某医院科室管理手册.doc

科室管理手册科 室 _年 度 _*县中医医院目 录1、科室人员结构图32、科室人员基本情况4-53、年度工作计划64、科室质量管理小组职责、工作制度75、科室质量管理小组名单86、科室质量管理计划97、每月医疗质量管理重点 108、每月质量管理小组活动记录11-229、科室质量目标完成情况统计23-3110、每月医院医疗质量检查反馈情况及科室整改措施32-4311、科“三基”培训计划4412、科“三基”培训总结4513、“三基”培训课程表（医院）4614、“三基”培训课程表（科室）4715、“三基”培训签到表48-5116、“三基”考试、考核成绩单52-5517、其他培训课程登记表5618、其他培训课程签到表57-6019、其他培训考试、考核记录61-6420、医疗安全（不良）事件登记表65-6621、论文（杂志及会议）登记6722、参加学术会议、学术交流情况6823、年度继续教育学分统计6924、科室大事记7025、上半年工作总结7126、年度工作总结72-7327、附：临床科室应开展的中医特色服务项目74科室诊疗设备一览表 75-76科室开展中医医疗疗技术项目一览表7728、来院进修人员情况登记表7829、临床实习带教情况登记表7930、备用栏80科 室 人 员 结 构 图科主任：副主任：护士长：医 生护 士科 室 人 员 基 本 情 况姓名性别出生年月职称职务何年何校毕业学历资格证书编号执业证书编号类别 注：学历填目前取得的最高学历；类别填：中、西、西学中科 室 人 员 基 本 情 况姓名性别出生年月职称职务何年何校毕业学历资格证书编号执业证书编号类别 注：学历填目前取得的最高学历；类别填：中、西、西学中年 度 工 作 计 划科室年度工作计划是全科一年的工作方向和目标，应切实认真制定，其内容应包括中医人才队伍建设、发挥中医药特色优势、提高中医药临床疗效等方面。 科室质量管理小组职责1、科室质量管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病中西医诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，主动报告医疗安全（不良）事件，自评工作优劣。科室质量管理小组工作制度1、质量管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质量管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质量管理活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。科室质量管理小组名单姓名职责职务组长副组长组员科 室 质 量 管 理 计 划 科室质量管理计划，主要包括数量和质量两个方面，是科室全年的奋斗目标，是考核科主任和科室工作的重要依据。每 月 医 疗 质 量 管 理 重 点1月：2月：3月：4月：5月：6月：7月：8月：9月：10月：11月：12月：一 月 份 质 量 管 理 小 组 活 动 记 录本月活动、考核内容：发现的问题和需改进的项目：改进目标和措施：效果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和效果进行总结）：主持者：参加人员（签名）： 记录者：二 月 份 质 量 管 理 小 组 活 动 记 录本月活动、考核内容：发现的问题和需改进的项目：改进目标和措施：效果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和效果进行总结）：主持者：参加人员（签名）： 记录者：三 月 份 质 量 管 理 小 组 活 动 记 录本月活动、考核内容：发现的问题和需改进的项目：改进目标和措施：效果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和效果进行总结）：主持者：参加人员（签名）： 记录者：四 月 份 质 量 管 理 小 组 活 动 记 录本月活动、考核内容：发现的问题和需改进的项目：改进目标和措施：效果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和效果进行总结）：主持者：参加人员（签名）： 记录者：五 月 份 质 量 管 理 小 组 活 动 记 录本月活动、考核内容：发现的问题和需改进的项目：改进目标和措施：效果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和效果进行总结）：主持者：参加人员（签名）： 记录者：六 月 份 质 量 管 理 小 组 活 动 记 录本月活动、考核内容：发现的问题和需改进的项目：改进目标和措施：效果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和效果进行总结）：主持者：参加人员（签名）： 记录者：七 月 份 质 量 管 理 小 组 活 动 记 录本月活动、考核内容：发现的问题和需改进的项目：改进目标和措施：效果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和效果进行总结）：主持者：参加人员（签名）： 记录者：八 月 份 质 量 管 理 小 组 活 动 记 录本月活动、考核内容：发现的问题和需改进的项目：改进目标和措施：效果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和效果进行总结）：主持者：参加人员（签名）： 记录者：九 月 份 质 量 管 理 小 组 活 动 记 录本月活动、考核内容：发现的问题和需改进的项目：改进目标和措施：效果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和效果进行总结）：主持者：参加人员（签名）： 记录者：十 月 份 质 量 管 理 小 组 活 动 记 录本月活动、考核内容：发现的问题和需改进的项目：改进目标和措施：效果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和效果进行总结）：主持者：参加人员（签名）： 记录者：十 一 月 份 质 量 管 理 小 组 活 动 记 录本月活动、考核内容：发现的问题和需改进的项目：改进目标和措施：效果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和效果进行总结）：主持者：参加人员（签名）： 记录者：十 二 月 份 质 量 管 理 小 组 活 动 记 录本月活动、考核内容：发现的问题和需改进的项目：改进目标和措施：效果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和效果进行总结）：主持者：参加人员（签名）： 记录者：科室工作质量目标完成情况统计（一季度）序号项目一月份二月份三月份一季度1收入（万元）2收住院人次3出院人次4床位使用率（%）5床位周转次数6平均住院日7出院患者人均费用（元）8药占比（%）9择期手术术前平均住院天数10手术例数11出入院诊断符合率（%）12治愈好转率（%）13住院患者危重病人抢救成功率（%）14住院患者死亡例数15疑难危重病例讨论例数16死亡病例讨论例数17病历甲级率（%）18中医病历合格率（%）19中医参与率（%）20门诊中药处方比例（成药/饮片/制剂）（%）21门诊中药饮片处方比例（%）22中药饮片处方数占门诊总人次的比例（%）序号项目一月份二月份三月份一季度23中成药辨证使用率（%）24中医诊疗方案1病种住院患者人数25中医诊疗方案2病种住院患者人数26围手术期中医诊疗方案病种住院患者人数27进入临床路径人数28完成临床路径人数29抗菌药物临床使用率（%）30无菌手术甲级愈合率（%）31手术前后诊断符合率（%）32清洁手术切口甲级愈合率（%）33“三基”培训合格率（%）34临床合理用血率（%）35法定传染病报告例数36法定传染病漏报例数37医院感染发生率（%）38医疗安全（不良）事件发生例数39医疗纠纷发生例数40院内褥疮发生例数注：中医诊疗方案1 中医诊疗方案2 科室工作质量目标完成情况统计（二季度）序号项目四月份五月份六月份二季度1收入（万元）2收住院人次3出院人次4床位使用率（%）5床位周转次数6平均住院日7出院患者人均费用（元）8药占比（%）9择期手术术前平均住院天数10手术例数11出入院诊断符合率（%）12治愈好转率（%）13住院患者危重病人抢救成功率（%）14住院患者死亡例数15疑难危重病例讨论例数16死亡病例讨论例数17病历甲级率（%）18中医病历合格率（%）19中医参与率（%）20门诊中药处方比例（成药/饮片/制剂）（%）21门诊中药饮片处方比例（%）22中药饮片处方数占门诊总人次的比例（%）序号项目四月份五月份六月份二季度23中成药辨证使用率（%）24中医诊疗方案1病种住院患者人数25中医诊疗方案2病种住院患者人数26围手术期中医诊疗方案病种住院患者人数27进入临床路径人数28完成临床路径人数29抗菌药物临床使用率（%）30无菌手术甲级愈合率（%）31手术前后诊断符合率（%）32清洁手术切口甲级愈合率（%）33“三基”培训合格率（%）34临床合理用血率（%）35法定传染病报告例数36法定传染病漏报例数37医院感染发生率（%）38医疗安全（不良）事件发生例数39医疗纠纷发生例数40院内褥疮发生例数注：中医诊疗方案1 中医诊疗方案2 科室工作质量目标完成情况统计（三季度）序号项目七月份八月份九月份三季度1收入（万元）2收住院人次3出院人次4床位使用率（%）5床位周转次数6平均住院日7出院患者人均费用（元）8药占比（%）9择期手术术前平均住院天数10手术例数11出入院诊断符合率（%）12治愈好转率（%）13住院患者危重病人抢救成功率（%）14住院患者死亡例数15疑难危重病例讨论例数16死亡病例讨论例数17病历甲级率（%）18中医病历合格率（%）19中医参与率（%）20门诊中药处方比例（成药/饮片/制剂）（%）21门诊中药饮片处方比例（%）22中药饮片处方数占门诊总人次的比例（%）序号项目七月份八月份九月份三季度23中成药辨证使用率（%）24中医诊疗方案1病种住院患者人数25中医诊疗方案2病种住院患者人数26围手术期中医诊疗方案病种住院患者人数27进入临床路径人数28完成临床路径人数29抗菌药物临床使用率（%）30无菌手术甲级愈合率（%）31手术前后诊断符合率（%）32清洁手术切口甲级愈合率（%）33“三基”培训合格率（%）34临床合理用血率（%）35法定传染病报告例数36法定传染病漏报例数37医院感染发生率（%）38医疗安全（不良）事件发生例数39医疗纠纷发生例数40院内褥疮发生例数注：中医诊疗方案1 中医诊疗方案2 科室工作质量目标完成情况统计（四季度）序号项目十月份十一月份十二月份四季度1收入（万元）2收住院人次3出院人次4床位使用率（%）5床位周转次数6平均住院日7出院患者人均费用（元）8药占比（%）9择期手术术前平均住院天数10手术例数11出入院诊断符合率（%）12治愈好转率（%）13住院患者危重病人抢救成功率（%）14住院患者死亡例数15疑难危重病例讨论例数16死亡病例讨论例数17病历甲级率（%）18中医病历合格率（%）19中医参与率（%）20门诊中药处方比例（成药/饮片/制剂）（%）21门诊中药饮片处方比例（%）22中药饮片处方数占门诊总人次的比例（%）序号项目十月份十一月份十二月份四季度23中成药辨证使用率（%）24中医诊疗方案1病种住院患者人数25中医诊疗方案2病种住院患者人数26围手术期中医诊疗方案病种住院患者人数27进入临床路径人数28完成临床路径人数29抗菌药物临床使用率（%）30无菌手术甲级愈合率（%）31手术前后诊断符合率（%）32清洁手术切口甲级愈合率（%）33“三基”培训合格率（%）34临床合理用血率（%）35法定传染病报告例数36法定传染病漏报例数37医院感染发生率（%）38医疗安全（不良）事件发生例数39医疗纠纷发生例数40院内褥疮发生例数注：中医诊疗方案1 中医诊疗方案2 _年度科室工作质量目标完成情况统计序号项目全年序号项目全年1收入（万元）22中药饮片处方数占门诊总人次的比例（%）2收住院人次23中成药辨证使用率（%）3出院人次24中医诊疗方案1病种住院患者人数4床位使用率（%）25中医诊疗方案2病种住院患者人数5床位周转次数26围手术期诊疗方案病种住院患者人数6平均住院日27进入临床路径人数7出院患者人均费用（元）28完成临床路径人数8药占比（%）29抗菌药物临床使用率（%）9择期手术术前平均住院天数30无菌手术甲级愈合率（%）10手术例数31手术前后诊断符合率（%）11出入院诊断符合率（%）32无菌手术切口感染例数12治愈好转率（%）33“三基”培训合格率（%）13住院患者危重病人抢救成功率（%）34临床合理用血率（%）14住院患者死亡例数35法定传染病报告例数15疑难危重病例讨论例数36法定传染病漏报例数16死亡病例讨论例数37医院感染发生率（%）17病历甲级率（%）38医疗安全（不良）事件发生例数18中医病历合格率（%）39医疗纠纷发生例数19中医参与率（%）40院内褥疮发生例数20门诊中药处方比例（成药/饮片/制剂）（%）21门诊中药饮片处方比例（%）1月份医院医疗质量检查反馈意见科室根据医院医疗质量检测情况制定整改措施科主任签字： 年 月 日效果评价（主要对上月整改措施的落实和效果进行总结）：科主任签字： 年 月 日2月份医院医疗质量检查反馈意见科室根据医院医疗质量检测情况制定整改措施科主任签字： 年 月 日效果评价（主要对上月整改措施的落实和效果进行总结）：科主任签字： 年 月 日3月份医院医疗质量检查反馈意见科室根据医院医疗质量检测情况制定整改措施科主任签字： 年 月 日效果评价（主要对上月整改措施的落实和效果进行总结）：科主任签字： 年 月 日4月份医院医疗质量检查反馈意见科室根据医院医疗质量检测情况制定整改措施科主任签字： 年 月 日效果评价（主要对上月整改措施的落实和效果进行总结）：科主任签字： 年 月 日5月份医院医疗质量检查反馈意见科室根据医院医疗质量检测情况制定整改措施科主任签字： 年 月 日效果评价（主要对上月整改措施的落实和效果进行总结）：科主任签字： 年 月 日6月份医院医疗质量检查反馈意见科室根据医院医疗质量检测情况制定整改措施科主任签字： 年 月 日效果评价（主要对上月整改措施的落实和效果进行总结）：科主任签字： 年 月 日7月份医院医疗质量检查反馈意见科室根据医院医疗质量检测情况制定整改措施科主任签字： 年 月 日效果评价（主要对上月整改措施的落实和效果进行总结）：科主任签字： 年 月 日8月份医院医疗质量检查反馈意见科室根据医院医疗质量检测情况制定整改措施科主任签字： 年 月 日效果评价（主要对上月整改措施的落实和效果进行总结）：科主任签字： 年 月 日9月份医院医疗质量检查反馈意见科室根据医院医疗质量检测情况制定整改措施科主任签字： 年 月 日效果评价（主要对上月整改措施的落实和效果进行总结）：科主任签字： 年 月 日10月份医院医疗质量检查反馈意见科室根据医院医疗质量检测情况制定整改措施科主任签字： 年 月 日效果评价（主要对上月整改措施的落实和效果进行总结）：科主任签字： 年 月 日11月份医院医疗质量检查反馈意见科室根据医院医疗质量检测情况制定整改措施科主任签字： 年 月 日效果评价（主要对上月整改措施的落实和效果进行总结）：科主任签字： 年 月 日12月份医院医疗质量检查反馈意见科室根据医院医疗质量检测情况制定整改措施科主任签字： 年 月 日效果评价（主要对上月整改措施的落实和效果进行总结）：科主任签字： 年 月 日_年_科“三基”培训计划_年_科“三基”培训总结_年度 “三基”培训课程表（医院培训）时间培训题目授课人填表说明：医院每月安排1次培训，以中医“三基”为主。_年度 “三基”培训课程表（科室培训）时间培训题目授课人注：科室培训课程，至少每月一课，课时20-30分钟，内容以中医为主，对住院医师要注意中医病历书写培训，时间自由安排（可利用早会和查房时间）。科 室 “三 基” 培 训 签 到 表（一季度）时间：题目：授课人：参加人员签到：时间：题目：授课人：参加人员签到：时间：题目：授课人：参加人员签到：科 室 “三 基” 培 训 签 到 表（二季度）时间：题目：授课人：参加人员签到：时间：题目：授课人：参加人员签到：时间：题目：授课人：参加人员签到：科 室 “三 基” 培 训 签 到 表（三季度）时间：题目：授课人：参加人员签到：时间：题目：授课人：参加人员签到：时间：题目：授课人：参加人员签到：科 室 “三 基” 培 训 签 到 表（四季度）时间：题目：授课人：参加人员签到：时间：题目：授课人：参加人员签到：时间：题目：授课人：参加人员签到：“三基”考试、考核成绩单（一）日期： 考核内容：姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩日期： 考核内容：姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩日期： 考核内容：姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩日期： 考核内容：姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩“三基”考试、考核成绩单（二）日期： 考核内容：姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩日期： 考核内容：姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩日期： 考核内容：姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩日期： 考核内容：姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩“三基”考试、考核成绩单（三）日期： 考核内容：姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩日期： 考核内容：姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩日期： 考核内容：姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩日期： 考核内容：姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩“三基”考试、考核成绩单（四）日期： 考核内容：姓名成绩姓名成