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学号 中 南 大 学 现 代 远 程 教 育毕 业 生 登 记 表姓 名 专 业 层 次 管理中心 学习中心 填表日期 年 月 日姓 名出生年月近期一寸照片曾用名身份证号码性别民族籍贯政治面貌加入该组织时间专业层次家庭住址工作单位何时何地何因受过何种奖励或处分：本人学历及社会经历（从小学起，依时间顺序填写，年月要衔接）起止年月在何地、何校（或单位）学习（或任职）证明人说明：毕业生应实事求是地填写本表，表列项目都应填写，对情况不明的项目填“不详”，无该项情况的项目填“无”，填写时一律使用钢笔或毛笔。自我鉴定：校外学习中心意见： 负责人： （单位盖章） 年 月 日学校意见： （盖章） 年 月 日备注：
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