学校行为规范教育 分管校长姓名电话 （手机）学校行为规范教育主要责任机构学校在行为规范示范校建设中已获得的相关奖励或荣誉注：可续页。序号获奖名称及等级获奖单位或个人授奖机构授奖时间学校已开设的德育校本课程（含行为规范教育内容）课程名称课程性质注：课程性质一栏请注明必修课、选修课、活动课或校本课程等。任课教师任课教师一栏请注明任课教师的人数，专业技术职务的构成，专兼职人员或其他特聘教师构成。授课年级周课时学校在行为规范教育相关的课题项目及研究成果序号项目名称项目来源立项时间负责人研 究 成 果学校与家庭、社区或其他校外机构合作的精神文明建设项目序号项 目 名 称时 间合 作 方负责人主 要 成 果1.规划与实施 2.组织保障 3.环境构建注：可续页。4.课程与科研 5.学生自主管理6.师德建设 7.整合推进8.示范与辐射作用 9.校本特色注：可续页。学校自评二级指标自评分 自评理由规范与实施(10分)组织保障(6分)环境构建(10分)课程与科研(8分)学生自主管理(30分)师德建设(18分)整合推进(8分)示范与辐射作用(10分)特色(加分20)评分说明：1、“自评分”均以10分制计算：100120为优秀，8099为良好，60-79为合格，60分以下为不合格。2、“自评理由”请作写实性描述。学校自查报告 校长（签名） 年 月 日注：可续页。 学校主管部门
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