第四章-第二节-咳嗽

咳嗽 一 定义 咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系 外感 或脏腑功能失调 内伤及肺 内伤 肺气不清 失于宣肃所成 临床以咳嗽 咯痰为主要表现 其中有声无痰为咳 有痰无声为嗽 一般多痰声并见 故以咳嗽并称 一 概述 明 张三锡 医学六要 百病为咳嗽难医 二 源流 素问 宣明五气 说 五气所病 肺为咳 素问 咳论 认为咳嗽系由 皮毛先受邪气 邪气以从其合也 又说 五脏六腑皆令人咳 非独肺也 对咳嗽的分类 以脏腑命名 分为肺咳 心咳等五脏咳 以及胃咳 胆咳等六腑咳 一 概述 二 源流 隋代 诸病源候论 咳嗽候 有十咳之称 除五脏咳外 尚有风咳 寒咳 支咳 胆咳 厥阴咳等 明代张景岳将咳嗽分为外感 内伤两类 至此 咳嗽的辨证分类渐趋完善 切合临床实用 明 张介宾 景岳全书咳嗽 将咳嗽分为外感 内伤两大类 咳嗽一证 一曰外感 一曰内伤而尽之矣 但于二者之中当辨阴阳 当分虚实耳 一 概述 二 源流 杂病源流犀浊 肺不伤不咳 脾不伤不久咳 肾不伤火不炽 咳不甚 王纶 名医杂著 论咳嗽证治 治法须分新久虚实 新病风寒则散之 火热则清之 湿热则泻之 久病便属虚 属郁 气虚则补气 血虚则补血 兼郁则开郁 滋之 润之 敛之 则治虚治法也 一 概述 二 源流虞抟 医学正传 欲治咳嗽者 当以治痰为先 治痰者 当以顺气为主 是以南星 半夏顺其痰 而喘咳自愈 枳壳 橘红利其气 而痰饮自降 清 叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则 临证指南医案 风 辛平解之 寒 辛温散之 暑 微辛微凉 苦降甘淡 湿 理肺治胃 火 温热 甘寒 一 概述 范围 外感咳嗽 上呼吸道感染 急性支气管炎 内伤咳嗽 痰热郁肺 肺炎 支扩并感染痰湿郁肺 慢支肺气肿肝火犯肺 胸膜炎 肺炎肺阴亏耗 支气管扩张 一 肺气不清 失于宣肃 上逆作声而引起咳嗽为其证候特征 二 咳嗽 咯痰是本证的主要症状 三 外感咳嗽 多为新病 起病急 病程短 常伴肺卫表证 四 内伤咳嗽 多为久病 常反复发作 病程长 可伴见它脏见证 二 证候特征 病因病机 肺失宣肃 气逆而咳肺失布津 津聚为痰 邪壅气道 邪束卫表 寒热身痛 外感表证 肺卫 六淫外邪 口鼻 皮毛 外感咳嗽 饮食劳倦伤脾 脾失健运 湿聚为痰 情志刺激 肝郁化火 灼津为痰 伤咳嗽 痰阻气逆 内 邪实 久病劳损禀赋不足 肺肾两虚 阴虚火旺灼津为痰阳虚水泛为痰肺不主气 肾不纳气 肃降无权 痰阻气逆 内伤咳嗽 正虚 病性 外感咳嗽属于邪实 为六淫外邪犯肺 肺气壅遏不畅所致 有风寒 风热 风燥等不同 内伤咳嗽多由脏腑功能失调 内邪上干于肺所致 有肝火 痰湿 痰热 肺虚等区别 外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互影响为病 病久则邪实转为正虚 外感咳嗽如迁延失治 邪伤肺气 更易反复感邪 而致咳嗽屡作 转为内伤咳嗽 肺脏有病 卫外不固 易受外邪引发或加重 特别在气候变化时尤为明显 病因病机 病位 主要在肺 与肝 脾 肾有关 久则及肾 主要病机为邪犯于肺 肺气上逆 医学心悟 云 肺体属金 譬若钟然 钟非叩不鸣 风 寒 暑 湿 燥 火六淫之邪 自外击之则鸣 劳欲情致 饮食炙煿之火 自内攻之则亦鸣 病理因素 主要为 痰 与 火 痰有寒热之别 火有虚实之分 痰可郁而化火 火能炼液灼津为痰 病因病机 外感咳嗽 病浅 易治 燥 湿 缠绵 湿邪困脾 脾虚 生痰 痰湿咳嗽 燥邪 伤肺津 肺阴亏耗 阴虚肺燥咳嗽 燥咳每成痨 内伤咳嗽 慢性反复发作过程 其病较深 难取速效痰湿咳嗽之老年患者 病久 肺脾两伤 痰湿寒化为饮 病延及肾 寒饮伏肺 肺气虚寒 痰饮咳喘肺阴亏耗 延误失治 劳损 病因病机 一 症状 咳逆有声 或伴咽痒咯痰 二 病史 外感咳嗽 起病急 可伴有寒热等表证 内伤咳嗽 每因外感反复发作 病程较长 咳而伴喘 诊断 三 查体 听诊可闻及两肺野呼吸音增粗 或伴散在干湿性罗音 四 辅查 周围血白细胞总数和中性粒细胞增高 痰培养有致病菌生长 肺部X线摄片检查正常或肺纹理增粗 模糊 或有片状阴影 诊断 一 哮病 喘证哮病和喘证虽然也会兼见咳嗽 但各以哮 喘为其主要临床表现 哮病主要表现为喉中哮鸣有声 呼吸气促困难 甚则喘息不能平卧 发作与缓解均迅速 喘证主要表现为呼吸困难 甚至张口抬肩 鼻翼煽动 不能平卧 是多种急 慢性疾病的一个症状 鉴别诊断 二 肺胀有久患咳 喘 哮等病证不愈病史 在咳嗽的同时 并有胸部膨满 喘咳上气 烦躁心慌 甚至面目紫暗 肢体浮肿等症 即咳 喘 痰 肿四大症并见 病程缠绵 经久难愈 鉴别诊断 三 肺痨咳嗽是肺痨的主要症状之一 其特点为干咳 或痰中带血 或咯血痰 常伴有低热 盗汗 消瘦等症 X线胸片检查常能确诊 四 肺癌常以咳嗽或咯血为主要症状 多发于40岁以上吸烟男性 咳嗽多为刺激性呛咳 病情发展迅速 呈恶液质 肺部X线 CT 纤支镜检查及痰细胞学检查有助于确诊 鉴别诊断 一 辨证要点1 辨外感内伤外感咳嗽 多为新病 起病急 病程短 常伴肺卫表证 内伤咳嗽 多为久病 常反复发作 病程长 可伴见它脏见证 辨证论治 外感与内伤咳嗽证候辨证 2 辨证候虚实外感咳嗽以风寒 风热 风燥为主均属实 而内伤咳嗽中的痰湿 痰热 肝火多为邪实正虚 阴津亏耗咳嗽则属虚 或虚中夹实 辨证论治 咳痰特点的鉴别内容 色 质 量 味咳而少痰 燥热 气火 阴虚 痰多 湿痰 痰热 虚寒痰白 稀薄 属风 属寒 痰黄而稠 属热痰白质粘 阴虚 燥热 痰白清稀 呈泡沫状 属虚 属寒咯吐血痰 肺热 阴虚 脓血相间 痰热郁结成痈咳嗽 咯吐粉红色泡沫样痰 咳而气喘 呼吸困难 心肺阳虚 气不主血 咯痰有热腥味 或腥臭气 痰热 味甜 痰湿 味咸 肾虚 咳嗽特点的鉴别 1 时间 节律 咳嗽白天多于夜间 外感咳嗽 早晨咳嗽 阵发加剧 痰出咳减 痰湿 痰热咳嗽 午后 黄昏加重 或夜间咳嗽 肺燥阴虚 2 性质 声音 咳声洪亮有力 实证 咳而声低气怯 虚证 咳声嘶哑 燥咳 咳声重浊痰多 风寒 痰湿咳嗽 咳声粗浊 风热 痰热咳嗽 咳声短促 肺燥阴虚 3 加重与缓解因素 饮食肥甘生冷加重者 痰湿 情志郁怒加重者 气火 劳累 受凉加重者 痰湿 虚寒 二 治疗原则外感咳嗽 多为实证 应祛邪利肺 忌敛涩留邪 内伤咳嗽 多属邪实正虚 治以祛邪止咳 扶正补虚 标本兼顾 分清虚实主次处理 防宣散伤正 辨证论治 1 外感咳嗽风寒袭肺症状 1 咽痒咳嗽声重 气急 咯痰稀薄色白 2 常伴鼻塞 流清涕 头痛 肢体酸楚 恶寒发热 无汗等风寒表证 3 舌苔薄白 脉浮或浮紧 辨证论治 治法 疏风散寒 宣肺止咳 方药 三拗汤合止嗽散 麻黄 荆芥 疏风散寒 合杏仁宣肺降气 紫菀 白前 百部 陈皮 理肺祛痰 桔梗 甘草 利咽止咳 辨证论治 临床应用 1 咳嗽较甚者加矮地茶 金沸草祛痰止咳 2 咽痒甚者 加牛蒡子 蝉蜕祛风止痒 3 若挟痰湿 咳而痰粘 胸闷 苔腻者 加半夏 厚朴 茯苓燥湿化痰 4 表寒未解 里有郁热 寒包火 热为寒遏 咳嗽音嘎 气急似喘 痰粘稠 口渴心烦 或有身热者加生石膏 桑白皮 黄芩解表清里 辨证论治 陈某 女 39岁 广州罗岗人 初诊 1977年10月20日 因咳嗽 发热恶寒3天来诊 诊见咳嗽时作 咳嗽声重 气急 咳痰清稀色白 伴鼻塞 流清涕 头痛 无汗等症 无咯血 无潮热及消瘦表现 查体 体温37 2度 双肺呼吸音粗 左下肺可闻及小水泡音 心率78次 分 无杂音 肝脾肋下未及 四肢关节无畸形 无浮肿 舌淡红 苔薄白 脉浮紧 胸透示左下肺炎 血常规示白细胞11 2x109 L 中性0 81 诊断 外感咳嗽 风寒袭肺 依据 患者以咳嗽 咳痰为主症 起病急 伴外感表证 肺部可闻及湿罗音 参胸片和血象可作出诊断 辨证分析 风寒袭肺 肺气壅塞不通 故咳而声重 气急 风寒上受 肺窍不利 则鼻塞流涕 咽喉作痒 寒邪郁肺 气不布津 凝聚为痰 故痰咯稀薄色白 风寒外束肌腠 故伴有头痛身楚 寒热无汗等表证 舌苔薄白 脉浮 为风寒在表之征 治法 疏风散寒 宣肺止咳 方药 三拗汤 止嗽散加减 麻黄20g杏仁20g百部15g紫菀15g荆芥15g桔梗10g陈皮10g甘草8gx3水煎服 一日一剂 分两次服 风热犯肺症状 1 咳嗽频剧 气粗或咳声嘎哑 喉燥咽痛 咯痰不爽 痰粘稠或稠黄 咳时汗出 2 常伴鼻流黄涕 口渴 头痛 肢楚 恶风 身热等风热表证 3 舌苔薄黄 脉浮数或浮滑 辨证论治 治法 疏风清热 宣肺止咳 方药 桑菊饮 桑叶 菊花 薄荷 疏风散邪 宣透风热 杏仁 桔梗 甘草 轻宣肺气 祛痰止咳 连翘 芦根 清热生津 辨证论治 临床应用 1 咳嗽甚者加前胡 枇杷叶 浙贝母清宣肺气 化痰止咳 2 风热伤络 见鼻衄或痰中带血丝者 加白茅根 生地凉血止血 3 夏令挟暑加六一散 鲜荷叶清解暑热 辨证论治 风燥伤肺症状 1 喉痒干咳 连声作呛 咽喉干痛 唇鼻干燥 无痰或痰少而粘连成丝 不易咯出 或痰中带有血丝 口干 2 初起或伴 风热表证 鼻塞 头痛 微寒 身热等表证 3 舌质红干而少津 苔薄白或薄黄 脉浮数或小数 辨证论治 治法 疏风清肺 润燥止咳 方药 桑杏汤 桑叶 豆豉 疏风解表 清宣燥热 杏仁 象贝母 肃肺止咳 沙参 梨皮 山栀 清热润燥生津 辨证论治 临床应用 1 若津伤较甚者加麦冬 玉竹滋养肺阴 2 热重者酌加生石膏 知母清肺泄热 3 痰中夹血加生地 白茅根清热凉血止血 4 凉燥伤肺证 乃燥证与风寒并见 表现干咳少痰或无痰 咽干鼻燥 兼有恶寒发热 头痛无汗 舌苔薄白而干等症 用药当以温而不燥 润而不凉为原则 方取杏苏散加减 苏叶 半夏 茯苓 前胡 杏仁 苦桔梗 枳壳 橘皮 甘草 大枣 辨证论治 2 内伤咳嗽痰湿蕴肺症状 1 咳嗽反复发作 咳声重浊 胸闷气憋 尤以晨起咳甚 痰多 痰粘腻或稠厚成块 色白或带灰色 痰出则憋减咳缓 2 常伴体倦 脘痞 食少 腹胀 大便时溏 3 舌苔白腻 脉濡滑 辨证论治 治法 燥湿化痰 理气止咳 方药 二陈汤合三子养亲汤 二陈汤 燥湿化痰 理气和中 三子养亲汤 降气化痰以止咳 白芥子 温肺利气 快膈消痰 苏子 降气行痰 使气降则痰不逆 莱菔子 消食导滞 使气行则痰行 辨证论治 临床应用 1 若寒痰较重 痰粘白如泡沫 怯寒背冷 加干姜 细辛以温肺化痰 2 脾虚证候明显者加党参 白术以健脾益气 3 症情平稳后可服六君子汤加减以资调理 辨证论治 痰热郁肺症状 1 咳嗽气息粗促 或喉中有痰声 痰多质粘厚或稠黄 咯吐不爽 或有热腥味 或吐血痰 胸胁胀满 咳时引痛 2 面赤 或有身热 口干而粘 欲饮水 3 舌质红 舌苔薄黄腻 脉滑数 辨证论治 治法 清热肃肺 豁痰止咳 方药 清金化痰汤 黄芩 山栀 知母 桑白皮 清泄肺热 茯苓 贝母 栝蒌桔梗 陈皮 甘草麦冬 养阴润肺以宁咳 辨证论治 化痰止咳 临床应用 1 痰热郁蒸 痰黄如脓或有热腥味 加鱼腥草 金荞麦根 象贝母 冬瓜仁等清化痰热 2 胸满咳逆 痰涌 便秘配葶苈子 大黄泻肺通腑以逐痰 3 痰热伤津 口干 舌红少津配北沙参 天冬 花粉养阴生津 辨证论治 王XX 男 65岁 退休厨师 形体肥胖 嗜烟 以反复咳嗽咯痰四年 加重两周为主诉入院 患者于四年前开始出现咳嗽咯痰 痰多色白 症状反复 未作系统治疗 痰量逐渐增多 尤以晨起咳甚 两周前因受凉而见恶寒发热 鼻塞流涕 咳嗽咯痰增多 曾在门诊求治 服用宣肺解表的中药 外感症状缓解 仍发热 咳嗽 咯痰 痰多黄稠难咯出 胸满气粗 口干欲饮 舌红苔黄腻 脉滑数 诊断 咳嗽辨证分型 痰热郁肺治法 清热化痰方药 清金化痰汤去知母 陈皮加味 鱼腥草 海蛤壳 葶苈子 瓜蒌皮 花粉 肝火犯肺症状 1 上气咳逆阵作 咳时面赤 咽干口苦 常感痰滞咽喉而咯之难出 量少质粘 或如絮条 2 胸胁胀痛 咳时引痛 症状可随情绪波动而增减 3 舌红或舌边红 舌苔薄黄少津 脉弦数 辨证论治 治法 清肝泻肺 化痰止咳 方药 黛蛤散合黄芩泻白散 青黛 海蛤壳 清肝化痰 黄芩 桑白皮 地骨皮 清泻肺热 粳米 甘草 和中养胃 使泻肺而不伤脾胃 辨证论治 临床应用 1 火旺者加山栀 丹皮清肝泻火 2 胸痛配郁金 丝瓜络理气和络 3 火郁伤津 咽燥口干 咳嗽日久不减 酌加北沙参 百合 麦冬 诃子养阴生津敛肺 辨证论治 肺阴亏耗症状 1 干咳 咳声短促 或痰中带血丝 2 低热 午后颧红 盗汗 口干 3 舌质红 少苔 脉细数 辨证论治 治法 滋阴润肺 化痰止咳 方药 沙参麦冬汤 北沙参 麦冬 甘寒生津 清养肺胃为主药 玉竹 助主药甘寒生津 养阴润燥以为辅 天花粉 清肺润燥 养胃生津 生扁豆 甘平和中 培土生金 冬桑叶 轻清宣透 以散燥热 甘草 泻火和中 调和诸药共为佐使 诸药配伍 共奏清养肺胃 生津润燥之功 乃甘寒之法 辨证论治 临床应用 1 咳剧加川贝母 甜杏仁 百部润肺止咳 2 低热 酌加功劳叶 银柴胡 青蒿 地骨皮以清虚热 3 痰中带血 加丹皮 山栀 藕节清热凉血止血 辨证论治 患者 赵某 女 58岁 家庭主妇 03年12月就诊 咳嗽严重 昼夜不止 按上感输液五日未效 自服各类止咳胶囊 糖浆等无效 诊见面惨白 舌红苔白 脉小数 旧有心悸病史 论病 色白属肺 红属火 数主热 小主虚 乃金火兼化 火乘肺经 肺阴受伤之候 论治 此病邪逆为本 肺伤为标 温燥烁津为本 肺失降敛为标 祛邪扶正为正治 立法 温润清凉养阴益肺 化痰降逆利气敛