居民伤害调查问卷.doc

居民伤害调查问卷社区： 住户住址：调查日期：1、A1性别： 1、男 2、女2、A2户籍： 1、本市 2、外省市 3、外籍3、A3年龄：4、A4文化程度： 1、小学及以下 2、初中 3、高中/中专 4、大专/本科以上5、A5 职业状况： 1、学龄前儿童 2、在校学生 3、家务 4、待业 5、离退休人员 6、商业、服务业人员 7、军人 8、个体经商者 9、政府和企事业管理人员 10、生产和有关工作者、建筑从业人员、运输设备操作者和劳动者 11、其它/不详6、A6联系电话或手机：7、B1通常情况下，您出行时的交通工具： 1、自行车 2、公交车 3、出租车 4、私家车 5、步行8、B2您家最常用的灶具设施是： 1、蜂窝煤灶 2、煤气罐灶 3、天然气灶 4、电炉灶 5、其他 （请注明）9、B3您家煤气灶的更换周期是多少： 1、4年 2、8年 3、10年 4、什么时候坏了什么时候换10、B4您家的电线的情况： 1、墙内走线 2、墙表走线 3、墙内、外兼有 4、临时引线 5、不知道11、B5您会哪些初级急救方法：（可多选） 1、都不会 2、心肺复苏 3、伤口包扎 4、伤患运送 5、人工呼吸 6、其他12、B6您认为以下哪一项是火警电话号码： 1、122 2、120 3、168 4、119 5、135 6、110 7、不知道13、B7当炒菜油锅突然起火时，您认为下列哪一做法将有可能引发伤害或事故： 1、盖上锅盖，关闭燃气阀门 2、在火势不大时，用湿抹布覆盖火苗 3、直接往油锅中泼水 4、向锅内放入切好的蔬菜冷却灭火14、B8被宠物咬伤或抓伤后，去医院之前的紧急处理应： 1、肥皂水清洗伤口后立即包扎 2、肥皂水清洗并暴露伤口15、B9您所居住的楼道或家中内是否有消防器材： 1、是 2、否16、B10近一年内，你是否接受过消防知识培训： 1、是 2、否17、B11购买食品时，您是否总会留意查看保质期，以确保食品在保质期限内： 1、是 2、否 3、不确定18、B12您做饭切菜时，是否生熟分开： 1、是 2、否 3、不确定19、B13您是否清楚自己或家人对哪些药物过敏或有其他不良反应： 1、是 2、否 3、不确定20、B14你知道伤害是可以预防的吗： 1、是 2、否 3、不确定21、B15进入公共场所，您是否会关注场所的安全出口： 1、是 2、否 3、不确定22、B16你认为“只要水平高，骑单车带人不会发生伤害”的说法正确吗： 1、是 2、否 3、不确定23、B17你的体重指数是否正常：（体重指数 = 体重/(身高) 2 ： kg/m2 ） 1、是 2、否24、B18当没有车辆经过且红灯亮时，你是否会闯红灯： 1、经常 2、偶尔 3、从来不会25、B19您在参加体育运动前做准备活动吗： 1、每次都做 2、经常 3、偶尔 4、从来不会26、B20您一般情况下会通过下列哪些途径得到安全和预防伤害方面的知识（可多选）： 1、电视、收音机 2、报刊、杂志、书籍 3、社区宣传栏 4、社区宣传印刷品 5、电梯、楼道等醒目的宣传海报 6、展览、现场演习等宣传活动 7、亲朋的介绍 8、其他（请注明）27、B21您觉得您所居住的环境存在哪些安全问题：（可多选） 1、危房 2、危树 3、电线老化 4、房屋出租混乱 5、饮水水质污染 6、室内环境污染 7、噪声污染 8、废品回收 9、其他（请注明）28、社会治安 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、很不满意29、交通安全 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、很不满意30、消防安全 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、很不满意31、饮用水安全 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、很不满意32、公共场所安全 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、很不满意33、社区环境卫生 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、很不满意34、用药安全 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、很不满意35、C0 当您发生意外伤害事件时，你会优先选择哪家医院就医： 1、开发区医院 2、社区卫生服务站 3、私人诊所 4、其他36、C1伤害类型： 1、交通伤 2、跌倒/坠落伤 3、钝或锐器伤 4、烧烫伤 5、溺水 6、中毒 7、动物伤 8、电击伤 9、窒息 10、自杀或自害 11、他杀或加害 12、虐待 13、打架/斗殴 14、性侵犯 15、其他37、C2伤害发生的时间：38、C3伤害发生的地点： 1、家中 2、公共居住场所 3、学校与公共场所 4、体育和运动场所 5、公路/街道 6、贸易和服务场所 7、工业和建筑场所 8、农场/农田 9、山上 10、车辆等交通设施 11、池塘/水坑/河流/湖泊 12、海中 13、其他39、C4伤害发生时活动： 1、体育运动 2、休闲活动 3、有偿工作 4、家务学习 5、乘驾交通工具 6、必需的行为（如吃饭、睡觉、喝水、行走） 7、其他40、C5主要受伤部位： 1、全身广泛受伤 2、头部 3、颈部 4、上肢 5、下肢 6、躯干 7、呼吸系统 8、消化系统 9、神经系统 10、其他41、C6伤害性质： 1、骨折 2、扭伤/拉伤 3、钝器伤、咬伤、开放伤 4、挫伤/擦伤 5、烧烫伤 6、脑震荡/脑挫裂伤 7、器官系统损伤 8、死亡 9、其他42、C7 受伤程度： 1、轻度 2、中度 3、重度 4、死亡43、C8 受伤后： 1、住院 2、医院或社区门诊诊治 3、私人诊所诊治 4、自行处理 5、没有处理44、C9 因伤缺勤（缺课）天数：45、C10目前情况： 1、完全恢复 2、还有疼痛 3、活动受限 4、失去功能46、CC1伤害类型： 1、交通伤 2、跌倒/坠落伤 3、钝或锐器伤 4、烧烫伤 5、溺水 6、中毒 7、动物伤 8、电击伤 9、窒息 10、自杀或自害 11、他杀或加害 12、虐待 13、打架/斗殴 14、性侵犯 15、其他47、CC2伤害发生的时间：48、CC3伤害发生的地点： 1、家中 2、公共居住场所 3、学校与公共场所 4、体育和运动场所 5、公路/街道 6、贸易和服务场所 7、工业和建筑场所 8、农场/农田 9、山上 10、车辆等交通设施 11、池塘/水坑/河流/湖泊 12、海中 13、其他49、CC4伤害发生时活动： 1、体育运动 2、休闲活动 3、有偿工作 4、家务学习 5、乘驾交通工具 6、必需的行为（如吃饭、睡觉、喝水、行走） 7、其他50、CC5主要受伤部位： 1、全身广泛受伤 2、头部 3、颈部 4、上肢 5、下肢 6、躯干 7、呼吸系统 8、消化系统 9、神经系统 10、其他51、CC6伤害性质： 1、骨折 2、扭伤/拉伤 3、钝器伤、咬伤、开放伤 4、挫伤/擦伤 5、烧烫伤 6、脑震荡/脑挫裂伤 7、器官系统损伤 8、死亡 9、其他52、CC7 受伤程度： 1、轻度 2、中度 3、重度 4、死亡53、CC8 受伤后： 1、住院 2、医院或社区门诊诊治 3、私人诊所诊治 4、自行处理 5、没有处理54、CC9 因伤缺勤（缺课）天数：55、CC10目前情况： 1、完全恢复 2、还有疼痛 3、活动受限 4、失去功能56、CCC1伤害类型： 1、交通伤 2、跌倒/坠落伤 3、钝或锐器伤 4、烧烫伤 5、溺水 6、中毒 7、动物伤 8、电击伤 9、窒息 10、自杀或自害 11、他杀或加害 12、虐待 13、打架/斗殴 14、性侵犯 15、其他57、CCC2伤害发生的时间：58、CCC3伤害发生的地点： 1、家中 2、公共居住场所 3、学校与公共场所 4、体育和运动场所 5、公路/街道 6、贸易和服务场所 7、工业和建筑场所 8、农场/农田 9、山上 10、车辆等交通设施 11、池塘/水坑/河流/湖泊 12、海中 13、其他59、CCC4伤害发生时活动： 1、体育运动 2、休闲活动 3、有偿工作 4、家务学习 5、乘驾交通工具 6、必需的行为（如吃饭、睡觉、喝水、行走） 7、其他60、CCC5主要受伤部位： 1、全身广泛受伤 2、头部 3、颈部 4、上肢 5、下肢 6、躯干 7、呼吸系统 8、消化系统 9、神经系统 10、其他61、CCC6伤害性质： 1、骨折 2、扭伤/拉伤 3、钝器伤、咬伤、开放伤 4、挫伤/擦伤