《置业集团医疗服务业精益管理实施与评价标准》.xls

置业集团医疗服务业精益管理实施与评价标准 基本架构 维 度子 项 目子项条款数 一 精益管理推进体系 一 精益战略规划5 二 精益指标管理5 三 组织机构设置4 四 工作机制建设5 五 领导参与精益4 二 精益基础管理 一 5S管理5 二 目视化管理5 三 流程优化5 四 制度建设5 五 医疗不良事件管理6 六 成本费用管理4 七 财务管理 1 财务基础管理4 2 物价管理5 3 预算管理5 八 合理化建议4 三 精益医院管理 一 患者服务 1 急诊服务7 2 门诊服务8 3 住院服务13 4 手术麻醉服务3 5 检查与检验服务5 6 患者安全服务4 二 医疗管理 1 医疗质量管理7 2 护理质量管理4 3 医院感染管理7 4 医疗风险管理4 5 教学管理3 6 科研管理2 三 医疗保障 1 人力资源管理6 2 审计管理3 3 医德医风管理5 4 药品保障管理4 5 医疗器械保障4 6 消毒供应3 7 信息保障5 8 环境保障4 9 设备设施保障4 10 营养供应4 11 安全保障5 合计16185 第 2 页 共 12 页 置置业业集集团团医医疗疗服服务务业业精精益益管管理理实实施施与与评评价价标标准准 综综合合意意见见稿稿 维维度度项项目目规规范范要要求求实实施施要要点点备备注注 一 精益管理 推进体系 一 精益战 略规划 医疗服务业相关单位应结合 业务实际 制定包括患者服务 医疗管理 医疗保障等环节的医 疗服务业精益管理战略规划 逐 级分解落实精益管理目标和工作 计划 1 1 1医疗服务业相关单位应制定中长期的精益管理战略规划 1 1 2在精益管理战略规划中 明确量化精益管理战略目标 并落实保证规划实施的监管及保障措施 1 1 3根据集团公司有关要求和单位的精益管理战略规划 制定年度精益管理工作计划 1 1 4在价值链各环节和不同层级分解落实精益管理工作计划 形成具体实施方案 并跟踪实施情况 1 1 5结合年度精益管理工作计划 每半年一次对年度精益管理工作计划完成情况进行总结与评估 二 精益指 标管理 医疗服务业相关单位应建立 全面的医疗服务精益管理指标 制定相应的管理机制和工作流程 通过对指标达成情况的统计和 分析 明确精益改善方向 提升 单位精益管理水平 1 2 1建立精益管理指标的管理机制 明确指标的确定 分解 衡量 评价 考核等管理规范及工作流程 1 2 2根据精益管理战略规划目标 建立符合自身实际的医疗服务专项精益管理指标体系 1 2 3对精益管理指标体系进行宣贯培训 使各级 各类人员知悉所在部门的精益管理指标体系内容 1 2 4定期 按月或季度 衡量指标的达成情况 分析与目标值的差异 并形成持续改善对策 1 2 5精益管理指标的达成情况应与各级领导人员的绩效薪酬挂钩 三 组织机 构设置 医疗服务业相关单位应建立 健全的精益管理组织体系 明确 各级精益管理组织机构的工作职 责和专兼职人员的配置标准 严 格选聘能够胜任岗位职责要求的 精益管理人员 积极 全面 持 续推进精益管理工作 1 3 1医疗服务业相关单位应成立精益管理领导小组 实施小组等二级组织机构 明确各级职责 1 3 2医疗服务业相关单位应设置精益管理办公室 明确各职位任职资格并配置必要数量专职人员 1 3 3医疗服务业相关单位的各医疗服务专项应有明确的责任部门 并配置专兼职人员负责组织推进精益管理工作 1 3 4医疗服务业相关单位至少配置1名精益管理联络或督办人员 四 工作机 制建设 医疗服务业相关单位应结合 本单位实际 建立精益管理的各 项工作制度 流程和标准 通过 有计划的工作部署 检查指导 评价考核等多种措施 促进精益 管理工作的规范化推进 并在实 践中形成具有自身特色的精益管 理推进模式 1 4 1 建立精益管理推进制度 按照 业务谁主管 精益管理谁负责 的原则 明确全价值链各环节的责任部门及相应 职责 1 4 2建立精益管理检查指导制度 明确检查组织 检查频次 检查内容和流程 按计划开展检查指导工作 第 3 页 共 12 页 维维度度项项目目规规范范要要求求实实施施要要点点备备注注 1 4 3建立精益管理季度例会制度 明确例会工作流程 定期召开例会 协调解决问题 1 4 4建立精益管理工作评价考核制度 规范考核流程和标准 考核结果与评价对象的绩效薪酬挂钩 1 4 5建立精益管理经验总结和成果固化推广机制 规范经验总结和推广的工作流程 定期开展成果发布活动 五 领导参 与精益 医疗服务业相关单位的各级 领导应将精益管理作为一项日常 的重要管理工作 定期检查和部 署 确保必要的精益专项资金投 入 通过主要领导的精益管理授 课 深入现场检查精益工作等 推动精益管理战略实践 1 5 1精益管理工作应纳入单位领导班子办公会 定期检查部署工作 1 5 2精益管理专项资金应纳入单位年度预算管理 且预算执行率不低于90 以满足精益工作的必要性投入 1 5 3医疗服务业相关单位主要领导深入基层现场检查推动工作 发现并解决问题 每季度不少于一次 1 5 4医疗服务业相关单位的主要领导专题讲授精益管理每年不少于两次 二 精益基础 管 理 一 5S管理 医疗服务业相关单位应有组 织 有计划地开展全面的5S管理 工作 建立健全5S管理制度和评 价标准 通过广泛的 全员的5S 培训和5S实践活动 创造良好的 工作环境和塑造单位良好形象 2 1 1成立相应的5S管理推进组织 明确各推进成员的工作职责 2 1 2结合实际 制定相应部门的5S管理办法 评价标准以及奖惩制度 2 1 3开展全员5S活动培训 使绝大多数员工都能掌握基本的5S知识 2 1 4分别制定各部门5S活动计划 并组织实施和检查 2 1 5定期组织5S检查评价活动 公示评价结果 并跟踪不符合项整改情况 二 目视化 管 理 为使管理过程清晰明了 规 范高效 医疗服务业相关单位应 结合单位实际 有效利用目视化 管理工具 对各项管理工作进行 目视化管理 并根据工作需要和 情况变化 持续修订完善目视化 管理标准 2 2 1医疗服务业相关单位应结合实际制订目视化管理标准 明确目视化管理的项目 范围 形式等 2 2 2各部门应对照目视化管理标准制定相应的目视化工作计划 包括实施内容 负责人 完成期限等 2 2 3组织开展目视化管理检查评价活动 对典型案例进行公示 对发现的问题进行整改 2 2 4定期 每月或每季度 抽样评价办公室 医疗科室 护理单元等场所的目视化管理状况与标准的符合率 2 2 5结合本单位目视化管理实际需要 对目视化管理标准进行修订完善 三 流程优化 结合内部控制体系建设工作 有计划地开展流程优化工作 通过对现有业务流程的分类梳理 和流程价值分析 制定并实施流 程优化或再造工作计划 持续打 造连续 稳定 高效的业务流程 2 3 1对现有业务流程进行分类梳理 形成流程清单 一 精益管理 推进体系 四 工作机 制建设 医疗服务业相关单位应结合 本单位实际 建立精益管理的各 项工作制度 流程和标准 通过 有计划的工作部署 检查指导 评价考核等多种措施 促进精益 管理工作的规范化推进 并在实 践中形成具有自身特色的精益管 理推进模式 第 4 页 共 12 页 维维度度项项目目规规范范要要求求实实施施要要点点备备注注 2 3 2开展流程优化工作 形成流程各环节 子任务的工作标准并形成指导性流程文件 2 3 3针对业务流程及标准开展人员培训 使相关人员熟知本岗位的流程及工作标准 2 3 4识别核心 重要业务流程 绘制流程图 有效管控风险点 2 3 5 结合本单位管理业务变化情况 不断对内部控制体系中各项业务流程进行修订完善 并形成医疗相关内部控制体 系手册 四 制度建设 为提升制度建设及管理水平 保证各项规章制度有效执行 医疗服务业相关单位应加强制度 建设管理 有计划开展规章制度 梳理完善工作 并建立稽查机制 提高制度执行的有效性 2 4 1根据集团公司制度建设有关规定 建立单位内部制度管理体系 规范制度管理流程 2 4 2制定制度建设工作计划 明确目标 时限和责任部门 2 4 3按计划对各项管理规章制度进行清理整顿 对不合理的规章制度进行修订完善 2 4 4按照制度表单化要求 采用统一样式发布 实行分类管理 明确制度执行责任部门 2 4 5建立保证制度执行的稽查机制 有计划地开展制度稽查 并有相应的稽核记录 五 医疗不良 事件管理 医疗服务业相关单位应建立 不良事件管理机制 明确医疗服 务各环节的异常标准和处置流程 及时解决医疗工作中的异常问 题 保证各项业务正常运行 2 5 1建立医疗不良事件管理机制 确定医疗不良事件的判定标准 处理方法和处理流程 2 5 2有主动报告医疗安全不良事件的机制 每百张床位年报 10件 2 5 3医疗不良事件的处置流程和处置标准在相应的场所进行了目视化 张贴或悬挂 并对员工进行培训 2 5 4应用相关工具 如品管圈 鱼骨图 PDCA工具等 查找和分析异常原因 制定措施 并按流程落实解决对策 2 5 5设置医疗不良事件管理记录表 跟踪异常处置结果 并每月进行医疗不良事件管理的统计分析工作 2 5 6制定再次发生防止对策并落实到新的流程及工作中 防止同类问题重复发生 六 成本费用 管理 科学核算目标成本 有效落 实成本改善计划 努力将成本费 用控制在合理水平 2 6 1确定成本费用控制年度目标 将成本费用控制目标逐级分解落实 2 6 2利用多种成本管控方法开展成本费用控制工作 积极调动全员参与 有效提高成本费用事中管控力度 2 6 3定期分析实际成本与目标成本差异 制定并实施成本改善活动计划 2 6 4 建立科学 精细的科室成本核算 医疗服务项目成本核算 病种成本核算 床日和诊次成本核算 并将核算结果 用于医院管理 提高医院成本效益 二 精益基础 管 理 三 流程优化 结合内部控制体系建设工作 有计划地开展流程优化工作 通过对现有业务流程的分类梳理 和流程价值分析 制定并实施流 程优化或再造工作计划 持续打 造连续 稳定 高效的业务流程 第 5 页 共 12 页 维维度度项项目目规规范范要要求求实实施施要要点点备备注注 七 财务管理 1 财务基础 管理 执行相关法律 法规 财务管理制度 健全 财务管理体制 和机构设置合理 2 7 1 1根据相关法律法规的要求 制订健全医院财务管理制度 并根据政策法规变动情况及时更新 2 7 1 2 实行 统一领导 集中管理 的财务管理体制 医院财务活动在院长及总会计师领导下 由医院财务部门集中管 理 并按照集团公司要求开展资金集中管理 2 7 1 3定期开展财务管理制度的培训与教育 对更新后财务管理制度有培训的记录 2 7 1 4定期开展财务管理总结分析 并持续改进财务工作 2 物价管理 全面落实价格 公示制度 落实收费 透明度 确保医药价 格计算机管理系统信 息准确 2 7 2 1设有价格管理部门 有专 兼 职人员和相应岗位职责 能够正确掌握医药价格政策 2 7 2 2根据国家有关规定及时准确调整价格 准确维护医药价格数据库信息 并提供价格咨询服务 2 7 2 3出院患者医药费用复核落实到位 及时纠正不规范收费行为 无违规收费 2 7 2 4 有价格投诉处理机制和处理程序 有专人负责价格投诉处置工作 处理及时 并形成价格投诉分析报告 提出整 改意见 措施 2 7 2 5 每年开展内部价格监督自查不少于4次 对自查和投诉中反映出的问题 提出整改措施并落实 持续改进价格管 理工作 3 预算管理 按照预算管理制 度 科学合理编制预 算 严格执行预算 加强预算管理 监督 和绩效考评 2 7 3 1建立健全预算管理制度 所有收支全部纳入预算管理 实行全面预算管理 2 7 3 2严格执行预算 并将预算逐级分解 落实到责任科室和责任人 2 7 3 3建立健全预算执行考核体系 明确各级预算执行目标责任 2 7 3 4定期进行预算执行情况监管 开展预算执行分析和考核 2 7 3 5有预算执行分析报告和相关的改进措施 加强预算管理 八 合理化 建议 医疗服务业相关单位应按照 精益管理要求 结合医疗重点工 作向员工征集合理化建议 并对 有代表性 通用性 实用性的建 议进行实施和推广 逐步提升精 益管理水平 2 8 1合理化建议结合医疗重点工作征集 填写格式规范 内容清晰 申报程序符合要求 2 8 2职工参与率达98 合理化建议的实施率达建议总数50 2 8 3合理化建议登记 汇总 归类符合要求 二 精益基础 管 理 第 6 页 共 12 页 维维度度项项目目规规范范要要求求实实施施要要点点备备注注 2 8 4对有代表性 通用性 实用性的建议进行推广 三 精益医院 管理 一 患者服务 1 急诊服务 实施急诊预检 分诊和急诊首诊负责 制 按照急诊救治原 则做好接诊 处置 会诊 抢救 分流 手术 留观等各环节 工作 3 1 1 1按照 抢救生命优先 先重后轻 先急后缓 的原则分诊 实施急诊 四级 诊治 3 1 1 2绿色通道畅通 接诊处置和抢救程序符合卫计委 需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范 要求 3 1 1 3建立急诊会诊机制 专科医师接会诊通知后 10分钟内到达现场 完成专科诊疗操作 书写会诊记录 3 1 1 4重大抢救 重大疫情 重大交通肇事等应有请示上报 实施多学科联合抢救 3 1 1 5急诊医师对患者病情评估和初步处置后 确定患者留观 住院 出院或转院治疗 3 1 1 6危重患者转运应有医护人员护送 转科时做好交接并记录 3 1 1 7急诊留观时间不超过72小时 留观记录纳入病历管理 2 门诊服务 开展导医咨询 服务 实行多种挂号 服务 落实门诊首诊 负责制 门诊分诊 接诊 处置符合要求 窗口服务规范 3 1 2 1导诊员为患者提供就医指导及其他咨询服务 提供便民措施 方便患者就医 3 1 2 2实行现场挂号 网络及电话预约挂号等多种挂号服务 3 1 2 3实行首诊 首问负责制 医务人员遵守职业规范 挂牌服务 热情接待患者 3 1 2 4门诊配备常用急救设备设施及药品 定期进行检查维护 便于紧急情况下抢救 3 1 2 5诊室设置规范 保护患者隐私 门诊治疗 处置 手术等符合院内感染管理要求 3 1 2 6严格执行 医疗护理操作常规 及相关法规 门诊病历 处方 申请单等书写规范 3 1 2 7 门诊收费 取药 检查等窗口服务规范 挂号正确率大于99 收费差错率小于1 5 患者排队等候时间小于 10分钟 常规检查报告时间小于30分钟 3 1 2 8开展多学科综合门诊或有门诊多学科会诊机制 提高门诊质量 标注 者条款适 用于二级及以上医院 3 住院服务 患者入院 治 疗 护理 出院 随 访等流程合理 便捷 安全 3 1 3 1 入院手续便捷 急诊绿色通道患者先入院 后补办住院手续 急危重症患者入院应有医护人员护送至相应病区 或手术室 3 1 3 2患者入科后 护士应立即接待 平诊患者15分钟内 急诊患者立即 有经治医师 值班医师 接诊 二 精益基础 管 理 八 合理化 建议 医疗服务业相关单位应按照 精益管理要求 结合医疗重点工 作向员工征集合理化建议 并对 有代表性 通用性 实用性的建 议进行实施和推广 逐步提升精 益管理水平 第 7 页 共 12 页 维维度度项项目目规规范范要要求求实实施施要要点点备备注注 3 1 3 3 严格执行 诊疗常规 病历书写基本规范 等的要求 在规定时间内完成患者的初步评估 医嘱及医疗文书 的书写 3 1 3 4 严格执行三级医师查房制度 主管医师每日 主治医师每3日 主任 副主任 医师每周至少查房一次 各级医 师查房内容符合要求 3 1 3 5 科间常规会诊由主治医师以上人员担任 院内联合会诊和外出会诊由副主任医师以上人员担任 护理会诊由具有 资质和能力的人员担任 院内平诊会诊48小时内完成 急会诊10分钟内到场 3 1 3 6讨论疑难病例 死亡病例 手术病例 危重病例等按规定时间和内容进行讨论 并做好记录归入病历 3 1 3 7严格执行危重患者讨论制度 抢救物品 药品完备有效 3 1 3 8 严格执行输血技术规范 严把输血指征 合理用血率100 成分输血率大于95 输血治疗知情同意书签署率 100 输血准确率100 3 1 3 9病区药品管理规范 严格执行查对制度 确保用药安全 3 1 3 10 开展分级护理和责任制整体护理 实施健康教育 跌倒 坠床 压疮 导管滑脱 液体外渗等护理风险控制规范 3 1 3 11 病区环境清洁 整齐 安静 空气新鲜 无吸烟 安全及无障碍设施齐全 符合病区 5S 管理标准 3 1 3 12 严格执行值班制度及交接班制度 医疗 护理 医技 收费等实行24小时值班 值班人员无脱岗 危重 术后 新入院等特殊患者床旁交班 3 1 3 13 严格执行出院 转院 转科工作制度 自动出院患者应签署知情同意书 做好出院指导 出院患者随访率大于 30 4 手术麻醉 服务 严格执行围手 术期管理制度 确保 手术前 手术中 手 术后及麻醉等各环节 的患者安全 3 1 4 1 手术前 按照 手术分级管理规定 做好医院及医师手术权限申请及审批 严格执行手术风险评估制度 做好 术前评估 三级以上手术实施术前讨论 做好术前告知 并签署有关知情同意文件 术前麻醉医师访视患者 进 行麻醉评估 签写麻醉知情同意书 实施手术部位标记 保证手术部位正确 3 1 4 2 手术中 严格手术安全核查制度 认真 规范填写 手术安全核查表 术中疑难 异常情况需按规定向上级医 师报告 必要时组织相关专科医师术中会诊 术中临时改变手术方式 需向患者家属告知并签署知情同意书 术 中输血按临床输血技术规范执行 术中病理标本严格按照规程处理 术中严密实施麻醉监测 观察患者生命体征 3 1 4 3 手术后 实施麻醉后复苏和麻醉医师术后访视 患者返回病房由医务人员护送 手术医师及时下达手术医嘱 告 知家属手术情况 按时完成手术记录 做好手术部位感染预防 规范使用抗菌药物 5 检查与检验 服务 规范检查与检 验的申请 标本处置 检查 检验及其报 告出具 为患者提供 及时 准确的检查检 验服务 3 1 5 1严格掌握检查检验的适应证和禁忌证 无过度检查行为 实施有风险的检查 检验时应签署知情同意书 3 1 5 2标本采集准确率100 标本接收应核对并有交接方签字 特殊检查应指导患者做好准备 三 精益医院 管理 一 患者服务 3 住院服务 患者入院 治 疗 护理 出院 随 访等流程合理 便捷 安全 第 8 页 共 12 页 维维度度项项目目规规范范要要求求实实施施要要点点备备注注 3 1 5 3严格按照操作常规及作业指导书进行检查与检验 做好患者隐私保护和辐射防护 3 1 5 4 大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间 48小时 一般常规检验 心电图 超声影像常规检 查项目自检查开始至出具结果 30分钟 术中冰冻病理自送检到出具结果时间 30分钟 急诊检查自检查开始 至出具结果 30分钟 其余项目按规定时间发出 标注 者条款适 用于二级及以上医院 3 1 5 5发放报告单分科准确 无遗漏 错误 按规定时间送达科室并有签收 6 患者安全 服务 按照患者安全 目标 落实患者安全 措施 确保患者安全 3 1 6 1做到正确识别患者 至少使用两种以上方式识别患者 镇静状态 意识不清 新生儿等特殊患者使用腕带 3 1 6 2 严格执行医患沟通制度 坚持主动热情 及时认真 准确完整 清晰易懂的沟通原则 应有明确的知情同意项目 并严格履行签字手续 3 1 6 3 有统一 规范的危急值项目 报告重点是急诊科 手术室 重症监护室等急危重症患者 报告流程规范并有相关 登记本详细记录 临床医师对危急值应及时识别 处理并记入病历 3 1 6 4 护士对新入院患者进行跌倒 坠床 压疮风险筛查和安全评估 病区设施 护理措施应具有前瞻性 具有突发事件 应急处理预案和流程并予以实施 二 医疗管理 1 医疗质量 管理 完善医疗质量 控制体系 建立质量 控制组织 积极开展 医疗质量控制活动 实施医疗质量持续改 进 3 2 1 1 医院制定有与实际工作相结合的质量方针 质量目标 建立由医院医疗质量管理委员会 医疗质量管理主管部门 和科室医疗质量管理小组组成的三级质量控制体系 3 2 1 2 落实各级质控组织的职责 定期组织召开工作会议 开展质控活动 督导医疗核心制度 标准 目标落实 组织 开展医疗质量考评 实施持续改进 并有记录 3 2 1 3有完善的医疗质量监控指标体系 质量管理主管部门定期进行监控 质量检查结果应及时通报 反馈 3 2 1 4有核心制度 核心指标 医疗文书 重点部位 重点病种 重点患者 不良事件等医疗质量专项监控 3 2 1 5有医疗质量持续改进方案 按照PDCA循环 持续改进医疗质量 3 2 1 6开展医疗质量持续改进培训 院级质量培训每年至少1次 各科室每月至少1次 3 2 1 7各级质量管理组织应掌握2种以上质量管理工具 质量管理工具使用率大于90 2 护理质量 管理 成立护理质控 组织 建立护理质量 目标 开展护理质量 控制 进行护理人员 培训 增强护理人员 素质 提高护理质量 3 2 2 1成立护理质量管理委员会 实施三级护理质量管理 各级组织开展护理质量控制活动 并有记录 3 2 2 2 分别建立患者服务 如优质护理病房覆盖率 责任制整体护理措施落实率 护理文书书写合格率等 病区管理 如急救物品管理合格率 特殊护理单元管理合格率等 护理安全 护理不良事件主动报告率 护理事故发生 率等 的质量控制目标 3 2 2 3护理质量控制系统对护理质量进行监控 分析 评价和持续改进 三 精益医院 管理 一 患者服务 5 检查与检验 服务 规范检查与检 验的申请 标本处置 检查 检验及其报 告出具 为患者提供 及时 准确的检查检 验服务 第 9 页 共 12 页 维维度度项项目目规规范范要要求求实实施施要要点点备备注注 3 2 2 4开展护理人员岗前培训 岗位培训和护理继续教育 提高护理人员技术水平 3 医院感染 管理 成立医院感控 组织 开展感染病例 监测 消毒灭菌监测 细菌耐药性监测 实施感染预防控制 组织感控知识培训与 宣教 落实职业接触 预防与处置 3 2 3 1 成立医院感染管理委员会与感染控制组织 建立医院感染控制目标 开展医院感染预防 控制 培训 监测 督 导 审核 评价和质量改进等工作 3 2 3 2开展感染病例监测 消毒灭菌监测 细菌耐药性监测 有监测记录 每月分析 评价和通报 并持续改进 3 2 3 3开展消毒灭菌 手卫生管理和无菌技术等感染预防基础防控措施 3 2 3 4 开展器械相关感染 手术部位感染 抗菌药物使用 多重耐药菌感染以及医院感染暴发等医院感染预防专项防控 3 2 3 5 开展感控知识培训与宣教 定期对医务人员 行政后勤人员进行感控知识培训 提高感控技能和意识 加强患者 家属感控知识宣教 3 2 3 6按照 传染病防治法 要求 开展传染病突发公共卫生事件监测与防控 3 2 3 7医务人员严格执行职业防护操作规程 发生职业接触时 能够及时 正确处置 4 医疗风险 管理 实施医疗风险 评估 开展医疗风险 教育 落实医疗风险 防范 实施临床技术 准入 妥善处理医疗 纠纷 3 2 4 1建立医疗风险评估委员会 开展医疗风险评估工作 3 2 4 2每半年至少开展1次医疗风险教育培训 每年至少开展1次医疗纠纷防范及处理知识培训 3 2 4 3 医疗技术管理符合 医疗技术临床应用管理办法 规定 实行分级分类管理 监督评价和档案管理制度 临床应 用新技术按规定审批 3 2 4 4有医疗纠纷范围界定 处理制度与操作流程 妥善处理医疗纠纷 5 教学管理 承担医学生临 床教学和实习任务 开展继续医学教育 指导和培训下级医院 卫生技术人员 3 2 5 1具有承担医学院校教学的师资 设备设施 承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务 标注 者条款适 用于二级及以上医院 3 2 5 2有继续医学教育管理组织 管理制度 医务人员继续医学教育学分完成率符合规定 3 2 5 3开展对下级医院卫生技术人员的指导和培训 推广适宜技术 6 科研管理 承担各级各类 科研项目 获得院内 外研究经费 并取得 研究成果 3 2 6 1有科研工作管理制度 鼓励医务人员参与科研工作 标注 者条款适 用于二级及以上医院 3 2 6 2承担各级各类科研项目 获得院内外研究经费 并取得研究成果 三 医疗保障 1 人力资源 管理 合理配置人力 资源 建立各层级精 益人才结构体系 制 定年度精益培训计划 有目标 有计划的 培养各类精益人才 并定期开展培训效果 评估 形成人才发展 和医疗事业发展的良 好循环 3 3 1 1按照上级医疗部门有关要求 合理配置人力资源 三 精益医院 管理 二 医疗管理 2 护理质量 管理 成立护理质控 组织 建立护理质量 目标 开展护理质量 控制 进行护理人员 培训 增强护理人员 素质 提高护理质量 第 10 页 共 12 页 维维度度项项目目规规范范要要求求实实施施要要点点备备注注 3 3 1 2构建各层面精益人才结构体系 3 3 1 3制定年度精益人才培训工作计划 落实必要保障条件 3 3 1 4根据年度精益培训计划 通过专题讲座 现场观摩 模拟练习 现场实践等方式对精益人才开展多形式培训 3 3 1 5对精益培训效果进行有效性评估 持续改善精益培训工作 3 3 1 6各类精益管理人才应积极参加单位组织的各种精益活动 2 审计管理 加强内部监督 和风险控制 规范审 计工作流程 提高审 计工作的实效性 促 进基础管理水平的提 升 3 3 2 1规范财务审计工作流程 加强审计监督检查 促进财务管理制度的贯彻落实 3 3 2 2建立完善固定资产投资项目预算 结算 决算审计制度 加强对工程建设领域的监督检查 3 3 2 3加强审计监督 督促审计检查意见建议的整改落实 促进基础管理水平的提高 3 医德医风 管理 做好医德医风 建设工作 提高廉洁 从业教育工作质量 加强监督检查工作力 度 建立健全惩治与 预防腐败体系 3 3 3 1 建立完善廉洁行医卡制度 加强对廉洁行医要求的监督检查 3 3 3 2 贯彻落实医药购销领域商业贿赂不良记录制度 加强对医药购销领域商业贿赂的治理 3 3 3 3 实行医患双方签署不收不送 红包 协议 培养医务人员廉洁行医意识 3 3 3 4 建立和完善办案工作机制 及时查处损害单位和群众利益的不正之风问题 对投诉举报及时办理率达到100 3 3 3 5 开展患者 职工满意度调查 及时了解患者意见和职工诉求 不断改善医疗服务质量 提高职工的凝聚力 向心 力 4 药品保障 管理 按照国家药品 管理规定 建立健全 各项药品管理规章制 度 成立专项管理机 构 保证药品入库出 库有详细记录 按要 求存放 具有可追溯 性 3 3 4 1 成立药事管理委员会 按照 药品管理办法 精神麻醉药品管理条例 等法律法规 建立健全各项规章制度 人员资质符合要求 3 3 4 2采购渠道合法 具有质量验收记录 药品入库出库有品名 规格 数量 生产厂家 批号 效期等详细记录 3 3 4 3药房 药库干净整洁 分类放置 温湿度符合要求 3 3 4 4特殊药品按照专柜加锁 专用账册 专册登记 专用处方 专人管理 五专 管理 三 精益医院 管理 三 医疗保障 1 人力资源 管理 合理配置人力 资源 建立各层级精 益人才结构体系 制 定年度精益培训计划 有目标 有计划的 培养各类精益人才 并定期开展培训效果 评估 形成人才发展 和医疗事业发展的良 好循环 第 11 页 共 12 页 维维度度项项目目规规范范要要求求实实施施要要点点备备注注 5 医疗器械 保障 按照国家医疗 器械管理各项规定 对医疗器械入库后的 各项环节进行追踪管 理 保障医疗器械管 理的有效性 3 3 5 1医疗器械产品资质 注册证等证件符合规定 且在有效期内 产品包装标识符合规定 3 3 5 2医疗器械有出入库登记 具有可追溯性 3 3 5 3对过期 失效医疗器械及时登记 按规定处理 不得使用 3 3 5 4医疗器械不良反应专人负责 及时上报 6 消毒供应 规范消毒供应 各环节的操作流程 落实消毒责任 提高 医疗消毒供应水平 3 3 6 1消毒液现配现用 根据污染程度 特殊污染 重度污染 中度污染 轻度污染 配置 3 3 6 2清洗后的器械清洁光亮 无污渍 血渍 无锈迹 关节良好 性能良好 3 3 6 3灭菌后的物品包装完整 无破损 无潮湿 分类放置 标识清楚 位置固定 并按有效期顺序排列 7 信息保障 建立以院长为 核心的医院信息化建 设领导小组 为医院 管理 临床医疗和服 务提供包括决策支持 在内的技术支撑 推 动系统运行维护的规 范化管理 3 3 7 1 有以院长为核心的医院信息化建设领导小组 有负责信息管理的专职机构 建立各部门间的组织协调机制 制定 信息化发展规划 有与信息化建设配套的相关管理制度 3 3 7 2 医院信息系统能够连续 系统 准确的采集 存储 传递 处理相关的信息 为医院管理 临床医疗和服务提供 包括决策支持在内的技术支撑 3 3 7 3 医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享 符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范 按 照政府的要求 支持卫生信息的区域共享和交换 3 3 7 4 实施国家信息安全等级保护制度 实行信息系统操作权限分级管理 保障网络信息安全 保护患者隐私 推动系