带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术.doc

带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术（一） 术前管理1.手术适应证本手术方法适应于股骨头缺血坏死Ficat 分期期，无股骨头塌陷及关节狭窄，年龄在60 岁以下。期可行保守治疗及髓芯减压，在此过程中密切观察病情变化，若效果不佳时，宜尽早行带旋髂深血管蒂的髂骨瓣移植术。2.手术禁忌证1）年老体弱或患其他疾病不能耐受手术；2）年龄 60岁, Ficat 期患者, 因股骨头关节面已塌陷变形, 手术效果差, 宜选择行关节置换术。3.术前准备1）全面系统地检查病人，判断病人对于术耐受性。2）多谱勒测反向血流部位或行血管造影。3）备显微外科器械。（二）术中管理1.麻醉方式持续硬膜外阻滞麻醉或全麻2.手术操作要点与注意事项1）手术操作要点（1）体位：取仰卧位，患髋垫高；（2）切口及显露：作SmithPeterson 切口；（3）显露血管：自髂嵴中点沿髂嵴经髂前上棘延至大腿中上1/3，于股直肌、阔筋膜张肌距起点0.5cm 处切断，切断腹股沟韧带，将两肌分别向内外侧牵开、暴露并打开股动脉鞘，寻找由股动脉或髂外动脉向外上方发出的旋髂深动脉，沿腹股沟韧带的外侧半切开腹外斜肌及其下的腹内斜肌，解剖拉开精索或子宫圆韧带，切开腹横筋膜，顺行解剖旋髂深血管、结扎向腹壁肌发出的动脉分支，保留约0.5cm 腹肌与髂骨内侧面相连，旋髂深动脉向后上与腰升动脉吻合，予以切断结扎。（4）切取骨瓣：从骨膜下剥离髂骨内外板上附丽的肌肉，注意保护与髂骨嵴内侧相连的骨膜及附着的肌肉。分别于髂嵴内外板、髂嵴中段用骨刀切取大小约4cm2cm1.5cm 髂骨块，观察髂骨断面渗血流情况，骨块留在切口内备用。（5）处理坏死股骨头：切断缝匠肌起点，显露髋关节囊，“”字形切开关节囊，旋转患肢，观察股骨头、滑膜及关节活动情况，骨赘及病变增生的滑膜予以清除，于头颈交界处前方开槽，大小与植骨块相当，用长柄弯刮匙彻底清除头内硬化死骨，死骨质硬、色暗，缺乏正常松质骨的色泽及蜂窝眼状结构，直至刮除的组织为正常松质骨为止。（6）髂骨瓣植入：将植骨块外板及前端的皮质骨咬除，修整与植骨槽相适应。将植骨块穿过髂腰肌深面植入骨槽内，植骨块前端植于头下，内板向前，注意不要使血管蒂扭转、过度受压及张力过高，轻轻敲击植骨块两端，使植骨块嵌紧于骨槽内。若有股骨头部分塌陷的，在植骨前可先将塌陷部分隆起再植骨。试着活动髋关节屈伸，植骨块稳定、不脱出，冲洗切口，逐层缝合，并放置皮管引流1-2d。2）手术操作注意事项: （1）手术必须彻底刮除坏死骨,并注意保护股骨头软骨面,植入的髂骨块前端应伸入到股骨头关节面下0. 5 cm; （2）保持血管蒂的隧道宽松,骨瓣通过顺利,血管不扭转,蒂部无张力,以防止血管蒂扭曲和受压; （3）手术操作和牵拉时勿损伤股外侧皮神经和股神经; （4）手术创面大, 注意止血, 手术后髂骨外板肌肉剥开处加压包扎,放置负压引流管,防止血肿; （5）关闭切口时应将切开的肌肉韧带严密缝合, 防止医源性切口疝的发生;（6）早期活动关节,延迟负重锻炼时间,避免股骨头塌陷；（7）分离旋髂深血管时应顺行分离，且避免损伤血管丛； （8）应锐性剥离骨膜，并可带少量肌肉组织，因钝性分离常可损伤骨膜生发层。（9）寻找分离旋髂深血管蒂时应在其解剖位最固定处开始，一般采用顺利法解剖旋髂深血管；（10）术中血管蒂一定要带有软组织或肌肉保护，以免游离血管时受损，并且所有的分支血管只用丝线结扎，不用电刀，以免热传导效应损伤血管壁，造成术后血管瘢痕痉挛，导致管腔狭窄，影响术后骨瓣供血；（11）若术中出现血管损伤，应采用纱布按压止血，绝不能用纹丝钳漫无目的地钳夹或用电刀；（12）尽量游离足够长的血管蒂，避免血管束扭曲，挫伤，张力过大；（13）旋髂深血管髂骨肌肉瓣转移到植骨槽上的整个过程应非常细心，应利用无菌“指套”包裹髂骨瓣通过髂腰肌深面转移至骨槽，以防移植过程中骨瓣表面微循环受损伤；隧道要宽大，保证骨瓣的顺利通过而不使血管蒂受牵拉，移植时血管蒂不能扭转，骨瓣外层皮质应向上；（14）不宜直接缝合关节囊，应将骨瓣骨膜的边缘与关节囊内壁缝合固定，如此既可稳定移植髂骨瓣，也可减轻关节囊内压，利于术后股骨头的血循环。（三）术后管理1.常规管理（1）术后给予抗凝、解痉、预防感染等治疗；（2）第二天患者进行股四头肌收缩并在床上进行屈髋屈膝锻炼；（3）早期进行股四头肌等长收缩锻炼,术后3月扶双拐下床。6个月后扶拐部分负重,以后定期行X线检查。2.并发症防治（1）术中临近神经损伤：容易在切开深筋膜时切断股外侧皮神经,可改良切口,向外移12cm。手术中牵拉也容易发生神经激惹,可将其切断,手术后再用显微外科技术缝合； (2) 术后血肿形成：手术创面大,注意止血,防止血肿；手术后髂骨外板肌肉剥开处加压包扎,放置负压引流管；(3) 下肢深静脉血栓形成：常规应用抗凝药；（4）化脓性骨髓炎、关节炎：术中严格无菌操作，术后予抗生素预防感染； 参考文献1 Burchardt H. The biology of bone graft repair. Clin Orthop, 1983, (174) :28242.2 赵德伟,朱盛修,王卫明,等.骨坏死M.北京:人民卫生出版社,2004.303 张念非,李子荣,张金哲,等.股骨头髓芯减压带旋髂深血管蒂髂骨骨瓣植骨治疗股骨头缺血坏死J.中华外科杂志,2003,41(2):125129. 4 王岩,朱盛修,赵德伟. 带旋髂深血管蒂髂骨膜移植治疗成人股骨头缺血性坏死及疗效评价 J . 中华骨科杂志, 1995, 9: 5672.5 Urbaniak J R, Coogan P G, Gunneson E B, et al. Treatment of osteonecrosis of the femoral head with free vascularized fibular grafting J . J Bone Joint Surg (Am ) , 1995, 77 (5) : 681-694.6 Kane SM ,W ardW A , Jo rdan L C, et al. Vascularized fibular grafting compared with co redecompression in the treatment of femoral head osteonecrosis J . O rthopedics, 1996, 19: 869-872.7 Eisenschenk A, Lauten