第二十三章 外科微创技术.docx

第一节 概述一、微创的概念：目前没有统一的标准，有人认为微创是以最小的局部和全身附加损害，换取最好的治疗效果。二、微创的核心：以人为本三、微创的目的：以最小的组织器官创伤，最轻的全身应激反应，最完美的伤口愈合，最终达到最理想的治疗效果。四、微创的组成：包括微创医学理念和外科微创技术1.微创医学理念：微创观念诊疗过程中，以最小的损伤来保持机体内环境的稳定 微创人文思想以人为本2.外科微创技术第二节 腔镜外科技术一、在腹部外科疾病诊断和治疗中的作用：（一）诊断：1.出血：出血量不大，生命体征平稳，可考虑应用腹腔镜检查或治疗2.炎症 3.肿块 4.粘连（二）治疗1.腹腔镜胆囊切除术：应用最广。适应症同开腹手术，禁忌少，相对禁忌肝硬化，凝血障碍，胰腺炎，妊娠，病理性肥胖，严重心肺功能不全等。2.腹腔镜胃底折叠术3.肝胆胰手术4.结直肠手术5.胃的手术二、并发症（一）与CO2建立气腹相关的并发症：1.充气皮下气肿，气胸，气栓，心包积气2.腹压增加呼吸循环受影响，腹腔脏器缺血，下肢回流障碍和血栓3.CO2吸收高碳酸血症，酸中毒（二）手术相关的并发症1.出血：a、腹膜后大血管 b、腹壁，肠系膜，网膜血管 c、手术区的血管2.损伤：a、空腔脏器损伤 b、实质性脏器损伤3.腹壁并发症：戳孔处的出血，感染，坏死性筋膜炎，疝等第三节 内镜外科技术一、定义： 通过自然通道或人工建立的通道，将内镜送至病灶或病灶附近，在直视下或超声、X线介导辅助下，进行清除、切除、止血、引流和空腔脏器通道重建的操作技术。二、胃肠道疾病：1.消化道出血：A、静脉曲张性：胃底静脉曲张栓塞止血；食道静脉曲张套扎或硬化剂注射B、非静脉曲张性：注射，电凝，激光，氩气刀等2.良性肿瘤：息肉切除，十二指肠乳头腺瘤切除，粘膜下肿瘤切除3.恶性肿瘤：A、早期癌：直径小于2cm，原位癌，粘膜或黏膜下层癌但未达肌层，无局部和全身转移者，内镜下切除。B、晚期：止血，再通腔道，缓解症状等。常用狭窄的扩张，支架支撑，肿瘤注射硬化坏死术和热凝坏死术。4.良性狭窄：扩张支撑等，但是严禁使用不能取出的自膨胀性金属支架5.胃石：含毛发者粉碎后必须完全取出，不含毛发者粉碎后可由消化道自行排出。6.食道瘘：常用于晚期食道癌或颈部放疗引起的食道-气管瘘，利用支架堵塞漏口，再通食道。7.经皮内镜下胃/空肠造口三、肝胆胰疾病经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）经皮肝胆管镜（PTCS）A、肝外胆管结石：a、取石一般切开乳头后取石，但如果年青患者，单发结石，直径小于8mm者可通过乳头气囊扩张取石。b、碎石 c、引流B、肝内胆管结石：通过PTCS治疗，可碎石和取石C、胆道梗阻、胆漏和炎症：胆汁外引流；胆汁内引流D、胰腺炎：降低胰管压力 急性胆源性胰腺炎乳头切开，取石，引流等 慢性胰腺炎胰管扩张，胰管结石取出，胰管成形，内引流，假性囊肿引流等四、外科手术并发症的处理1.颈部手术并发症：A、高位食道穿孔：常见于甲状腺和劲椎手术。术后早期表现为颈部、脸颊，上胸壁的皮下气肿，通常72小时后无手术指征，可用支架，4-5周后愈合。B、食道吻合口漏：放置支撑管或支架，4-6周后可愈合C、食道吻合口狭窄：探条或气囊扩张2.胆道手术并发症：A、胆漏：ERCP明确位置，程度，判断是否手术。内镜治疗的原则是解除梗阻，引流漏口近侧的胆汁。 胆管损伤首选内引流，半年后拔除 T管周围漏和胆囊管残端漏乳头切开，几天后即可愈合B、胆道狭窄：胆道扩张和内引流术C、肝内胆管残余结石和胆肠吻合口狭窄：PTCS 3.胃瘫：内镜下置管以便肠内营养五、移植并发症的处理1.肝移植术后并发症：局限性肝坏死，吻合口漏或狭窄等2.严重呼吸道真菌感染：内镜下可见主气道中下段和气管隆突处正常粘膜消失，为半游离状态的坏死粘膜，且堵塞气道六、超声内镜的外科技术：诊断，FNA，治疗七、联合内镜外科技术第四节 介入治疗定义：通过先进的影像学技术的引导，经皮将细径导管或探头送至病灶或病灶附近，结合临床治疗学原理，对外科疾病实施治疗的技术方法。一、分类：分血管内介入和血管外介入两类二、操作技术1.血管造影术前准备和术后处理：A、术前查肝肾功能，凝血功能，造影剂皮试，备皮，建立静脉通路，鼓励口服补液。B、术后穿刺处压迫10-15分钟，后局部加压包扎，卧床保持肢体静止6-8小时。2.并发症：A、穿刺部位的并发症：出血和假性动脉瘤等B、穿刺局部动脉内并发症：由于内膜剥脱导致狭窄和血栓等C、造影剂的肾毒性：发生率1%。最初表现为少尿，多在48小时内发生，肾功能异常在4-5天达高峰，10-14天恢复造影前水平。 高危因素：脱水，高龄，造影剂用量大，氮质血症 预防：术前肾功能检查，充分补液和改善心功能D、造影剂的全身反应：轻者皮疹，重者过敏性休克等。 预防：术前2小时使用甾体类激素和H1、H2抗组胺药物。三、血管内途径的介入治疗技术：1.经导管血管内注药：恶性肿瘤，消化道出血，局部溶栓和血管痉挛性疾病2.经导管动脉化疗栓塞3.经导管动脉栓塞4.经皮腔内血管成形术5.经颈静脉肝内门体静脉分流术6.经皮血管内导管药盒系统置入四、血管外途径的介入治疗技术：1.经皮经肝穿刺胆道外引流PT