非发酵菌耐药与治疗对策

非发酵菌的耐药及治疗对策 背景 非发酵糖细菌已成为医院内重要的病原菌 因为检出率呈上升的趋势 而且对抗生素的耐药率也逐年增加 非发酵糖细菌由于细胞膜通透障碍而天然耐多种抗生素 加之其获得性耐药 给治疗带来了困难临床经验性选择有效的抗生素必须了解本地区耐药细菌的流行动态 非发酵菌 非发酵菌指一大群不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厌氧 无芽胞的革兰阴性杆菌 多为条件致病菌 非发酵菌主要种类 铜绿假单胞菌不动杆菌属产碱杆菌属莫拉菌属黄杆菌属军团菌属金氏杆菌属土壤杆菌属 非发酵菌主要特点 氧化酶 不动杆菌属除外O F试验 O 动力试验 多数有鞭毛 但半固体动力试验不明显 常采用镜检或鞭毛染色 非发酵菌 检验程序 葡萄糖氧化发酵试验 O F O F培养基 半固体高层 指示剂 溴麝香草酚蓝 培养基pH 7 0 O F O O F F 1 氧化酶试验阳性 不动杆菌及个别假单胞菌为阴性 2 葡萄糖氧化 发酵 O F 应开管产酸 闭管不变 3 动力 大多为专性需氧菌 半固体上动力不明显 动力观察应在30 或室温12 24小时培养物悬滴法为准或以鞭毛染色鉴别 4 麦康凯培养基上生长 可分群 非发酵菌的分群依据 菌属氧化酶葡萄糖O F悬滴动力触媒硝酸盐还原麦康凯上生长 假单胞菌属 O 不动杆菌属 O 产碱杆菌属 莫拉菌属 黄杆菌属 O F 非发酵菌主要菌属的生化反应 广泛存在于自然界的空气 水和土壤中 种类多达200余种 多为条件致病菌 是医院感染的主要病原菌 根据rRNA DNA同源性分为5群 其中 群属于假单胞菌属 共7种细菌 代表菌种为铜绿假单胞菌 1 假单胞菌属 Pseudomonas 假单胞菌属共同点 革兰阴性杆菌 无芽孢 无荚膜 单或丛鞭毛专性需氧营养要求不高氧化酶 O F OMac生长 产生水溶性色素 铜绿假单胞菌 临床意义 致病物质 内毒素 外毒素 菌毛 荚膜 胞外酶和溶血物质 所致疾病为条件致病菌 除自然界外 也存在于人体皮肤上及与外界相通的腔道中 医院感染的重要病原菌 多为继发感染 如烧伤后的创面感染 也可引起肺炎 脑膜炎 尿道感染 严重时可引起败血症 死亡率甚高 铜绿假单胞菌的鉴定要点及与其他假单胞菌的区别 试验 铜绿假单胞菌 荧光假单胞菌 恶臭假单胞菌 斯氏假单胞菌 嗜麦芽假单胞 鼻疽假单胞菌 类鼻疽假单胞 氧化酶 荧光素 青脓素 动力 葡糖氧化 乳糖氧化 蔗糖氧化 木糖氧化 赖氨酸脱羧酶 精氨酸水解酶 硝酸盐还原 明胶液化 42 生长 不动杆菌为一群氧化酶阴性 不发酵糖类 无动力的革兰阴性菌 鲍曼不动杆菌醋酸钙不动杆菌洛菲不动杆菌溶血不动杆菌琼氏不动杆菌约翰逊不动杆菌 2 不动杆菌 Acinetobacter 分类 该菌广泛存在于自然界 属条件致病菌 也是医院感染的常见病菌之一 常引起呼吸道 消化道和泌尿生殖道感染 不动杆菌 致病性 3 产碱杆菌属 Alcaligenes 广泛存在于自然界 水和土壤中及人体皮肤粘膜有其存在 是医院感染病原菌之一 粪产杆菌多见 为一群有动力 专性需氧 不分解糖类的革兰阴性菌杆 粪产碱杆菌 木糖氧化产碱杆菌 木糖氧化产碱杆菌氧化亚种 木糖氧化产碱杆菌脱硝亚种 3 产碱杆菌属 Alcaligenes 分类 硝酸盐还原 枸橼酸盐利用 氧化酶 尿素酶 丙二酸盐 O F试验葡萄糖 O 木糖 O DNA中G C mol 55 9 59 466 0 69 863 9 68 9 O 氧化 F 发酵 粪产碱杆菌木糖氧化亚种去硝化亚种 产碱杆菌的鉴别 4 嗜麦芽窄食黄单胞菌 革兰阴性杆菌 丛鞭毛专性需氧 营养要求不高 普通平板生长良好 麦康凯平板可生长氧化酶 葡萄糖O F 麦芽糖O F 赖氨酸脱羧 明胶液化 5 黄杆菌属 存在于水 土壤和蔬菜中 还可从口腔 上呼吸道 皮肤中检出 是条件致病菌 为一群无动力 无鞭毛 无芽胞 氧化酶阳性的G 杆菌 黄杆菌属 短黄杆菌脑膜炎败血性黄杆菌芳香黄杆菌水田黄杆菌嗜糖黄杆菌嗜醇黄杆菌嗜温黄杆菌 分类 黄杆菌属 普通平板上生长 形成黄色色素分解碳水化合物产酸不产气 特点 是引起医院感染的常见菌 可引起术后感染 菌血症 在新生儿及婴幼儿的化脓性脑膜炎中分离出脑膜败血性黄杆菌比例较高 临床上常见的脑膜炎败血黄杆菌及芳香黄杆菌等对广谱抗菌药 如氨基糖甙类 内酰胺酶类 四环素类 氯霉素 有耐药性 应根据药敏试验选择用药 6 莫拉菌属 为革兰阴性球杆菌 无动力 不易脱色 成双排列 与奈瑟菌相似 无鞭毛 部分菌株有荚膜 缺陷莫拉菌犬莫拉菌非液化莫拉菌亚特兰大莫拉菌林肯莫拉菌苯丙酮酸莫拉菌奥斯陆莫拉菌 分类 专性需氧 营养要求高 普通平板上不生长 血琼脂平板上生长 无色不溶血的菌落 氧化酶 O F 7 军团菌属 共有39种及3个亚种 60个血清型 O抗原将嗜肺军团菌分成15个血清型 将伯兹曼军团菌 菲利军团菌 长滩军团菌等分为2个血清型 军团菌鉴定 抗体检测 作为检测军团菌感染临床常用手段 检测病人血清中抗军团菌lgM及lgG抗体做出特异性诊断 lgM抗体为近期感染 lgG抗体在体内持续数月 供流行病学的调查 军团菌药物敏感试验 临床治疗药物为红霉素 可加用利福平 氨基糖甙类抗生素 青霉素 头孢菌素类抗生素对本菌无效 药物敏感试验不做临床常规化验项目 外膜微孔蛋白改变产生 内酰胺酶 金属酶 I型诱导酶 青霉素结合蛋白 PBPS 的结构和功能改变 非发酵菌的耐药机理 中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁 1994 2001 王辉陈民钧代表中国医院内病原菌耐药监测网中华医学杂志2003年3月10日第83卷第5期第385 390页 一 菌株分布 从1994 2001年共分离到4450株非发酵糖细菌 二 7年间非发酵糖细菌对抗生素的总敏感率 二 7年间非发酵糖细菌对抗生素的总敏感率 除嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌外 亚胺培南头孢哌酮阿米卡星哌拉西林头孢他啶头孢吡肟环丙沙星 舒巴坦 三唑巴坦 三 连续7年中4450株非发酵糖细菌对常用抗生素的总的敏感率变化趋势 S 四 7年中铜绿假单胞菌对常用抗生素的耐药变迁 R 四 铜绿假单孢菌的耐药性 2001年 22 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 三唑巴坦 亚胺培南 15 16 14 19 15 头孢他啶 头孢吡肟 阿米卡星 五 7年中不动杆菌对常用抗生素的耐药变迁 R 五 不动杆菌属的耐药性 2001年 3 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 三唑巴坦 亚胺培南 16 44 44 35 42 头孢他啶 头孢吡肟 阿米卡星 头孢噻肟 头孢曲松 46 48 R 六 7年中嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗生素的耐药变迁 六 嗜麦芽窄食单孢菌的耐药性 2001年 七 其他非发酵糖细菌的耐药性 黄杆菌属 N 75 产碱杆菌属 N 65 洋葱伯克霍尔德菌 N 65 头孢哌酮 舒巴坦 亚胺培南 头胞他啶 头孢吡肟 阿米卡星 65 14 42 57 16 23 34 48 20 59 47 50 中国细菌耐药性监测 CHINET监测 2009年 临床分离菌在各类标本中的分布 呼吸道标本 49 7 尿液标本 19 9 血液标本 10 8 伤口脓液 5 3 无菌体液 4 8 生殖道分泌物 1 7 粪便标本 0 6 其他 7 2 铜绿假单胞菌 4912株 对抗菌药的敏感性 不动杆菌属 鲍曼不动86 8 对碳青霉烯和BLIC的敏感性相当 头孢哌酮 舒巴坦的耐药率上升明显 2008年14 6 vs2009年24 总菌株数 4796 讨论 1994 2001年 全国32家医院ICU分离的10279株革兰阴性菌中 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌分别位居1 4 7位近3年 非发酵糖细菌的比例从41 2 升高到47 9 本次研究发现 非发酵糖菌的耐药性有升高趋势 与广谱抗生素的大量使用有关菌株耐药性有地区差异 这与各地区医生用药习惯及抗生素用量有关 讨论 铜绿假单孢菌 据美国国家院内感染监测的数据显示 铜绿假单孢菌是院内获得性 特别是呼吸机相关性肺炎的首位病因亚安培南对铜绿假单孢菌的耐药性从1994年的6 升高至2001年的22 对于铜绿假单胞菌引起的严重感染 可以考虑联合用药 讨论 不动杆菌 不动杆菌因为耐受肥皂 是医务工作者手上最常分离的革兰阴性菌不动杆菌是院内肺炎的常见病因 而且患者往往合并有严重的基础疾病抗生素耐药是在治疗不动杆菌感染中遇到的主要问题 其多重耐药株逐年增多近年国外报道了多重耐药 包括亚胺培南 的不动杆菌引起院内的爆发流行应该密切监测其耐药株的流行 重视不动杆菌下呼吸道感染 发病率高混合菌感染发生率高耐药率高死亡率高 在呼吸机相关性肺炎 VAP 中 不动杆菌占病原菌的首位 高达18 6 已出现超过绿脓杆菌 15 7 的趋势 经作者同意 摘自胡必杰教授 上海中山医院52例VAP病原分布 死亡率高 对34例老年慢性肺心病下呼吸道不动杆菌感染的病人进行回顾性分析发现 其死亡率高达26 7 王燕等 中华老年医学杂志 死亡率26 7 讨论 嗜麦芽窄食单孢菌 嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类天然耐药对许多 内酰胺类耐药治疗药物除头孢哌酮 舒巴坦 头孢他啶 替卡西林 克拉维酸外 还有米喏环素 甲氧苄啶 磺胺甲基异恶唑 非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗 区分感染还是定植非发酵革兰阴性杆菌的治疗药物有争议问题的倾向性观点 痰或ETA BALF PSB标本定量培养 与肺炎相符合的临床症状 体征和影像学表现 在已经接受抗生素治疗的患者出现新的 或持续的 或加重的肺炎表现 宿主因素 如基础疾病 免疫状态 先期抗生素治疗 其他与发病或预后相关危险因素等 结合其他有关肺炎的诊断标准 如VAP的CPSI计分诊断 感染来源或途径 不动杆菌肺炎社区获得性者较医院获得性者病情凶险 菌血症 ARDS和DIC等并发症多见 病死率高 被认为代表一种独特的临床综合症 可能更需要早期抗生素治疗覆盖 病原体特异性免疫指标 如IG 和炎症生物标志物 有待深入研究 不同临床疾病或病情下 NFGNB的临床意义或对预后的影响存在差异 需要区别对待 急性呼吸道感染嗜麦芽窄食单胞菌标本 的意义 1995 2000年间89例罹患急性呼吸道症状的患者 92例次呼吸道标本 痰 ETA 支气管冲洗或灌洗 分离到嗜麦芽窄食单胞菌 52 2 患者本菌为唯一细菌 8 3 患者 3种细菌 其中64例患者胸部X线没有实变 51例 80 给予抗嗜麦芽窄食单胞菌治疗 21例 32 8 为医院内分离株 总病死率20 3 抗嗜麦芽窄食单胞菌治疗对结果未显示任何影响 生存组抗本菌治疗率27 5 死亡组抗本菌治疗率30 8 死亡相关唯一独立危险因素是低蛋白血症 ERJ2005 25 911 14 结论 呼吸道标本分离到嗜麦芽窄食单胞菌 在没有肺实变患者可能代表宿主功能削弱时的定植 而非侵袭性疾病 非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗 区分感染还是定植非发酵革兰阴性杆菌的治疗药物有争议问题的倾向性观点 传统药物 氨基糖苷类青霉素族 替卡西林及Ti Cl复合制剂 哌拉西林及Pip Taz复合制剂 阿洛西林等 头孢菌素 头孢他啶 头孢哌酮及其联合舒巴坦的复合制剂 头孢吡肟抗假单胞菌碳青霉烯类 除外厄他培南 抗假单胞菌喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星氨基糖苷类老药新用 多粘菌素磷霉素 仅用于联合治疗 新药 比阿培南 biapenem 多尼培南 doripenem 头孢比普 ceftobiprole 西他沙星 sitafloxacin 铜绿假单孢菌的治疗药物 比阿培南 biapenem 与IMPEM和MEPEM抗菌作用相似 有研究显示体外抗铜绿假单胞菌活性高于IMPEM 98 Vs84 对外排突变株也有作用 细菌学疗效和临床疗效与IMPEM相仿 90 8 36 1089 96 头孢比普 Ceftobiprole 对G 菌包括MRSA有良好活性 治疗cSSI有效率90 对头孢他啶敏感的肠杆菌科细菌有效 但对产ESBLs菌株无效 对铜绿假单胞菌体外活性与头孢他啶相似 ExertReviewAntiInfectTher2008 6 39 49西他沙星 Sitafloxacin 体外抗铜绿假单胞菌活性与IMPEM相当 对喹诺酮突变靶位有较高亲和力 临床治疗肺炎包括铜绿假单胞菌肺炎西他沙星400mg d与IMPEM500mg 3 d疗效相同 IntJAntimicrobAgents2001 17 178 88ACC1995 39 1467 71 嗜麦芽窄食单胞菌 Stenotrophomonasmaltophilia 它对人的致病性尚不清楚 在鼠的烧伤模型以浓度3 107cfu ml的本菌与其共同孵育不能形成确定的致命性感染 而在PA只要2 102cfu ml细菌便使所有动物引起致死性感染 但是无论如何在免疫抑制宿主本菌可以引起严重感染 多数菌株包括临床分离株能产蛋白水解酶和弹力蛋白酶 类似PA 可能代表了它的毒力因子 非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗 区分感染还是定植非发酵革兰阴性杆菌的治疗药物有争议问题的倾向性观点 1 经验性治疗 在晚发性HAP VAP初始经验性治疗主张覆盖铜绿假单胞菌 但有研究认为仍应结合危险因素考虑 VAP如果近3周内未住过医院或近10天内未接受过抗生素治疗者初始经验性治疗不覆盖铜绿假单胞菌 按后来报告的病原体对照 符合恰当治疗的比例更高 生存率更高 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌不采取经验性治疗 2 单药治疗还是联合治疗 很有争议 如果病原学诊断可靠 有敏感药物可选 单药治疗同样有效 而经验治疗或可能为耐药菌株感染当选择联合治疗 联合用药更多地是为增加有效覆盖 能否改善疗效和防止耐药均不能肯定 联合与单药治疗的随机试验 参加中心 美 加28个ICU 病例数 740例疑诊VAP患者 方法 美罗培南1 0q8h 环丙0 4q12hVs美罗培南1 0q8h 结果 d28病死率RR1 05 95 CI0 78 1 42 P 0 74住ICU时间住院总时