麻醉解剖-神经阻滞定位.doc

头部1.三叉神经节阻滞麻醉 从颧弓后1/3下方，口角外侧2.5cm稍上，正对第2磨牙处进针。沿下颌支内面刺向后内方，进针至翼突基底部，到卵圆孔的前方，用X线证实针位，再退针，改向后上刺入卵圆孔，到三叉神经节内，注射麻药。2.上颌神经阻滞麻醉 稍张开口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向前上，经翼突外侧板前缘刺入翼腭窝，上颌神经经过此处（深度约4.5cm），注入麻药。3.下颌神经阻滞麻醉稍张口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向后上，经翼突外侧板后缘至卵圆孔，下颌神经经此处出颅（深度约4cm），注入麻药。4.下牙槽阻滞麻醉从口内下颌第3磨牙后1.5cm，相当于下颌支前缘内侧的颊粘膜处刺入，与下颌磨牙咬合面平行，沿粘膜及下颌支之间缓缓进针2.53.5cm,当下颌磨牙与舌前部出现异感，即可注入麻药。5.面神经阻滞麻醉在乳突前缘和下颌支后缘的中点或乳突尖前方0.5cm处，即在外耳道下方垂直刺入，触到乳突前缘后转向内上，沿骨面推进1.5cm，即达茎乳孔，注入麻药，治疗面神经痉挛。第1段：是面神经干从茎乳孔穿出至进入腮腺以前的一段，位于乳突与外耳道之间的切迹内。此段长11.5cm,向前经过茎突根部的浅面，此段虽被腮腺所遮盖，但尚未进入腮腺实质内，故可在此处显露面神经主干，面神经阻滞即可在此处进行。第2段：为腮腺内段，面神经主干与腮腺后内侧进入腮腺，在腮腺内通常分为上下两干，再发出分支，彼此交织成丛，最后形成颞，颧，颊，下颌缘，颈五组分支。第3段：面神经穿出腮腺以后部分。面神经的五组分支，分别由腮腺浅部的上缘，前缘和下端穿出，呈扇形分布至各相应区域，支配面肌。6.舌咽神经阻滞麻醉 在外耳门下方，乳突前缘稍前方垂直刺入，进针1.252.5cm，达茎突部位，过茎突后方继续进针1.252.25cm，针尖至颈静脉孔下方，注入麻药。7.颊神经阻滞麻醉在上颌第3磨牙后方的磨牙后窝表面黏膜进针，刺中时可有颊部电击样感觉，稍退针后注药。8.耳颞神经阻滞麻醉在外耳道与颞下颌关节之间或近耳部的颧弓上缘约1cm的发际处，也可在颧弓中点下1cm处，触到颞浅动脉的搏动。在颞浅动脉搏动点的同一水平处进针，刺入深度约0.5cm.9.眶下神经阻滞麻醉经眶外缘至上唇上缘重点做一连线，再经瞳孔中心做一垂直线，两线的交点即为进针点；进针方向应朝外上，稍偏后，穿刺针与面部中线夹角平均约为30度。10.颏神经阻滞麻醉 经瞳孔中心垂直线，与下颌骨上下缘中位线的交点为穿刺点，进针方向应向前内下，稍偏后，与该处皮肤表面的角度约45度。颏孔的开口方向可随着年龄增长而逐渐上移和后移，在临床实施阻滞定位时应予考虑。颈部神经阻滞途径:1.颈丛浅支阻滞途径 仰卧位、去枕，头偏向对侧。在胸锁乳突肌后缘中点(即神经点)处穿刺进针。2.颈丛深支阻滞途径 体位：仰卧位，略伸颈，头转向对侧。阻滞点的定位：. C4横突的定位方法：乳突尖与锁骨中点的连线中点即为第4颈椎横突的位置（相当于成年男子喉结上缘），该点一般在胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉交点附近。. C2、C3、C4横突的定位方法：在乳突和C6横突前结节之间作一连线，后方1cm作平行线。C2横突位于乳突尖下方1-2cm，C4横突位于喉结平面，二者之间相距1.5cm为C3横突。注意事项：颈椎椎孔大，横突短，且颈丛毗邻关系复杂，在颈丛深支阻滞时，可累及膈神经或喉返神经，引起呼吸困难、声音嘶哑等并发症。穿刺针过深，进针方向偏内偏后有可能将局麻药误入蛛网膜下隙，导致全脊麻的危险。 临床上禁忌同时行双侧颈丛深支阻滞麻醉 。3.膈神经阻滞途径 穿刺点在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，距锁骨上2.53 cm处，以左手示、拇二指提起胸锁乳突肌，针头刺入皮肤后，沿胸锁乳突肌深面，向内后方深入约2.53 cm，回抽无血，即可注入药物。4.臂丛神经在颈部的阻滞途径斜角肌肌间沟阻滞途径: 患者去枕仰卧位，头偏向对侧。先让病人抬头，显露胸锁乳突肌的锁骨头，在该肌锁骨头的后缘平环状软骨处可摸到前斜角肌肌腹，前斜角肌后缘还可触及中斜角肌，两肌之间的间隙为肌间沟，在环状软骨水平线与肌间沟相交处，为肌间沟穿刺的穿刺点，穿刺针与穿刺点垂直刺入皮肤，略向足侧进针，直至出现上肢异感或触及颈椎横突为止，回抽无血及脑脊液后，注入局麻药。锁骨上阻滞途径: 患者仰卧位，肩下垫一薄枕，头转向对侧，锁骨中点上方1.0-1.5cm 处进针，针向内、后、下方向进针，直达第一肋，在肋骨上寻找异物感，当出现异物感回抽无血或无气体时，可注入局麻药。改良的锁骨上阻滞途径: 锁骨中点上方1.0-1.5cm处进针，锁骨下血管旁阻滞 5. 星状神经节阻滞麻醉 临床上行星状神经节阻滞常用气管旁入路，即在胸锁关节上2.5cm与前正中线外侧1.5cm相交处向第7颈椎横突基部穿刺，用手指将颈总动脉推向外侧，针尖遇骨质，回抽无血，注入局麻药。常可出现Horner综合征，并要注意防止气胸、全脊麻和喉返神经阻滞等并发症。脊柱区(3阻滞麻醉)1.硬膜外隙阻滞麻醉(1)后正中穿刺法部位：椎骨棘突之间进针，与棘突方向一致层次：皮肤 浅筋膜 深筋膜 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 硬膜外隙(2)旁正中穿刺法部位：正中线旁1.52.0cm层次：皮肤浅筋膜深筋膜背阔肌腱膜竖脊肌椎板间隙黄韧带硬膜外隙（再进针硬脊膜硬膜下隙蛛网膜蛛网膜下隙）2.蛛网膜下隙穿刺和腰麻(基本同硬膜外隙阻滞)穿刺部位：L2、3，L3、4或L4、5腰椎之间层次：硬膜外隙 硬脊膜 硬膜下隙 蛛网膜蛛网膜下隙（腰椎区域）3.骶管阻滞麻醉 俯卧位，将示指和中指的掌面放在两个骶骨角上，以45角在两个骶骨角之间刺入，当穿刺针碰到骶骨时，应改变针的角度(男性几乎与皮肤平行成5角进针，女性成15角进针)，向前进针刺入骶尾背侧浅韧带，阻力消失则进入骶管，注意不能刺过两侧髂后上棘的连线水平。阻滞的脊神根节段：上颈髓节数（C14）=平对的椎体数下颈髓节数（C58）1=平对的椎体数上胸髓节数（T14）1=平对的椎体数中胸髓节数（T58）2=平对的椎体数下胸髓节数（T910）3=平对的椎体数全部腰髓节段数平对第1012胸椎体全部骶、尾节段平对第1腰椎体上肢(7神经阻滞2血管穿刺)1. 臂丛神经阻滞途径(1)颈部臂丛阻滞途径斜角肌肌间沟阻滞途径: 环状软骨水平线与肌间沟相交处锁骨上阻滞途径: 锁骨中点上方1.0-1.5cm 处进针，针向内、后、下方向进针改良的锁骨上阻滞途径: 锁骨中点上方1.0-1.5cm处进针，锁骨下血管旁阻滞(2)腋区臂丛阻滞途径喙突下阻滞途径: 喙突下2cm，向足向外侧向后倾斜10,两次减压感 腋路阻滞途径(腋血管旁阻滞法): 臂处于外展、旋外、屈肘位，腋窝最高点，压住动脉搏动，进入腋鞘2.肩胛上神经阻滞 Moore法: 在肩胛冈上缘，由肩峰至肩胛骨内侧缘沿肩胛冈上缘画一横线，再经此横线的中点作一与脊柱平行的纵线，在两线相交的外上角等分角上距离交点2.5cm处为进针点，与皮肤垂直方向略向内刺入45cm即达肩胛骨切迹，有异感后注入局麻药。3.腋神经阻滞肩外展45角，在肩峰的背侧下方4cm处穿刺，针尖对向喙突刺入，进针4.04.5cm深度，即达四边孔附近，回抽无血，即可注药4.正中神经阻滞(1)肘部阻滞: 肘关节伸直，平肱骨内、外上髁之间切取肱动脉搏动，在其稍内侧垂直刺入35cm，出现异感后注入局麻药。(2)腕部阻滞: 病人握拳，腕关节微屈可看到掌长肌腱和挠侧腕屈肌腱，经桡骨茎突，横过腕关节画一横线，于上述两肌腱间的交点处为进针点，垂直刺入数毫米，出现异感后注入局麻药。5.尺神经阻滞(1)肱部阻滞: 在上臂肱二头肌内侧沟中点处可触及肱动脉搏动，在此处进针指向肱动脉后方，得到放散至小指的异感后注射局麻药。此点由于尺神经与正中神经相邻易同时阻滞。(2)肘部阻滞: 前臂屈曲90角，在肱骨内上髁及尺骨鹰嘴之间触及尺神经，与尺神经平行进针或由稍内侧进针出现异感后注入局麻药。(3)腕部阻滞: 腕关节屈曲，握拳，即可显露尺侧腕屈肌腱，在其桡侧可触到尺动脉。取肌腱与动脉间为进针点垂直刺入，出现异感后注入局麻药。6.桡神经阻滞(1)肱部阻滞: 肘关节伸直，与肱骨外上髁上方10cm处稍外侧，压迫桡神经时出现异感，在该处刺入皮肤至骨，出现异感后注射局麻药。(2)肘部阻滞: 肘关节伸直，在肘窝前面肱二头肌腱外侧一横指半处，垂直进针指向肱骨前面，出现异感后注入局麻药。(3)桡神经深支阻滞: 肘关节伸直，前臂取内旋位，在肱骨外上髁背侧外缘远端两横指，桡侧腕短伸肌内侧缘压痛点处垂直刺入，得到放散至示、中、环指及手背部的异感后注射局麻药。(4)桡神经浅支阻滞: 在桡骨茎突上方7cm处的背外侧缘，垂直向桡骨进针，出现异感后注射局麻药。7.指神经阻滞在指根稍背侧，作左右两面注射麻药或在指根侧面轴线上作皮丘，穿刺针分别向背、掌两面注入麻药。8.肘窝处是间接测量血压时的听诊部位；肘窝横纹稍上方处可作动脉插管。9. 动脉穿刺或切开插管前采用改良Allen试验法(P236)下肢(5神经阻滞)1.股神经阻滞: 腹股沟韧带中点下缘，股动脉搏动点外侧 1cm 处进针。2.隐神经阻滞: 平髌骨上缘、股骨内侧髁内侧面直刺或在此骨面扇形寻找异感，再注药。3.闭孔神经阻滞: 耻骨结节外侧及下方1.5cm，垂直进针至耻骨下支，再后退2cm ，稍偏外侧并紧贴耻骨上支下缘刺入2.5cm进入闭膜管，即可注药。4.坐骨神经阻滞(1)近端阻滞定位: 侧卧位，髋、膝关节略屈曲，从股骨大转子上缘至髂后上棘连线中点作一与该线垂直(斜向内下方)的线，此线与股骨大转子至骶管裂孔的连线相交，此交点为穿刺点，垂直进针，直至出现异感。(2)远端阻滞定位: 侧卧位，髋、膝关节略屈曲，从股骨大转子至坐骨结节连线的中点或稍内侧垂直进针，直至出现异感。5.股外侧皮神经阻滞: 髂前上棘向内侧及向下2cm处气管插管试述气管切开的层次答：气管切开的层次：皮肤，浅筋膜，封套筋膜，舌骨下肌群，气管前筋膜气管内插管的解剖通道：经鼻：鼻孔鼻前庭鼻阈固有鼻腔鼻后孔鼻咽口咽喉咽喉口喉前庭前庭裂喉中间