颈部推拿与颈动脉夹层(综述).doc

近期 Stroke 杂志刊登了一份美国心脏协会 / 美国卒中协会对保健专业人员的科学声明，阐述了颈动脉夹层与颈部推拿的关系。颈动脉夹层（CD）是中青年脑卒中患者重要的病因，虽然只占全部缺血性脑卒中患者的 2%，但在 45 岁的患者中占 8%25%。每年颈内动脉（ICA）夹层的发病率为 2.53/10 万患者；而椎动脉（VA）夹层的发病率为 11.5/10 万患者；由于无症状性 CD 未能被诊断，因此上述数据仍为低估。颈部动脉夹层与缺血性卒中患者研究（CADISP）是一项国际性的、关注青年 CD 和缺血性脑卒中患者风险因素和短期结局的研究，结果发现 CD 更常见于男性（ 56.7%VS 43.3%，P0.001），且男性患者的年龄大于女性患者（46.4 VS 41.0 岁， P0.001）。自发性 CD 的发病机制尚未明确，相关的风险因子见表 1。约有 50% 自发性 CD 的患者有皮肤胶原前卫和弹性纤维超微结构的异常，但这些患者之前未被诊断为结缔组织病，提示细胞外机制的生物合成存在分子缺损。表 1. CD 的相关因素颈部的大、小创伤动脉高血压年轻口服避孕药的使用偏头痛肌纤维发育不良超微结构性结缔组织异常Ehlers-Danlos 综合征 的血管亚型Marfan综合征Turner综合征Williams综合征家族性病例遗传性血色病I型成骨不全症1-抗胰蛋白酶缺乏症亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因C677T高同型半胱氨酸血症颅内血管中膜囊性坏死茎突过长细胞间粘附分子-1（ICAM-1）基因E4690K多态性常染色体显性多囊肾感染烟雾病雀斑样痣血管赘生（环、纽结），尤其为双侧季节的变化也可影响发病率，秋冬的 CD 发病率高于春夏，提示 CD 可能为感染的增加或季节相关血压改变的结果。一项研究发现 C 反应蛋白的升高与动脉夹层显著先关，但在大动脉脑卒中患者中未发现该相关。CADISP 研究表明，与缺血性脑卒中相比，高胆固醇血症、肥胖和体质指数的增加与 CD 的相关性更小。动脉夹层可为自发性或创伤性，而创伤的程度不但可为重度（如高冲量的车祸伤），亦可为轻度（如咳嗽、打喷嚏、举重物、练习高尔夫、网球或瑜伽），这令自发性和创伤性之间的区分较难。尽管存在回忆偏移和难以定义创伤性活动这些混杂因素，机械力对 CD 的发生起着至关重要的作用。大的钝性伤或穿透性伤，均可导致创伤性 CD；颈部钝性创伤的患者，CD 的发病率约为 1%2%；且外力越大（如同时伴有大的胸部创伤、严重的面部骨折、颅底骨折或创伤性脑损伤），则发病的风险越高。颈部过伸、旋转或侧倾、多种体育活动、甩鞭样损伤、牵伸和颈部突发性移动、剧烈呕吐或咳嗽等小型创伤也可引起 CD，发生率约为 12%34%；但在个体身上，CD 与这些细微的颈部创伤之间的关系常难以确定。一些研究显示，颈部手法治疗（CMT）常与 CD 的发生有关。一、方法本声明的撰写组成员由美国心脏协会（AHA）和美国整脊协会组成。二、颈部手法治疗CMT 指任何保健从业者提供的颈椎手法治疗，包括整脊治疗师做的颈部矫正。脊柱手法治疗指对脊柱采用高速或低速的、小幅度的顿推（thrust），在北美主要由整脊治疗师完成，但亦可由整骨医师、物理治疗师完成。CMT 对颈痛的疗效不明。最近一项 Cochrane 的系统评价，只纳入了一些低质量的临床试验，发现颈部手法治疗的效果与关节松动术（不含顿推）相当。三、CD 和 CMT 之间的关系目前关于 CMT 和 CD 之间的关系，尚存争议。大部分讨论 CMT 与 VAD/ 椎基底节动脉卒中的文献为病例报道、调查或专家意见。考虑到 CD 的发病率相当低，因此 CMT 是否可引起 CD 的最佳研究设计应为病例对照研究，目前已经 6 项此类研究。一项小型的德国回顾性研究比较了 47 名年龄 60 岁的 CD 患者和 47 名年龄匹配的、其它原因所致脑卒中的对照组，虽然 CD 所致脑卒中组接受颈部手法治疗的频率为对照组的 2 倍，但结果无显著性差异。四项大型的病例对照研究确定年轻患者（2cm 的梗塞，再通后提示为假性动脉瘤或长锥形狭窄”。常用于检测这些异常的仪器为多普勒超声、CT、CTA、MRI、MRA 和数字减影血管造影。但由于缺乏金标准，因此影像学检查并非完美无缺，且存在假阴性结果的可能。因此在 CD 的诊断性研究中，应设有神经系统诊断的参考标准。与 CT 相比，MRI 弥散加权成像对急性梗塞（尤其是小的、后循环梗塞）更为敏感，多数 CD 引起的卒中为血栓性而非血液动力性，与夹层血管动脉狭窄的程度并不一定相关。1. 多普勒超声超声的优点为非侵入性、价格便宜、分布普及，无电离辐射。CD 在超声上的直接表现为狭窄（流速增高）、阻塞、无回音血管内血肿或双管腔，间接表现为搏动指数的增加或减少、血流并行或返流。对于 CD 来说，超声的敏感性依赖于狭窄的程度。重度狭窄或阻塞时，敏感性可达 100%；而轻度狭窄时，敏感性只有 40%。在超声上表现正常的 VA 夹层为非阻塞性，仅有部分 Horner 综合征表现的 ICA 夹层，超声异常仅见于 69% 的患者。但超声发现 VA 夹层需要技术人员能够确认出细微的变化，限制了超声的应用。其它不利的因素还包括难以鉴别狭窄是由动脉硬化还是动脉夹层引起、将次全狭窄高估成阻塞、颅内血管无法应用、血管厚度膨胀和小的撕裂损伤时敏感性下降。临床实践时，超声的应用不及 CT、MR、 DSA 普遍，但仍可作为考虑。2. CT 和 CTACTA 的优势包括空间分辨率高、检查快速、设备较为普及、非侵入性，与 MRI 和 DSA 相比费用较低。Lum 等人将“枕下外皮征”定义为 VA 的 V3 段动脉壁背侧增厚。VA 夹层患者，与正常对照组相比，管腔直径虽无差异但动脉壁变厚 3mm，但此种情况也见于巨细胞性动脉炎。所有 VA 夹层在 CT 上均可见血管外膜直径的增加。CTA 的禁忌症包括肾功能损害、对比剂过敏和妊娠。此外，CT 检查须暴露于辐射之下，对脑梗塞（尤其是后颅窝处）的敏感性不如 MRI。3. MRI/MRAMRI 诊断 VA 夹层的主要优势为可以采用检测脑实质梗塞的高敏感性弥散加权序列。MRA，尤其是对比增强，具有极佳的空间分辨率，不似 CTA 受骨性伪影的影响，这对进入颅底 VA 的 V3 和 V4 段以及 ICA 等较好。MRI 采用 T1- 加权脂肪抑制成像检查颈部软组织，可检测出动脉壁内血肿的高铁血红蛋白。血肿起初在 T1 和 T2 像上为等密度信号，之后在 T1 上为高密度，稍后在 T2 上为高密度；离心性分布，可表现为曲线形、新月形、或只是与管腔相邻，可能轻度增强。动脉直径在软组织的图像上变宽。上述改变可持续数月后正常。这些改变在 ICA 上较 VA 更明显，因为 VA 较小且被硬膜外静脉丛包绕。MRI/MRA 的禁忌症包括旧型号的心脏起搏器和其它植入金属、费用较高、扫描时间长、幽闭恐惧症。MRI 检查 VA 夹层的限制在于动脉迂曲、正常血管口径的变异和不对称、较小的动脉内血管瘤、邻近椎旁静脉丛的干扰。4. 数字减影血管造影血管影像的金标准为传统的数字减影血管造影（DSA），该技术对 VAD 具有较高的阳性和阴性预测值，但假阴性率高达 17%。动脉夹层常见的 DSA 表现为假性动脉瘤（5%），常为卵圆形、平行于管腔、大小多变；内膜片（10%），内膜从动脉壁上抬起；双层管腔（罕见）以及锥形狭窄（66%）或阻塞（28%）。DSA 的缺点包括检查时间长、费用高、需要专业检查人员、需要注射对比剂、存在并发症的风险，虽然并发症罕见（1%）但较为严重（如卒中），这些限制了 DSA 在临床作为单独诊断之用。当不能确诊或需要改变治疗策略时，推荐采用 DSA。5. 随访影像学检查当需要对疑似 CD 的诊断进行回顾性确诊时，需要进行随访影像学检查。动脉粥样硬化性狭窄不太可能会再通或随时间而好转，而 CD 的血管口径却在随访影像检查时常表现出改善。欧洲神经科学协会联盟认为 MRI 应作为初始的影像学检查，但我们建议不应以单个检查作为金标准。MRI 可检测出 CT 不能发现的脑组织的微型梗塞，MRA 可检查颅内和颅外循环，CTA 对检测 CD（尤其是 VA 夹层）具有极高的分辨率；多种检查相互补充，随着时间而重复检查和互相比较，这对明确诊断和制定治疗计划十分重要。八、CD 的治疗一项系统评价发现，尚无评估 CMT 相关 CD 治疗效果的随机对照研究。多数治疗相关的报道为病例系列，CD 的病因多样，CMT 相关的动脉夹层包含其内。1. 急症管理血管内治疗目前尚无针对 CD 患者血管内治疗的随机对照试验。一些病例报道显示，血管内治疗可重建 CD 重度狭窄或梗塞部位的血流。对有抗凝治疗禁忌的患者，是血管内治疗的主要适应症。目前，对血管内治疗能否改善狭窄 CD 患者的临床结果和长期并发症，尚无证明。溶栓从理论上看，采用组织型纤溶酶原激活物进行溶栓治疗可能恶化动脉夹层和临床结局；但对继发于 CD 的急性缺血性卒中患者来说，相对安全。2. 脑卒中再发的预防抗血栓治疗尚无随机对照试验调查 CD 的早期或长期抗血栓治疗。抗血小板和抗凝治疗可用于预防局部血栓沉积和再次栓塞，但通过比较 36 项观察性研究（1285 名患者）发现，这两种治疗方案对继发性卒中或死亡无差异。一项英国的调查显示，50% 的医师对 CD 采用抗凝治疗，而 30% 的医师常用抗血小板治疗，还有 15% 的医师会选择两者其一，但这种选择源自医师的个人经验和偏好。有些医师在大脑或小脑有较大梗塞、颅内动脉夹层或存在抗凝治疗禁忌症时，倾向于采用抗血小板治疗；而另一些医师在夹层动脉出现重度狭窄、动脉管腔内有血栓或假性动脉瘤形成时，更喜欢采用抗凝治疗。抗血栓治疗的最佳持续时间尚未明确。如采用抗凝治疗，一般在治疗 36 个月后停药；血管的再通或重塑形一般在 6 个月内完成。目前尚不清楚抗血小板药物释放需要长期给药，尤其是对无结缔组织病变临床表现的自发性 CD 患者来说。如残留有动脉硬化、血管壁不规则或持续性阻塞，则应考虑进行长期的抗血小板治疗；如患者有结缔组织病变、CD 再发病史或 CD 家族史，则需要维持抗血小板治疗，但何种药物最佳仍不明确，阿司匹林是最常用的的抗血小板药物（75100mg/d）。对 CD 引起的缺血性脑卒中患者，进行高血压治疗、口服避孕药物或荷尔蒙替代治疗时，应遵从 AHA 其它预防卒中再发的指南。对口服避孕药或接受荷尔蒙替代治疗的女性，应予以停药。无心血管风险的 CD 患者，没有他汀类使用的适应症。我们对 CD 管理的总结见表 3。表 3. 颅外 CD 的管理对CD引起的急性缺血性脑卒中患者在4.5小时内，进行静脉内tPA溶栓较为安全。对CD引起的TIA或缺血性脑卒中患者，进行36个月的抗血小板或抗凝治疗较为合理。对脑缺血再发的患者，在抗血栓治疗的同时进行，可考虑血管内治疗。九、结局与预后CD 患者的结局和预后可分为临床结局（发病后康复）、夹层动脉的长期状态、CD 或脑缺血再发的风险。总体来说，CMT 相关 CD 的结局和预后的信息有限，多数研究针对自发性 CD 患者。1. 临床结局ICAD 或 VAD 的死亡率5%，CD 引起的脑卒中患者多数（70%92%）可获得较好的结局（采用改良 Rankin 量表进行评价）。ICA 夹层再通和脑卒中起始程度较轻，与良好结局相关；而双侧 VA 夹层、夹层动脉阻塞（与狭窄相对）和年龄较大则与较差的临床结局相关。尽管结局较好，但 ICA 夹层可能为年轻患者恶性大脑中动脉综合症的病因。2. 夹层动脉的随访CD 的病例报道中，动脉的开放率总体在 55%78%。与提高血管再通机会有关的因素包括：自发性夹层（非创伤性）、管腔狭窄（非管腔阻塞）、女性、VA 夹层（非 ICA）；与缺乏血管再通有关的因素为吸烟和高龄。目前已确认抗血栓治疗的类型对血管再通无影响。约有 10%50% 的 CD 伴有颅外夹层动脉瘤，总体来说，动脉夹层相关的颈动脉颅外段动脉瘤的预后良好，其导致后期缺血性损伤的证据较少，实际上动脉瘤不会破裂。尚无 CMT 相关 CD 的评论。颈动脉夹层再通的时机也很重要，可以指导抗血栓治疗的持续时间。有病例报道发现再通常发生于前 6 个月之内，平均完全再通的时间为 4.7 个月；82% 的患者在第一年内可痊愈，平均痊愈的时间为 34 个月。3. 动脉夹层或卒中复发的风险无症状性动脉夹层的再发只有通过常规影像学随访检查才能发现。梅奥诊所收集的 200 例 CD 患者，动脉夹层再发的累积率第 1 个月为 2%，2 年为 3.7%，5 年为 5%，10 年为 11.9%，所有患者均为有症状性再发，年轻患者的再发率稍高，再发的动脉夹层可见于不同的颈部血管。总体来说，动脉夹层和卒中再发的比率较低，但缺血性卒中的再发可出现在动脉夹层确诊后的早期。据报道，与再发风险增高的有关因素包括：阳性家族史、多发性动脉夹层、纤维肌发育不良，在一项加拿大的报道中，17% 的病例与颈部手法治疗有关，但未提及再发的风险增加。总之，CD 的随访研究显示，卒中再发的风险较低；与晚期再发相比，早期卒中再发（从症状性动脉夹层的发病开始）风险稍高