胎膜早破2008

胎膜早破 同济大学附属第十人民医院上海市第十人民医院妇产科 刘仕英 ThedepartmentofGynecology Obstetrics affiliatedhospitalofTongjiuniversity Prematureruptureofmembranes PROM 胎膜早破 定义 definition 原因 etiology 临床表现 Clinicalmanifestation 诊断 diagnosis 对母儿影响 effect 处理 management 预防 prevention 一 定义 临产前胎膜破裂称胎膜早破 足月胎膜破裂 妊娠满37周 PROMofterm 足月前胎膜破裂 妊娠不满37周 pretermPROM 发生率占分娩总数的2 7 17 二 原因 生殖道病原性微生物上行性感染羊膜腔内压力升高胎儿先露部高浮营养因素 Vc 铜等缺乏导致胎膜发育不良宫颈内口松弛创伤 妊娠后期性交细胞因子 三 临床表现 症状 突发较多液体自阴道流出 无腹痛 继而少量间断流出体症 腹压增加羊水即流出肛诊 上推胎儿先露可见液体自阴道流出明显羊膜腔感染 阴道流出液体有臭味 T 母儿心率 子宫有压痛 WBC C 反应蛋白 隐秘性羊膜腔感染 无明显T 有母儿心率 四 诊断 diagnosis 胎膜早破的诊断羊膜腔感染的诊断 一 胎膜早破的诊断 临床表现阴道窥器检查 见液体自宫颈流出阴道液酸碱度检查 PH 7 5阴道液涂片检查 羊齿状结晶 胎儿上皮涂片加热法 加热10分钟 白色 羊水 褐色 宫颈粘液羊膜镜检查 可直视胎儿先露部 看不到前羊膜囊 二 羊膜腔感染的诊断 临床表现辅助检查 1 血化验 WBC C 反应蛋白 IL 6 2 经腹羊膜腔穿刺检查 1 羊水细菌培养 2 羊水IL 6 7 9ng ml 3 羊水涂片革兰染色 找到细菌 4 羊水涂片计数WBC 100个 5 羊水葡萄糖定量 10mmol L 五 对母儿的影响 母体 感染 宫内感染 产褥感染早产胎盘早剥胎儿 早产儿 围产儿死亡率 感染 肺炎 败血症 颅内感染脐带脱垂 受压导致胎儿宫内窘迫 六 处理 management 期待疗法终止妊娠 一 期待疗法 适应症 28 35周 不伴感染 羊水深度 3cm一般处理预防性使用抗生素应用子宫收缩抑制剂促胎肺成熟B超检测残余羊水量早期诊断绒毛膜羊毛炎 二 终止妊娠 孕期达35周以上分娩发动 可令其自然分娩 羊水深度 2cm 可注入羊水 有剖宫产指征者 行剖宫产 七 预防 prevention 预防治疗下生殖道感染妊娠后期禁止性交避免负重及腹部撞击宫颈内口松弛行环扎术 小结 定义 definition 原因 etiology 临床表现 Clinicalmanifestation 诊断 diagnosis 对母儿影响 effect 处理 management 预防 prevention 重点 掌握胎膜早破诊断和处理 同济大学附属第十人民医院上海市第十人民医院妇产科 刘仕英 ThedepartmentofGynecology Obstetrics affiliatedhospitalofTongjiuniversity 子宫破裂 Rupptureofuterus 分娩期并发症第一节子宫破裂子宫破裂是指孕末期或分娩期子宫体部或下段发生裂伤 为产科极严重的并发症 危及母儿生命 一 分类 按破裂程度完全破裂 三层全破裂 不完全破裂 子宫浆膜完整 其他两层破裂或部分破裂 按破裂部位子宫体部破裂 疤痕破裂多见 子宫下段破裂 损伤性破裂多见 按破裂时间妊娠期破裂 疤痕 畸形 分娩期破裂 梗阻性分娩 按破裂原因自发性破裂 梗阻性分娩 损伤性破裂 手术损伤 1 先露下降受阻 产道异常 胎位异常 2 子宫疤痕破裂 子宫体部疤痕 常发生妊娠晚期 自发性完全性破裂 子宫下段疤痕 多见于分娩期不完全破裂 3 滥用宫缩剂 使用宫缩剂的指征 剂量及投药方法不当 4 其他 1 手术创伤 2 子宫本身不良条件 如发育不良 畸形肌纤维退行性变等 二 原因 与下列因素有关 三 临床表现 分两阶段 一 先兆子宫破裂 宫缩强 先露下降受阻 1 休克前症状 烦躁 脉快 呼吸短促 2 病理收缩环逐渐上升 3 子宫有压痛 4 排尿难或血尿 二 破裂 完全破裂 1 突发下腹剧痛 2 宫缩停止 3 休克 与外出血不相符 4 胎心胎动消失 5 检查 腹部变形 胎体明显 子宫位于胎儿的另侧 满腹压痛及反跳痛 腹部移动性浊音 不完全破裂 1 腹痛较轻 2 子宫轮廓清楚 下段压痛 3 胎心多不规则 三 临床表现 四 处理原则 一 先兆子宫破裂 1 抑制宫缩 杜冷丁 硫酸镁 乙醚全麻 2 尽快结束分娩 剖宫产 二 子宫破裂 1 抢救休克 2 剖腹探查 术式子宫修补术 子宫切除术次全切除术 全切除术 术式选择依据 1 产妇一般情况 2 破裂时间长短 3 破裂程度 4 感染程度 5 生育需求情况 重点 掌握子宫破裂的临床表现和处理 同济大学附属第十人民医院上海市第十人民医院妇产科 刘仕英 ThedepartmentofGynecology Obstetrics affiliatedhospitalofTongjiuniversity 羊水栓塞Amnioticfluidembolism 内容 定义 definition 原因 etiology 病理生理 Pathophysiology 临床表现 Clinicalmanifestation 诊断 diagnosis 处理 management 预防 prevention 一 定义 definition 在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞 休克 弥散性血管内凝血 肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症 发病率 1 5000 1 8000产妇死亡率 70 80 二 原因 etiology 羊水主要经宫颈粘膜静脉 胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环 胎膜破裂 胎膜与宫颈壁分离使血管损伤宫腔内压力过高 宫缩过强 强直收缩子宫有开放的血管 宫颈裂伤 前置胎盘 胎盘剥离 子宫破裂 剖宫产术羊膜腔穿刺 大月份钳刮 好发因素 高龄产妇 多产妇 过强宫缩 急产诱因 胎膜早破 前置胎盘 胎盘剥离 子宫破裂 剖宫产术 三 病理生理 Pathophysiology 羊水进入母体血循环 可通过阻塞肺小血管 引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血 DIC 急性肾功能衰竭 羊水中有形物 胎脂 粘液 毳毛 胎便 脱落上皮 进入肺循环 机械阻塞较小的肺血管 羊水内大量促凝血物质 血栓阻塞肺小血管 启动凝血系统 迷走神经 反射性兴奋 肺小血管痉挛 加重 肺动脉高压 羊水内抗原 型变态反应 小支气管痉挛支气管分泌物 肺通气 换气 肺小血管痉挛 反射性 急性右心衰 呼吸循环功能衰竭 肺组织产生 释放PGF2 PGE2及5羟色氨等血管活性物质 刺激 DIC 羊水中还有纤溶酶 纤溶亢进 激活纤溶系统 羊水中有促凝物质 组织凝血活酶 第X因子肺表面活性物质 胎便中有胰蛋白酶 血小板聚集 使凝血酶原转化为凝血酶 血液的外凝系统 激活 微血栓 消耗大量凝血因子 纤维蛋白降解产物 肾器质性损害 肾缺血 缺氧 循环功能衰竭 急性肾功衰竭 DIC 血栓堵塞肾内小血管 四 临床表现 Clinicalmanifestation 发病时期 90 以上的病例发生于分娩过程中 尤其是胎儿娩出的前后 滥用缩宫素 宫缩过强前驱症状 寒战 烦躁不安 恶心 呕吐 气急等 典型临床经过可分三个阶段 休克期 出血期 肾衰期 1 心肺功能衰竭和过敏休克2 DIC引起的出血3 急性肾功衰竭 1 休克 是肺动脉高压引起的心力衰竭 急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克 症状 呛咳 呼吸困难 紫绀体症 BP P 面色苍白 四肢厥冷 肺底部听诊有湿罗音 心率快弱 2 DIC 难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主 大量阴道流血切口渗血全身皮肤粘膜出血针眼出血消化道大出血 3 急性肾功衰竭 少尿 无尿尿毒症 五 诊断 diagnosis 临床表现 病史 不明原因的休克辅助检查 1 查羊水有形物质 下腔静脉 末梢静脉血2 胸部X线 双肺弥漫性点片状影 沿肺门分布 轻度肺不张 右心扩大 3 心功能检查 心电图 彩色多普勒 右房 右室扩大 心排除量 心肌劳损4 DIC检查 5 尸检 六 处理 management 临床考虑羊水栓塞 应边抢救边做辅助检查以确诊主要原则 改善低氧血症抗过敏抗休克防治DIC防治肾功能衰竭预防感染 一 改善低氧血症 1 保持呼吸道通畅 氧的供应 改善缺氧是抢救成功的关键之一 最好面罩或气管插管正压给氧 2 解除肺动脉高压 1 罂粟硷 首选 30 90mg加在10 25 葡萄糖夜20mliv 2 阿托品 1mg 5 GS10ml iv 每15 30分钟一次 3 氨茶硷 250mg 25 GS20ml缓慢iv 4 酚妥拉明 5 10mg 5 10 GS250 500mliv drip以0 3mg min滴数为佳 二 抗过敏 时间 改善缺氧的同时 迅速抗过敏 当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素原理 改善 稳定溶酶体 保护细胞对抗过敏方法 1 氢化可的松500 1000mg 先200mgiv 后300 800mg 5 GS500mliv drip2 地塞米松20mg 25 GS20mliv20mg 5 10 GS500mliv drip 三 抗休克 补充血容量 低分子右旋糖酐 新鲜血 平衡液 根据中心静脉压指导输液调整血管紧张度 1 多巴胺10 20mg 10 GS250mliv drip 20滴 min2 间羟胺20 80mg 10 GS250 500mliv drip 20 30滴 min 纠正心衰 1 西地兰0 2 0 4mg加在10 GS20ML缓慢静注 必要时4 6小时再给1次 2 速尿40mg静脉注射 消除肺水肿 同时减轻心脏负荷 3 营养心肌药纠正酸中毒 首先5 NB250ml静脉滴注 以动脉血气分析 电解质测定监测 四 防治DIC 抗凝药物 羊水栓塞一旦确立 尽早使用肝素 以抑制血管内凝血 发病10分钟内使用效果更佳 首次应用25 50mg 0 9 NS100ml静滴 1小时内滴完 以后25 50mg肝素 5 GS200ml静滴 用试管法作凝血时间测定 维持凝血时间在25 35分钟左右 抗纤溶药物 在应用肝素的基础上给氨基已酸4 6g 5 GS100ml静滴 15 30分钟内滴完 维持每小时1克 补充凝血因子 新鲜血 凝血酶原复合物 纤维蛋白原 血小板悬液 鲜冻干血浆等 五 防治肾功能衰竭 时间 在血容量补足的情况下 出现少尿药物 1 20 甘露醇250ml 静滴 10ml min 2 速尿20 40mg 25 GS20mliv 六 预防感染 应用肾毒性小的广谱抗生素 七 产科处理 羊水栓塞发生在胎儿娩出前 应积极抢救 待病情稳定 迅速结束分娩 剖宫产 宫口开全 先露棘下应助产 难