心房和心室肥大的心电图表现.doc

潍坊医学院附属医院 黄丽红写在课前的话心房或心室肥大常常是器质性心脏病常见的后果，通常由房室负荷（压力、容量）过重引起。心房或心室肥大时，心电图上会出现相应的变化。通过本课件的学习，学员将能了解房室肥大影响心电图的因素，掌握心房肥大的心电图诊断标准以及心室肥大的心电图诊断标准。一、房室肥大心电图概述 （一）影响心电图改变的因素 影响心电图改变的相关因素有如下几方面。首先，由于心房或者是心室的肥大，尤其是心室肥大，心肌纤维往往会增粗，导致横截面积增大，从而除极过程中产生的电压增高，因此反应在心电图上，就会出现各个波振幅的增加。其次，室壁厚、心腔大以及心肌细胞变性所致传导功能低下，使心肌激动的总时程延长，所以反应在心电图上，会发现波的宽度会增加。其次，由于室壁厚、劳损及相对供血不足，可能引起复极顺序发生改变，因此在心电图就会出现ST段以及T波的变化。 （二）心电图的局限性 在看到心电图的临床应用价值时，同时应知晓心电图的局限性。首先，左右心室相反的向量可能相互抵消；其次，心电图的异常也可能为其他因素引起。因而在临床上，判定心房或者是心室肥大时，一定要结合临床资料以及其他检查结果，做出综合的判断。 心电图在诊断房室肥大的时候其局限性相对比较多，受诸多因素的影响。因此我们讲心电图判断心房以及心室的肥大，只是协助诊断。那么最准确的诊断方法是什么呢？这种方法的优势体现在哪里呢？二、心房肥大 （一）右房肥大 心房肥大有三种情况，即单纯的右房肥大、单纯的左心房肥大、双侧的心房肥大。首先看一下右房肥大。心脏的激动都是起源于窦房结，窦房结是位于右心房上腔静脉的入口处。心房激动产生的P波是由右房、左房共同除极产生的。当右房肥大的时候，除极时间会延长。因此，右房肥大时心电图突出的变化表现为P波振幅的增高。心电图诊断标准的第一点：P波高尖，振幅 0.25 mV，、aVF导联明显。在临床上常见于肺源性心脏病的病人，因此这种P波又称为“肺性P波”。另外还有一个诊断标准，即V1导联P波直立时，振幅0.15 mV，P波双向时，振幅的算术和0.20mV，也可说明病人有右心房的肥大。 左心房肥大 （二）左心房肥大 当左心房肥大时，除极时间会出现明显延长，因此其突出为P波的增宽（正常人小于的0.12 s）。首先第一个标准是在、aVR、aVL导联上，出现P波增宽0.12 s、可出现双峰或峰距0.04 s，这种增宽的P波在临床上常见于二尖瓣狭窄患者，因此这种P波也称为二尖瓣型P波。另一种情况是，V1导联P波正、负（深宽）双向，当左房肥大时，V1导联P波终末电势(Ptf)（Ptf =时间负向波振幅）V10.04 mms。 （三）双侧心房肥大 所谓双侧心房肥大就是既有左心房的肥大，又有右心房的肥大。因此，反应在心电图上，会发现既有左心房肥大心电图特点，又有右心房肥大的心电图特点。诊断要点为：P波增宽0.12 s，其振幅0.25 mV；V1导联P波高大双向，上下振幅均超过正常范围。 不同心室腔室壁的厚薄是不一样的，在正常情况下由于各个心室腔功能的不同，因此正常人左心室的室壁明显厚于右心室。那么当心室肥大发生时，左心室厚度的增加就会更明显。而当右心室肥大时，若只是轻度肥大，会被左心室的向量相互抵消。那么这种特殊机制反映在心电图诊断上会有何种影响呢？三、心室肥大 与心房肥大相同，心室肥大可分为：右心室肥大、左心室肥大以及双侧心室肥大。对应的就会有一系列的心电图的变化。 （一）左心室肥大 首先第一种情况是左心室肥大。正常人左心室明显的厚于右心室。当左心室肥厚时，特征会更加突出。首先第一个心电图特点是QRS波群高电压（左室面高电压），具体标准如下：在胸前导连上，若RV52.5 mV，或男性RV5SV14.0 mV，女性 3.5 mV，提示有左心室面高电压；在标准导连上，R1.5 mV，R2.5 mV， R2.0 mV，也通常提示有左心室面高电压；在单极加压肢体导联上，RaVL1.2 mV，RaVF2.0 mV，同样有提示有左心室面高电压。如果是有任一导联电压的范围超过正常范围，就可以判定有左室面高电压的可能。 诊断左室肥大还有三个条件，即额面电轴左偏、QRS波群的时间的延长、出现继发性的ST-T改变（主要是由于左心室增厚引起的冠状动脉的相对供血不足导致）。左室肥大诊断标准共有4 条，其中第1 条是主要的条件，后面3 条是三个次要条件。一般来讲诊断左室肥大时，符合主要条件后，三个次要条件符合任何一条即可诊断左室肥大。 （二）右心室肥大 右心室肥大的诊断标准包括三个方面。首先是需要具备右心室面高电压标准，具体如下。首先，在胸前导联上，V1导联R/S1，V5导联R/S1或S波比正常加深；或V1导联可呈qR型，但须除外AMI，以上两种情况都提示有右有心室面的高电压。另一种胸前导连组合出现RV1SV51.05 mV(重症1.2 mV)，也可判定右心室面的高电压。在单极加压肢体导联上，若aVR导联R/q、s 1，R波0.5 mV，同样提示有右心室面高电压。诊断右室肥大的第二个标准是电轴右偏，电轴右偏超过正90。第三个条件ST-T改变：V1、V2导联T波双向、倒置及ST段压低；诊断右室肥大最主要的条件是电轴的右偏。心电图诊断右室肥大的特点是准确性往往非常高，而敏感性比较低。 （三）双侧心室肥大 双侧心室肥大的心电图可有三种形式。正常的心电图（左右心室肥大，肥大的向量刚好相互抵消）。第二种情况可以表现为单侧的心室肥大，因为正常情况下，左心室明显的厚于右心室，所以心电图表现为单侧心室大，也只能是左心室肥大；也就是病人有双侧心室肥大，但是心电图上只表现左室大。最后一种情况是左右心室肥大的向量，都能够体现出来，心电图上既有左室肥大的心电图特点，又有右室