派遣员工工伤保险申请流程指引

,派遣员工工伤保险申请流程指引,锐旗人才派遣中心,2006.5.25,2/39,目录,（一）相关国家政策（二）相关概念及原则（三）申请工伤、交通意外操作具体流程 （四）社会保险与商业保险的区别（五）互助基金,3/39,商业保险,医疗互助金,工 伤,途径,员工申请工伤、意外可通过三种途径,工伤 （势较严重，医疗费数额较大）,商业保险 （员工有购买商业保险）,途径,医疗互助金 （伤势较轻，医疗费数额较小的员工，没有购买商业保险）,4/39,申请工伤、交通意外操作具体流程,员工伤势严重，医疗费数额较大且没有买商业保险，可申请工伤保险。 工伤必须在事故发生之日起30天内申请，若职工因工伤亡，在市医务劳 动鉴定机构作出鉴定结论后60个工作日内，由用人单位到社会保险经办 机构办理申领待遇手续（申领待遇手续由社保专员处理）。,5/39,申请工伤、交通意外操作具体流程,一、员工出现工伤（意外）时，驻厂管理员应在2小时内电话通知管理组经理，并在8小时内将上交报告，报告内容要清楚的写明受伤员工的姓名、事故发生经过、时间、地点；具体医疗项目。 二、驻厂管理员在员工事故发生之日起15天内提供受伤员工身份证复印件、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明、事故调查报告（包括事故发生时目击证人名单） 、首次治疗的医院诊断病历或职业病诊断证明书原件及复印件各1份及员工像片两张给帐务专员。三、（员工为交通事故）驻厂管理员在员工事故发生之日起15天内提供道路交通事故责任认定书、上下班路线图（注明住宅地、单位、出事地点、勘验时间、地址、勘验人、绘制人签名及日期） 、住宅地户口簿或暂住证复印件、驾驶证及行驶证复印件给帐务专员。（以上提供的文件由交警提供给驻厂管理员）,6/39,申请工伤、交通意外操作具体流程,四、员工提供书面投诉书（包括本人基本情况；事故发生经过、时间、地点；单位名称、地址、电话；法定代表人或负责人姓名、电话；旁证人姓名、电话、地址） 给驻厂管理员，再由驻厂管理员给帐务专员。五、帐务专员在2天内将资料交给社保专员，由社保专员到社保局办理申报工伤理赔金。,7/39,申请工伤、交通意外操作具体流程,六、社保局在七个月后将受伤员工的工伤理赔金打入我司帐户。七、帐务专员在确认工伤理赔金打入我司帐户后，在2天内向公司申请此笔费用，打入员工帐号。八、帐务专员通知驻厂管理员理赔金打入员工帐号，由驻厂管理员在3天内要求员工写回执。九、驻厂管理员在七天内将回执交给帐务专员。,8/39,社会保险与商业保险的区别,1行为主体的差异 2追求目标的差异 3实施手段的差异 4可靠性的差异,9/39,社会保险与商业保险的区别,基本医疗保险为参加者提供基本的医疗保障，个人需要承担一定比例的医疗费用。不保任何意外事故造成的门诊、手术和住院费用。 商业医疗保险意外医疗赔付比例为100%无免赔额,10/39,商业保险,投保范围： 对身体健康、能正常工作或正常劳动，年龄在16周岁至65周岁的员工可作为本保险的被保险人。对其具有保险利益，并经被保险人同意的，可以作为本保险的投保人，投保本保险,11/39,商业保险,太平团体意外伤害保险(200212)条款太平团体附加意外医疗保险(200212)条款太平附加团体意外收入保障保险条款,12/39,商业保险,保险金额和保险费：,13/39,商业保险,保险为团体保险，可随时替换新职员及加减保、新增或减少保额,14/39,商业保险 -意外门诊和住院医疗费用理赔的申请事项,理赔指引 意外伤害事故导致的首次门诊急诊治疗，可以在非指定医院进行，但后续治疗必须到指定医院进行。,15/39,商业保险 -门诊和住院医疗费用理赔的申请事项,一、医疗保险金的申请由被保险人作为申请人，填写医疗索赔申请单，并凭下列证明和资料向本公司索赔： 门诊：门诊病历原件或复印件（包括：病历封面和诊病日内页），含有主要症状、诊断及诊疗意见；用药应含有：药名剂型、剂量、用法、总量等处方内容（最好同时提供门诊费用清单各门诊收费处均可打印）；各种检查化验结果报告单；医疗收据发票原件；,16/39,商业保险 -门诊和住院医疗费用理赔的申请事项, 住院：1、入院时门诊病历原件或复印件（包括：病历封面和诊病日内页）；2、出院小结：含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等；3、医疗收据原件，若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件；4、住院费用明细清单：指住院期间每日各项用药费用明细汇总清单；5、各种检查化验报告单。6、被保险人的医疗费用已由社会医疗保险机构支付，则需提供社会医疗保险机构出具的社会医疗保险医疗费结算单。,17/39,商业保险 -门诊和住院医疗费用理赔的申请事项,二、理赔时注意事项1、病历日期与发票日期一致；2、若有检查项目请附上检查单复印件或原件；3、是否在指定医院就医；4、无病证单纯开药不予支付；5、首次理赔请提供身份复印件。6、门诊、住院等费用报销准则依照医保用药标准等相关规定。,18/39,商业保险 -指定医院,对于医疗险种有关医院的规定，一般的原则为：本公司认可的二级以上医院或投保人与本公司协商共同指定的医院，指定医院由投保人和本公司协商确定，并以书面形式载明于保险单或批注上。若因指定医院条件限制需到非指定医院治疗者，必须经原治疗医院证明，并报本公司审核同意后方可进行。1、意外伤害事故导致的首次门诊急诊治疗，可以在非指定医院进行，但后续治疗必须到指定医院进行。2、被保险人在异地期间患病，可在当地二级以上综合性医院就诊。,19/39,商业保险 -责任免除,因下列情形之一，造成被保险人住院的，本公司不负给付保险金责任：投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；被保险人犯罪、企图犯罪、拒捕；被保险人斗殴、醉酒、故意自伤或在任何情况下自杀或企图自杀；被保险人服用、吸食、注射毒品；被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、有效驾驶执照与所驾车辆类型不符或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；,20/39,商业保险 -责任免除,被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射处方药物；被保险人因任何疾病导致的住院治疗；被保险人投保前所发生的意外事故导致的住院治疗；被保险人从事潜水、滑水、滑雪、跳伞、蹦极、攀岩运动、探险活动、武术比赛、驾驶滑翔机、摔跤比赛、柔道、拳击、特技表演、赛马、赛车和机动车船竞赛、表演等高风险运动或活动；,21/39,商业保险 -责任免除,被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒（HIV阳性）、精神疾患；被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动；战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；核爆炸、核辐射或者核污染。,22/39,商业保险 -释义,不可抗力 ：是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。 意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。,23/39,商业保险 -释义,医院：本公司指定或认可的，国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院，但不包括主要为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。同时该医疗必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且提供二十四小时有合格医师及护士驻院的医疗和护理等服务。住院：是指被保险人因意外伤害而入住本公司指定医院正式病房，并办理入出院手续，不包括门（急）诊观察室诊疗、其它非正式病床或者挂床住院。,24/39,申请商业保险及互助金操作具体流程,员工出现工伤意外时，驻厂管理员应在2小时内电话通知管理组经理，并在8小时内将上交报告，报告内容要清楚的写明受伤员工的姓名、事件的时间、地点、经过；具体医疗项目。 员工购买了商业保险（工伤险），在医生为其治疗及开药时，应告知医生，尽量让医生开医疗保险范围内的药品。,25/39,申请商业保险及互助金操作具体流程,在员工治愈后，驻厂管理员应在三天内为其申报商业保险（互助金），在申报时将员工身份证复印件、医院出具的出院小结、疾病诊断证明书、处方、病历及医疗费原始收据、发票一并交于帐务专员。若员工出现的交通意外，还需提供道路交通事故责任认定书、报警回执的复印件。 帐务专员在二天内将资料交于商业保险公司，申请商保理赔；或者帐务专员在二天内为其申请互助金理赔。,26/39,申请商业保险及互助金操作具体流程,商业保险公司在十天内将理赔金交于帐务专员。 帐务专员在三天内将理赔金及商业保险理赔文件交于驻厂管理员。 驻厂管理员在二天内将理赔金及商业保险理赔文件交于受伤员工，并在七天内将员工的回执交于帐务专员。,27/39,互助基金,使用范围： a.工伤 b.意外事故 c. 重大疾病 d.死亡,28/39,互助基金_-给付办法,（一） 申请：员工申请互助金，应由当事人或其直接主管提出申请，并提供结婚证/身份证/出生证/伤病/工伤/死亡/灾害证明书、费用单据，提送互助金管理委员会申请补助 （二） 给付流程：员工提出申请提交相关证明由组长、副组长共同审批签写同意支付单申请人