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编号： 滨州市建设工程安全防护、文明施工措施费费率认定申请表申请单位： （章）滨州市工程建设标准定额站制工程名称建设单位施工单位工程地点开工时间竣工时间工程规模工程造价万元合同价备案编号结算价备案编号安全防护、文明施工措施专项费用清单及支付计划审核书编号支付账号监理单位环境保护措施是否符合要求材料堆放是 否垃圾清运是 否环保部门要求所需的其他保护费用是 否环境保护费认定的费率文明施工措施是否符合要求施工现场围挡是 否五板一图是 否企业标志是 否厂容厂貌是 否宣传栏等是 否其他有特殊要求的项目是 否文明施工费认定的费率临时设施设置情况是否符合要求现场办公生活设施是 否施工现场临时用电是 否施工现场临时用水是 否临时设施费认定的费率安全施工措施是否符合有关要求接料平台是 否人行斜道是 否一般防护是 否通道棚是 否防护围栏是 否消防安全防护是 否临边洞口交叉高处作业防护是 否安全警示标志牌是 否其他必要的安全措施是 否危险性较大工程安全措施是 否安全施工费认定的费率建设单位意见：经办人：（公章）年 月 日施工单位意见：经办人： （公章）年 月 日县（区）定额站意见：经办人：（公章）年 月 日初核人：初核时间：复核人： 复核时间：签发人意见：（公章）年 月 日一、提报的资料1、滨州市建设工程安全防护、文明施工措施费认定申请表。2、提交施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用及支付计划书，设立的专项费用支付账号。3、建设单位、施工单位共同确认的建设工程安全防护、文明施工措施费项目设置情况。4、该工程工程定额测定费收缴发票原件及复印件。5、该工程施工平面图。6、该工程合同价登记书。二、填表说明1、填表一律用钢笔货碳素笔填
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