抗磷脂抗体对急性脑梗死患者预后影响.doc

抗磷脂抗体对急性脑梗死患者预后影响可行性研究报告一、 立项的背景和意义抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体（ACA）、狼疮抗凝物抗体(LA)、抗磷脂酰丝氨酸抗体(APS)以及抗-2糖蛋白I抗体(Anti-2GPI)。有研究显示，这些抗磷脂抗体与动静脉血栓形成、缺血性脑卒中发病呈关联关系。然而，这些抗磷脂抗体作为急性脑梗死预后标志的研究尚未见报道。本研究以临床确诊的急性脑梗死患者为研究对象，研究抗磷脂抗体ACA、LA、APS、Anti-2GPI与急性脑梗死患者神经功能缺损的关联强度，从中筛选出对急性脑梗死预后预示作用强的标志物，探讨这些抗磷脂抗体对急性脑梗死神经功能缺损、治疗后疗效的影响作用。本研究将为抗磷脂抗体与急性脑梗死预后的关系提供重要的流行病学证据，也将为急性脑梗死病后康复和治疗策略提供新思路。二、国内外研究现状和发展趋势抗磷脂抗体（APA）是存在于循环血清中一组多克隆免疫球蛋白的总称，是直接沟通免疫和凝血两大生理系统的桥梁之一，主要包括抗心磷脂抗体（ACA）、狼疮抗凝物抗体(LA)、抗磷脂酰丝氨酸抗体(APS)以及抗2-糖蛋白I抗体(Anti-2GPI),其中ACA是抗磷脂抗体中最常见者，其表现形式包括IgG、 IgM 、IgA。APA增高最初见于系统性红斑狼疮、习惯性流产、血小板减少等病例，随着抗磷脂综合症的深入研究，许多学者发现脑梗死患者抗磷脂抗体阳性率较高，两者之间的关系成为研究热点。抗磷脂抗体通过其识别的抗原特异性不同与各种磷脂-蛋白复合物结合，干扰各种依赖磷脂的凝血和抗凝因子发挥作用。当机体受到某些疾病侵袭，体内相应组织的正常细胞结构受到损害时，细胞膜磷脂成分暴露，使正常时不具抗原性的细胞膜磷脂成分对抗体自身产生抗原性，线粒体破坏，磷脂释放入血，刺激机体产生抗磷脂类抗体，其中包括心磷脂抗体和狼疮抗凝物质，这些抗体能识别细胞上带负电荷的各种磷脂成分，不但与心磷脂结合，还能识别甘油磷脂的其它代谢产物，如脑磷脂、卵磷脂等，并与之发生交叉免疫反应，是一种自身免疫性抗体。APA可通过以下途径导致脑梗死的发生（1）APA对血管内皮细胞功能的影响及抗内皮细胞抗体的损伤作用。（2）APA与血小板内膜的磷脂结合增加了单核巨噬细胞系统对血小板的吞噬和破坏，导致血小板减少，或APA促使血小板激活，从而易于形成血栓，APA还可诱导血小板血栓素A2的活性增高。（3）APA抑制前列环素（PGI2）的合成，PGI2既具有血管舒张作用，又具有抑制血小板聚集功能，APA与血管内皮细胞负电荷磷脂作用后，使磷脂酶A2诱导的花生四烯酸释放减少，从而导致PGI2合成降低。（4）APA影响纤溶系统，使纤维蛋白聚集引起血栓形成。（5）APA主要靶蛋白有2-GPI、凝血酶原和Annexin-V等，与之结合而发生血栓。（6）APA增强组织因子的表达，导致血栓前状态的发生。（7）APA影响抗凝系统，直接抑制活化蛋白C以及APC活化途径中的凝血酶调节蛋白。APA在约15%的正常人群中阳性，在9.729%的无胶原疾病的中风患者中阳性。抗磷脂抗体卒中研究组（APASS）的研究表明APA是卒中的独立危险因素。APASS对美国15个医疗中心225例第一次中风的患者（排除了SLE）和255例年龄、性别均匹配的对照组检测了ACA。脑梗死患者ACA阳性率9.7%，而对照组为4.3%，在校正了年龄、种族、性别、高血压、糖尿病、冠心病和吸烟之后，发现两组间差异有统计学意义。因而，ACA显然是中风的危险因子之一。研究表明，抗磷脂抗体阳性脑梗死患者有以下特点：（1）APA与年龄 ：APA可见于任何年龄的脑梗死患者，但中青年与老年脑梗死中APA阳性统计有显著性差异。APA阳性与青壮年脑卒中关系更为密切，发病年龄明显低于总体缺血性脑血管病患者。Levine跟踪调查81例APA阳性者7年，发现卒中发生年龄较动脉硬化引起的脑梗死年轻10岁。Blohorn等报道，139例小于45岁年轻中风患者中APA阳性率达28.2%。（2）APA与性别：抗磷脂综合症(APS)由Harris(1985年)最先描述的，以动静脉血栓、习惯性流产、血小板减少为主要临床表现，伴ACA或LA阳性的综合症。获得性APS多见于胶原系统疾病，是一个以女性为主的疾病，年龄相对较轻。1330%的APS病人以后会发生中风。Terashi等报道40例APS伴有脑梗死的患者平均年龄47岁，70%为女性。有文献报道该类患者男性与女性间无明显差别，病例选择的不同是产生这些差异的重要原因。APA阳性脑梗塞患者与性别关系尚待进一步研究。（3）APA与多发、复发性脑梗死：Levine跟踪调查81例APA阳性者7年，发现有一半患者在随诊一年中有一次复发，从而提出APA阳性者易发生复发性及多灶性脑梗死，而且随着时间的延长复发次数增加，神经功能损害程度也增加。APA阳性易导致复发性脑梗塞的机制尚不清楚，可能与APA患者血液高凝状态有关。（4）APA与痴呆、抑郁：研究表明，APS病人有随着年龄增加而发生痴呆的危险，可能与长期接触升高的APA而发生病变的结果。张巍等报道多发性脑梗死痴呆组IgG型ACA阳性率明显高于非痴呆组，表明ACA可能与痴呆有关；抑郁组IgG型ACA阳性率明显高于非抑郁组，表明ACA可能与抑郁有关。从抗磷脂抗体导致血栓形成的机制可以看出，APA可通过多途径干扰凝血系统，使患者血液处于高凝状态，促进了血栓的形成，所以治疗上首先应强调抗血小板和抗凝治疗。有研究报道，他汀类能阻止2-GPI抗体诱导的内皮细胞粘附性的增加，阻止内皮细胞粘附分子和炎症前细胞因子的增量调节，而不依赖于他们的降脂作用。也有报道，他汀能减少活体内APA诱导的血栓和内皮细胞活化，使血栓变小，白细胞及细胞间粘附分子明显下降，他汀类也能阻止甚至逆转动脉粥样硬化。总之，抗磷脂抗体作为缺血性脑血管病危险因素之一，已作了一定研究，但其各个抗体在急性脑梗死疾病发生及预后方面的作用及关联强度尚未作过研究，本课题针对上述方面作一探讨研究。三、项目研究开发内容和技术关键及主要创新点本项目主要研究抗心磷脂抗体(ACA)、狼疮抗凝物抗体(LA)、抗磷脂酰丝氨酸抗体(APS)以及抗2-糖蛋白I抗体(Anti-2GPI)与急性脑梗死之间的关系，并选取上述抗体对急性脑梗死预后作用最强的标志物，探讨其对急性脑梗死预后的影响。技术关键在于如何运用测定的ACA、LA、APS和Anti-2GPI四个抗体浓度数据，来分析和揭示它们与急性脑梗死之间的内在联系，并研究其对急性脑梗死预后的影响。本项目主要创新点在于研究抗磷脂抗体中ACA、LA、APS和Anti-2GPI四个指标与急性脑梗死的关系，ACA、LA抗体与急性脑梗死的关系已有研究报道，但APS、Anti-2GPI两个抗体与急性脑梗死的关系未见报道。对测得的抗体作相关性及Logistic回归分析，选取对急性脑梗死有较大影响的标志物，研究其对急性脑梗死的预后影响，目前国内外尚未见有关报道。四、项目预期目标（主要技术经济指标、应用或产业化前景）本课题组是一个富于进取、密切协作配合的团队，相信一定会克服在课题研究中可能遇到的种种困难，使得本课题得以顺利完成。1学术研究目标：通过实验研究及临床研究，发现抗磷脂抗体与急性脑梗死之间的内在确切联系，为两者关系提供重要的流行病学证据，也将为急性脑梗死病后康复和治疗策略提供新思路。预期课题成员参加国内相关学术交流活动2次，根据课题阶段性结果，逐渐完成论文2-4篇，在国内核心期刊上发表。2经济效益目标：急性脑梗死是脑部血液循环障碍导致的局灶性脑缺血性坏死和软化，是严重危害人类健康的致死性和致残性疾病，是我国的常见病、多发病，并随着年龄的增大其发病率增加。虽然不断有新的方法用于脑梗死的治疗，但致残率及复发率仍高，每年用于治疗急性脑梗死的医疗费很高。本项目完成后，可使抗磷脂抗体阳性患者防治方案更加科学合理，减少很多不必要的治疗方法组合和药物浪费，针对患者的个体化差异及时采用恰当的综合防治措施，可使患者减少医疗费用，按照本项目建立规范化的方案进行治疗，将降低复发率、致残率，提高患者的生存率和生活质量，重新参加正常的工作和社会活动，又能为家庭和社会创造出巨大的社会效益。3应用目标和前景：本项目的开发，将明显改善、提高急性脑梗死的治疗效果。同时有助于学科建设，使我院在医疗科技前沿领域的研究能力、创造性地开展科学研究能力显著提高，为社会服务的能力显著增强。增加病人来源，提高医院知名度以及本地区的医疗知名度。五、项目实施方案、技术路线、组织方式与课题分解1认真文献检索。在项目负责人的指导下，认真检索国内外相关文献，全面了解治疗动态。对相关人员进行统一培训、任务分配，同时制定详细课题实验计划。2积极开展实验研究。（1）收集2012年4月-2013年3月我科收住的急性脑梗死患者，均符合全国第四届脑血管学术会议指定的诊断标准，并经头颅CT或MRI证实，发病在48小时以内，均无脑栓塞、未合并心肌梗死、心房纤颤、严重感染、无严重肝肾功能疾患。（2）入院第2天早晨8时空腹抽取外周血，枸橼酸钠1：9抗凝血与非抗凝血各2ml，3000r/min离心20min，分别取上层去血小板血浆和血清，置-80oC冷冻，标本2周内检测。采用定量的酶联免疫吸附试验（ELISA），测定抗磷脂抗体(ACA）总抗体及IgG、IgM、IgA，抗磷脂酰丝氨酸抗体(APS)以及抗-2糖蛋白I抗体(Anti-2GPI)总抗体及 IgG、IgM、IgA浓度。酶标仪为Bio-Rad Model 680，450nm为主波长，620nm为次波长，线性相关方式计算结果。狼疮抗凝物抗体(LA) 检测分为三步骤（1）筛选试验：采用PTT-LA试剂，检测血浆PTT,时间延长超过标准血浆5S者，则进行下一步纠正试验。（2）纠正试验：取患者血浆与正常混合血浆等量混合后测PTT,若不能纠正，则进一步作确诊试验。（3）确诊试验：取上述等量混合血浆加入外源磷脂测PTT，若被纠正，则为狼疮抗凝物（LA）阳性，外源磷脂用正常血小板经-80oC冻存破坏后所得。LA比值=LA筛选试验值（s）/LA确诊试验值（s）。（3）上述所得数值采用Spearman相关性检验检测各抗体间相关系数。（4）为了了解各实验指标对急性脑梗死病情的影响，按 1995年美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分标准对急性脑梗死患者进行神经功能缺损评分，以NIHSS值为因变量，以ACA、LA、APS和Anti-2GPI抗体为自变量进行Logistic回归分析，选取入选指标为研究对象，即对急性脑梗死有较大影响的指标，研究其对急性脑梗死的预后影响。（5）评判预后的指标有下列3个：1）依据缺血性卒中CT或MRI表现，将治疗前脑梗死损害程度分为三级。轻度示梗死灶20mm。比较患者的脑梗死损害程度，损害程度越重，预后越差。2）治疗4周后按1995年美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分标准对急性脑梗死患者再次进行神经功能缺损评分。治疗方法采用活血化瘀、抗凝、营养脑细胞、调整血压血糖及支持治疗，有并发症者给予对症治疗。3）经上述治疗4周后，进行疗效评价：基本治愈：神经功能缺损评分减少91%100%，生活能力0-I级；显著好转：神经功能缺损评分减少46%90%，生活能力II-III级；好转：神经功能缺损评分减少18%45%；无变化：神经功能缺损评分减少或增多1%17%；恶化：神经功能缺损评分增多18%以上；死亡。有效=基本治愈+显著好转+好转；无效=无变化+恶化+死亡。（6）统计学方法采用SPSS11.5统计软件包做统计分析，计量资料用s表示，比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，两变量间的关系采用Spearman相关性检验，多因素分析采用Logistic回归模型，P0.05为有统计学差异。3认真做好数据整理和疗效评估。指定项目组成员按指标做好疗效评价，并对数据进行统计、分析。 4总结项目结果，撰写和发表相关论文。六、计划进度安排2012.04-2012.05 完成课题内容的文献检索和资料的收集，全面了解治疗动态；对相关人员进行统一培训、任务分配，同时制定详细课题实验计划；2012.06-2012.12 积极开展实验及临床研究，认真积累原始数据。计划收集急性脑梗死病例150例,完成抗磷脂抗体的检测及患者治疗前后神经功能缺损评分，脑梗死损伤程度及疗效评价的研究；2013.01-2013.02 资料收集整理，按计划做好各项数据的比较、统计、评价和分析，根据结果撰写文章；2013.02-2013.03 撰写文章和发表论文，参加国内相关学术交流活动，总结，结题。以上各实验具体时间可能有相互交叉，根据实验的具体进度作出相应的调整。七、现有工作基础和条件1项目组成员情况：项目负责人主持并完成2007年校级科研项目：N-乙酰半胱氨酸在骨髓增生异常综合征中抗凋亡的研究；参加2011年国家自然科学基金资助项目：多溴联苯醚在超临界流体中的溶解度及其C-Br键断裂特性；参加2008年浙江省自然科学基金资助项目：用表达特定受体的细胞模型定向筛选巴豆油中活性促胃肠动力成分；参加2009年绍兴市科技局科研项目：血ghrelin,瘦素水平与慢性阻塞性肺疾病营养状况的关系；获2008年校青年教师基金资助；已撰写和发表论文9篇，其中6篇为第一作者，均在省级以上杂志发表。项目组其他人员包括正高职称二名，副高