病例分析指导.doc

病例一男性患者，19岁，外出务工，不慎从高处坠落，事发后由他人救起，体检：面色苍白、脉搏细弱，四肢冷、出汗，左耻骨联合及大腿根部大片瘀斑、血肿。Bp 65/50mmHg，HR 125次/分,T 36.8。伤后送医院，途中患者渐转入昏迷，皮肤瘀斑，最终死亡。分析题：1、该患者应属何种休克？2、送院前该患者处于休克哪一阶段？3、此阶段微循环变化的特点是什麽？4、请从病理生理的角度提出抢救此患者的原则。解答：1该患者应属失血性休克（低血容量性休克）2送院前该患者处于休克初期（淤血缺氧期）3此阶段微循环变化的特点是：灌多流少，灌大于流。4止血，补充血容量(需多少补多少、及时尽早、心肺功能允许)，纠正酸中毒，合理应用血管活性药物(休克早期可用舒张血管药物、后期在充分扩容的基础上可适当应用缩血管药物)，防治细胞损伤、防治器官衰竭、支持营养等。病例二5.12地震后，13日晨6时一线送来一中年男性伤员，神志恍惚，问话不语，面色苍白四肢湿冷，P114次/分、弱， HR72次/分，T38，BP60/40 mmHg，右胸腋中线8、9、10肋胸壁软化，右上腹见1020cm皮下淤斑，全腹腹膜炎，有移动性浊音，肝浊音界消失，直肠指诊指套有血迹。查体时呕咖啡样物300ml余，导尿呈血性，血压进行性下降。分析题：1、对该病人诊断是什么?2、以路线图形式画出诊断思路。3、抢救此患者具体原则是什么?4、在救治过程中应该注意什么?答案：1失血性休克，胸部闭合伤，腹部闭合伤，不能排除直肠断裂及尿道损伤2诊断思路：1.失血性休克：神志志恍惚，问话不语，面目唇甘肢冷，P114次，弱，R72次/分 T38 BP60/40，血压进行性下降2.胸部闭合伤：右胸腋中线8.9.10肋胸壁软化 3.腹部闭合伤：右上腹见10x20cm皮下淤斑,全腹腹膜炎,有移动性浊音,肝浊音界消失 4：直肠断裂：直肠指诊指套有血迹 5：尿道损伤：导尿呈血性3具体处理：首先抢救休克，输血补液纠正血压，同时行CT,X线、心电图，腹穿等进一步明确诊断，平稳后立即通知手术剖腹探查，必要请心胸外泌尿外及相关科室会诊，一期手术解决影响生命体征的损伤。救治时注意观察生命体征，准备抢救药品及工具，防止随时发生猝死。大量输血，适时补钙，见尿补钾，后面就是常规抢救了，可以查网上资料。病例三 患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。 实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.01012/L），外周血见裂体细胞；血小板85109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L分析题：1、 患者的临床诊断是什么？2、 试分析该病例DIC的证据、发病机制、诱发因素和分期。答案：1 弥散性血管内凝血 胎盘早剥 休克2 症状:出血，多器官功能衰竭，休克，实验室检查： 发病机制：1）组织因子释放，外源性凝血系统激活，启动凝血系统 影响DIC 发生发展的因素分期:继发性纤溶亢进期病例四患者，男性，63岁。风湿性心脏病史28年。近日受凉后出现胸闷、气短，夜间不能平卧，腹胀，双下肢浮肿。查体：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。肝脏肋下三指。问题1患者处于什么病理状态？为什么？2试述该患者出现该病理状态的原因和机制。答案1该患者处于心功能不全的失代偿期，即心力衰竭。2该患者之所以出现心力衰竭，是由于风湿性心脏病，导致原发性心脏舒缩功能障碍及心脏负荷增加，在受凉诱因的作用下出现了心力衰竭。其发生的机制是，由于心肌舒缩功能障碍，导致左心房的血液不能充分射入左心室，残留在左心的血液量增多，左心房压力上升，肺静脉回流障碍，最终肺循环毛细血管静压升高，造成肺充血及水肿，进而引起呼吸困难出现端坐呼吸等临床表现。另一方面，长期肺静脉压升高，可引起肺动脉压随之升高，使右室后负荷过重而发生右心衰竭，衰竭的右心不能把体循环回流的血液充分排至肺循环，从而导致体循环淤血，静脉压上升，出现颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性等临床表现。病例五58岁，男性，因反复呼吸困难2年，加重3个月，体重增加8kg入院。入院前2年，上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，尽管间断服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗三周。近3个月只能端坐入睡。夜尿（23次/夜），有重度水肿。既往史与家族史：高血压史10年；用普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效果欠佳。有慢性关节炎史。有糖尿病家族史。无过敏史。患者未控制饮食。体格检查：体重78kg，颈静脉怒张，呼吸困难，发绀、心动过速。BP160/100mmHg；脉搏100次/分，呼吸频率28次/分。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢3+凹陷性水肿。实验室检查：血常规正常，Na+132 mmol /L（136145） ； K+ 3.2mmol/L （3.55.3）；Cl- 98mmol/L；二氧化碳 30 mmol /L（25.2） ；Mg +1.5 mmol /L （0.71.1），快速血糖（FBS） 6.2 mmol /L ，尿酸 420 umol /L（89357）；BUN 24 mmol /L（2.868.2）；血肌酐 116 umol /L（62106），谷丙转氨酶100u/L（1040）。辅助检查：胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改变。超声心动图测量左室舒张末期内径59mm，射血分数为30%40%。分析题：1、对该患者的诊断是什么？2、具体的诊断思路是什么？（可从病因、分期及临床表现来分析，以路线图形式画出）1高血压, 高血压性心脏病:全心衰竭，心功能级, 慢性关节炎2诊断要点: 有高血压史10年，控制不好; 高心病：有高血压史10年，左心扩大; 慢性关节炎（既往史）全心衰：1）有病因（高血压10年，控制不好）（2）左心衰症状、体征：呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）、发绀、心动过速、呼吸急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。（3）右心衰的症状、体征：水肿（踝水肿、重度水肿、四肢3+凹陷性水肿、体重增加8kg）、胸水、肝大、肝颈征+（4）其他： LVEDV 59mm， EF；射血分数为30%-40%； BNP5600pg/ml伴随临床状况电解质：低钾、低钠、高镁; 高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全）;转氨酶高（肝功能不全）心衰的症状、体征-左心衰主要是肺循环淤血和心排血量低的症状呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿）；咳嗽、咳痰、咯血；体力下降、乏力、虚弱、神经症状；泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿发绀、窦性心动过速；左心扩大，舒张期奔马律；肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗音心衰的症状、体征右心衰体循环淤血为主的症状。凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重增加；胸、腹水；胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘）；肾脏（夜尿多、蛋白尿）；肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化）；肝颈静脉反流征全心衰具有左右心衰的临床表现；左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往往会改善心功能分级NYHA心功能分级级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心悸级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即引起上述症状。级：不能从事任何体力活动，休息时也有心衰症状。体力活动加剧。心衰的实验室检查血浆脑钠素（BNP）水平与心功能不全的程度呈正相关。 BNP100pg/ml即可诊断心功能不全；电解质、酸碱平衡检测；肝、肾功能心衰的辅助检查胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺野；心电图：心脏彩超：LVEF；LVEDV；A/E；心包、瓣膜等该患者的临床诊断及伴随临床状况高血压；高血压性心脏病；全心衰竭，心功能级；胃溃疡；慢性关节炎诊断要点有高血压史10年，控制不好。高心病：有高血压史10年，左心扩大。慢性关节炎（既往史）全心衰：1）有病因（高血压10年，控制不好）（2）左心衰症状、体征：呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）、发绀、心动过速、呼吸急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。（3）右心衰的症状