胆囊十二指肠瘘并发胆石性肠梗阻2例临床分析.doc

胆囊十二指肠瘘并发胆石性肠梗阻2例临床分析 2011.03.16 已阅读109次 作者：孙钧 作者单位：(象山县中医院 外科，浙江 象山 315700) 【摘要】 目的 总结胆囊十二指肠瘘并发胆石性肠梗阻的诊治经验。方法 回顾性分析2例胆囊十二指肠瘘并发胆石性肠梗阻的临床资料。结果 2例均急诊手术，术中确诊胆囊十二指肠瘘，1例修补十二指肠瘘口，另1例行B-式胃大部切除术;均一期手术治愈胆囊十二指肠瘘，无并发症及死亡发生。结论 手术是治疗胆石性肠梗阻最有效的方法，胆囊十二指肠瘘术前诊断率低，术中发现结石性肠梗阻均应探查有无胆肠瘘，选择恰当的术式，可以一期手术治愈。【关键词】 胆囊十二指肠瘘;肠梗阻;胆结石胆囊十二指肠瘘是胆囊慢性疾病发展进程中的一种少见并发症，该病总的发生率约占胆系疾病的0.5%1.9%1。而胆石性肠梗阻是指一个或多个胆管结石通过异常通道进入肠道，嵌顿于肠管而引起的肠道机械性梗阻，属胆石病的少见并发症。1996年5月至2009年12月，我院共收治2例。现将有关资料分析如下。1 临床资料1.1 一般资料本组2例，均为女性;年龄分别为59岁、77岁。2 例分别有胆囊结石和胆囊炎病史17 年、32年，其中1例30年前曾有胆囊手术史(具体术式不清，胆囊未切除)。本次发病表现均为突发性腹痛、腹胀、恶心呕吐及肛门停止排气排便等肠梗阻症状，最长约16 h。术前B超提示胆囊萎缩，腹部X线检查均提示小肠扩张及气液平面，其中l例肠道内同时发现结石影。2例均以机械性小肠梗阻急症手术，皆为术中探查并经胆囊造影方明确有胆囊十二指肠瘘。1.2 手术所见术中均见胆囊萎缩，壁增厚，周围组织紧密粘连，瘘口处纤维化瘢痕样改变，胆囊内无残留结石。2例都以十二指肠球部与胆囊形成瘘，瘘口直径均在2.0 cm左右，其中1例瘘口距幽门约1.0 cm。2例均为回肠末端梗阻，其中1列距回盲部约30 cm处结石嵌顿加肠扭转，另1例20 cm处结石嵌顿。取出结石一枚约4 cm3 cm3 cm，另一枚约5 cm3 cm3 cm，均为胆固醇结石。1.3 术式及效果本组2例均行剖腹探查，回肠切开取石，缝合回肠切口，有肠扭转的先复位，解除梗阻后1例行胆囊切除，切除肠壁瘘口瘢痕组织，横行缝合十二指肠肠壁，术中将胃肠减压管置入十二指肠内进行术后持续胃肠减压，防止术后十二指肠漏的发生。另1例瘘口靠近幽门，行B?鄄式胃大部切除术，胆囊、瘘口一并切除。术后无肠漏、胆漏并发症发生，患者均顺利康复，效果满意。2 讨论2.1 病因及病理胆囊十二指肠瘘大多是由长期反复发作的慢性结石性胆囊炎所致，其他少见的病因为胆道和十二指肠肿瘤、溃疡病以及胆道医源性创伤2。由于巨大的胆囊结石致胆囊与十二指肠形成内瘘而使结石进入小肠，进入肠道的胆石除少数被呕吐出外，绝大部分从粪便排出，仅10%15%直径2.5 cm的胆石可引起肠梗阻3。本组2例均有长期反复胆囊炎发作史。2.2 临床表现与诊断胆囊十二指肠瘘无特异性临床表现，术前B超检查也难以发现瘘道，有报道胆内瘘术前诊断率仅为12.5%，其中胆囊十二指肠瘘68.8%4。诊断胆囊十二指肠瘘的主要特征表现为：X线检查可见胆囊内积气，钡餐检查可见钡剂反流入胆囊，ERCP检查对诊断也有一定帮助5。归纳本组病例术前资料，有以下与胆囊十二指肠瘘相关的临床表现：有严重慢性胆囊炎病史;B超提示胆囊萎缩;1例肠道内发现结石影。术中确诊仍是诊断本病的重要手段，本组2例均因术中发现结石性肠梗阻，进而探查胆囊及肝十二指肠韧带，经胆囊注泛影葡胺后术中造影确诊胆囊十二指肠瘘。所以为了防止术中漏诊，我们认为一旦术中发现结石性肠梗阻均应探查有无胆肠瘘，如发现胆囊周围粘连较多、解剖不清、胆囊萎缩等，应高度怀疑胆囊十二指肠瘘，术中造影对诊断有较高价值。2.3 治疗手术是治疗胆石性肠梗阻最有效的方法，应尽早施行手术，解除肠梗阻。对于嵌顿的结石应将结石挤至近端扩大的肠腔内，在肠管对系膜缘再行切开取石，较在嵌顿肠壁上直接切开为好，且较安全。如嵌顿肠壁发生坏死则应行肠切除吻合及取出结石。一但术中发现结石性肠梗阻均应探查有无胆囊十二指肠瘘。对于胆囊十二指肠瘘的处理一直存在争议，多数学者认为胆石性肠梗阻患者年龄较大，全身合并症多，多不能耐受在肠切开取石的同时行一期胆囊切除、瘘管切除术。但也有学者6主张一期手术并认为：一期手术患者病死率及并发症与二期手术者比较无统计学差异;且二次手术增加了患者痛苦、医疗费用及住院时间;同时可预防胆囊炎、胆管炎的发作及胆石性肠梗阻的复发，特别是预防胆囊癌的发生。由于该类患者胆囊周围常有致密粘连，解剖关系不清，应仔细分离，必要时先切开胆囊，探查瘘口的位置与走向，在胆囊内手指引导下进行解剖，避免误伤十二指肠、胆总管及其他脏器。十二指肠瘘口边缘的瘢痕组织应一并切除，横行缝合十二指肠肠壁，避免日后狭窄，与幽门较近较大的瘢痕组织切除后，易致十二指肠狭窄，有碍胃食物通过，此时B?鄄式胃大部切除术是安全有效的手术方法。本组2例均一期行内瘘修补或B?鄄式胃大部分切除获得满意疗效，无并发症及死亡发生。究其原因有以下几点：肠梗阻时间短，最长约16 h;全身情况较好，无电解质紊乱，无糖尿病等;胆囊及肝十二指肠韧带处虽有粘连但尚可分离，且经术中造影不存在其他瘘道。所以笔者认为应充分估计、准确掌握患者的实际情况，尽可能一期手术治愈胆囊十二指肠瘘。【参考文献】1 Page JE， Dow J， Dundas DD. Ulcerogenic choledochoduodenal fistulaJ. Clin Radiol，1989，40(1)：58-60.2 葛晓军. 胆石性肠梗阻的临床诊治分析J. 中华肝胆外科杂志，2008，14(9)：665.3 黄德全，胡先典. 胆石性肠梗阻七例临床分析J. 中华普通外科杂志，2007，22(8)：628.4 杨建军. 胆内瘘临床分析32例J. 世界华人消化杂志，2009，28(17)：2948-2950.5 秦贤举. 胆囊十二指肠瘘的诊断与治疗J. 中华普通外科