教学查房 高钾血症

精品文档 1欢迎下载 ICU 教学活动记录表 活动类别教学查房主持人陈天明副主任医师 教研室ICU 教研室承担科室 ICU 时间2015 年 6 月 21 日 地点ICU 病房及办公室 本科医师陈远平医师参加人员 轮科医师林俊锋医师 匡奕亮医师 何凤生医师 钟映明医师 活动目的通过查房 使所有临床医师掌握高钾血症的重点查体方法 临床表现和特点 以及诊疗常规 病 历 摘 要 一 基本情况 患者 刘王祥 男 69 岁 因 多尿 全身乏力 2 天 入院 住院号 0958997 二 病历特点 1 老年男性 急性病程 2 患者家属发现患者近 2 天出现多尿 每小时解 100 150ml 伴全身疲乏 无泡沫样尿 无尿痛 无恶心 呕吐 无咳嗽 咳痰 无畏寒 发热 无腹痛 腹泻 无肢体抽搐 无意识丧失 当时患者家属未予重视 病情逐步加重 为 诊治今日来我院门诊就诊 门诊予测血糖 微机血糖未测 为系统诊治 门诊 拟 2 型糖尿病 收入住院 患者起病以来 精神 胃纳差 大便正常 夜间休 息可 近期体重下降不详 3 有 2 型糖尿病 病史 10 年余 自行口服药物治疗 近期血糖控制在 10 15mmol L 左右 1 年前在我院住院检查 诊断 2 型糖尿病 糖尿病肾病 IV 期 糖尿病周围神经病变 右颈内动脉 椎动脉闭塞 左颈内动脉中度狭窄 有 高血压病 病史 未规律服药 未监测血压 近期曾数次发生脑梗塞 经 治疗恢复可 3 月前因头晕在我院治疗 诊断脑动脉硬化症 期间出现左侧肢体 关节疼痛 予对症治疗症状可缓解 2 月前患者出现言语不能 诊断 右侧脑梗 死 现遗留吞咽困难 只能进食少量流质食物 否认肾炎及其他病史 无手术 史 否认药物 食物过敏史 长期吸烟 每天约 1 2 包 多次劝阻戒烟无果 4 查体 BP182 110mmHg P99 次 分 R 23 次 分 T 37 1 神志清 精神稍差 自主体位 体查合作 认知力定向力正常 言语欠清 全身皮肤粘 膜无黄染 皮疹及出血点 甲床红润 各浅表淋巴结无肿大 双侧额纹无变浅 眼睑无下垂 双侧瞳孔等圆等大 直径约 3 0mm 对光反射灵敏 左侧鼻翼沟稍 变浅 口角稍右偏 口唇红润 伸舌稍左偏 颈软 颈静脉无明显怒张 胸廓 无畸形 两肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心音有力 律齐 瓣膜未闻及杂 音 腹部未查及异常 双下肢无浮肿 右侧肢体肌力 肌张力正常 左侧肢体 肌力 IV 级 肌张力正常 左侧肢体浅感觉减弱 右侧浅感觉正常 生理性神经 反射存在 左侧 Babiski 征 双侧 Chaddock 征 双侧 Gordon 征 双侧 Oppenheim 征 双侧 Hoffmann 征 脑膜刺激征 5 辅查 入院生化及心肌酶 谷草转氨酶 14U L 尿素氮 10 87mmol L 肌酐 169umol L 葡萄糖 50 25mmol L 二氧化碳结合力 18 04mmol L 钾 7 13mmol L 钠 136 1mmol L 氯 97 6mmol L 钙 2 51mmol L 磷酸肌酸激酶 112U L 肌酸激酶同工 酶 17U L 乳酸脱氢酶 257U La 羟丁酸脱氢酶 216U L 肌钙蛋白 0 37mmol L 2015 01 07 日我院颈动脉彩超 双侧颈总动脉及窦部多发软斑 精品文档 2欢迎下载 右侧颈内动脉狭窄 70 99 左侧颈内动脉狭窄 50 70 右侧椎动脉闭塞 心脏 彩超 冠心病声像 二尖瓣及主动脉瓣轻度反流 心脏收缩功能轻度减退 舒 张功能减退 2015 年 2 月 24 日头颅 CT 1 考虑右侧额叶 顶叶脑梗塞 请结 合临床 2 考虑右侧基底节区 左侧额叶中回腔隙性脑梗塞 请结合临床 3 提示左侧放射冠腔隙性脑梗塞可能 请结合临床 4 脑萎缩 三 初步诊断 1 高血糖高渗综合征 高钾血症 2 2 型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病肾病 IV 期 3 高血压病 3 级 极高危组 4 右颈内动脉 椎动脉闭塞 左颈内动脉中度狭窄 5 冠心病 缺血性心肌病 心功能 III 级 6 右侧脑梗死 恢复期 分 析 思 考 题 分 析 思 考 题 1 高钾血症的概述 2 高钾血症的病因 3 高钾血症的临床表现有哪些 4 高钾血症的检查及其特点 5 如何诊断高钾血症 6 高钾血症的治疗有哪些 教 学 查 房 具 体 过 程 一 病房内 1 顺序进入病房 2 听取管床医师汇报病历 同时检查病历 3 住院医师补充入院后治疗 4 住院医师进行有重点的体格检查 5 必要时纠正体检手法和顺序 6 返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结 二 办公室 一 就坐 解释查房目的 二 查房方面 1 讲解重点体检方法 1 什么是高钾血症的 重点查体 解释 在诊断明确和已知 在已经进行过全面查体的基础上 为了迅速了 解患者状态 掌握病情而进行的 对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选 择性各系统体格检查 2 高钾血症 重点查体 的内容和顺序 解释 自然状态 生命体征 意识与智能 心血管系统相关的选择检查 此外 存在意识障碍 休克 昏迷的患者 病程记录中常难以发现 不利于了 解入院与恢复状况 2 对病历存在问题提出意见 如现病史 各系统体检记录 目前治疗方面 精品文档 3欢迎下载 教 学 查 房 具 体 过 程 的不足 对目前的诊断提供意见 3 住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题 4 提出本次查房的治疗意见 解释原因 三 查房的教学内容 1 提问住院医师 高钾血症的概述 解答 钾离子是细胞内液中含量最高的阳离子 且主要呈结合状态 直 接参与细胞内的代谢活动 适当的钾离子浓度及其在细胞膜两侧的比值对维持 神经 肌肉组织的静息电位的产生 以及电兴奋的产生和传导有重要作用 也直 接影响酸碱平衡的调节 钾离子紊乱是临床上最常见的电解质紊乱之一 且常 和其他电解质紊乱同时存在 血钾高于 5 5mmol L 称为高钾血症 7 0mmol L 则为严重高钾血症 高钾血症有急性与慢性两类 急性发生者为急症 应及时 抢救 否则可能导致心搏骤停 2 提问住院医师 高钾血症的病因 解答 1 1 肾排钾减少肾排钾减少 急性肾衰竭 少尿期或慢性肾衰竭晚期 肾上腺皮质激素不足 如 Addison 病 低肾素性低醛固酮症 保钾利尿剂 长期应用氯苯蝶啶 螺内酯 安体舒通 氨氯毗咪 阿米洛利 2 2 细胞内的钾移出细胞内的钾移出 溶血 组织损伤 肿瘤或炎症细胞大量坏死 组织缺氧 休克 烧伤 肌肉过度挛缩等 酸中毒 高血钾周期性麻痹 注射高渗盐水及甘露醇 后 由于细胞内脱水 改变细胞膜的渗透性或细胞代谢 使细胞内钾移出 3 3 含钾药物输入过多含钾药物输入过多 青霉素钾盐 每 100 万单位含 K1 5mmol 大剂量应用或含钾溶液输入过多 过急 4 4 输入库存血过多输入库存血过多 5 5 洋地黄中毒洋地黄中毒 洋地黄过量可致离子泵活力降低 影响钾进入细胞 3 提问住院医师 高钾血症的临床表现有哪些 解答 心血管系统和神经肌肉系统症状的严重性取决于血钾升高的程 度和速度 有无其他血浆电解质和水代谢紊乱合并存在 1 1 心血管症状心血管症状 高钾使心肌受抑心肌张力减低故有心动徐缓和心脏扩大 心音减弱 易发 生心律失常但不发生心力衰竭 心电图有特征性改变且与血钾升高的程度相关 当血钾大于 5 5mmol L 时心电图表现为 Q T 间期缩短 T 波高尖对称 基底狭窄 而呈帐篷状 血钾为 7 8mmol L 时 P 波振幅降低 P R 间期延长以至 P 波消失 2 2 神经肌肉症状神经肌肉症状 精品文档 4欢迎下载 教 学 查 房 具 体 过 程 早期常有四肢及口周感觉麻木 极度疲乏 肌肉酸疼 肢体苍白湿冷 血 钾浓度达 7mmol L 时四肢麻木软瘫 先为躯干后为四肢 最后影响到呼吸肌 发生窒息 中枢神经系统可表现为烦躁不安或神志不清 3 3 其他症状其他症状 由于高钾血症引起乙酰胆碱释放增加 故可引起恶心呕吐和腹痛 由于高 钾对肌肉的毒性作用可引起四肢瘫痪和呼吸停止 所有高钾血症均有不同程度 的氮质血症和代谢性酸中毒 后者可加重高钾血症 4 提问住院医师 高钾血症的检查及其特点 解答 1 1 常用血化验指标常用血化验指标 血清钾浓度升高 大于 5 5mmol L 血 pH 值在正常低限或小于 7 35 钠离 子浓度在正常高限或高于 145mmol L 2 2 常用尿化验指标常用尿化验指标 尿钾浓度和尿钾排出量增加 尿偏碱 尿钠排出量减少 3 3 肾功能检查肾功能检查 及早发现是否有肾功能衰竭 4 4 心电图检查心电图检查 对高钾血症的诊断有一定帮助 高钾血症几乎各种心律失常皆可发生 主 要表现为窦性心动过缓 传导阻滞和异位心律失常 如心室期前收缩和心室颤 动 一般早期出现 T 波高尖 QT 时间缩短 随着高钾血症的进一步加重 出现 QRS 波增宽 幅度下降 P 波形态逐渐消失 但由于高钾血症常同时合并低钙血 症 酸中毒 低钠血症等 上述情况也可影响心电图的改变 需加以区别 5 提问住院医师 如何诊断高钾血症 解答 高钾血症的诊断首先要除外由于溶血等原因所致的假性高钾血 症 并除外实验室误差 心电图检查明确有无严重的心脏毒性的发生 心电图 若有高钾血症的表现是危险的信号 应采取积极的治疗措施 药物 包括钾盐 及肾功能不全是最常见的导致高钾血症的原因 肾功能正常但伴严重肾前性氮 质血症的患者可伴高钾血症 醛固酮 胰岛素分泌或作用的缺陷亦可导致高钾 血症 在初诊为肾上腺皮质功能不全的患者中 40 伴有高钾血症 持续性高钾血 症伴酸中毒可能是高钾性肾小管酸中毒 常见于中度肾功能不全 尤其是伴有 糖尿病 间质性肾炎或梗阻的患者 另外 组织坏死 横纹肌溶解及膜的去极 化状态从临床表现上诊断不难 一些罕见的基因缺陷导致的遗传性疾病亦可导 致高钾血症 6 提问住院医师 高钾血症的治疗有哪些 解答 高钾血症起病急骤者应采取紧急措施 还应根据病情的轻重采 取不同的治疗方法 1 1 急性严重的高钾血症急性严重的高钾血症 精品文档 5欢迎下载 教 学 查 房 具 体 过 程 1 高血钾可使心肌细胞静息电位降低而阈电位不变 使二者差距减小 从而使心肌细胞兴奋性增加 钙离子可能使心肌细胞膜静息电位与阈电位差距 拉大 使心肌兴奋性趋于稳定 紧急措施为立即静脉推注 10 葡萄糖酸钙 10ml 于 5 10 分钟注完 如果需要 可在 1 2 分钟后再静注 1 次 可迅速消 除室性心律不齐 因钙的作用维持时间短 故在静脉推注后 接着应持续静脉 滴注 可在生理盐水 500ml 或 5 葡萄糖液中加入 10 葡萄糖酸钙 20 40ml 静脉 滴注 钙对血钾浓度无影响 2 降低血清钾的治疗方法 将血浆与细胞外钾暂时移入细胞内 可静脉 滴注高渗葡萄糖及胰岛素 如遇心衰或肾脏患者 输注速度宜慢 如果要限制 入水量 可将葡萄糖液浓度调高至 25 50 在滴注过程中密切监测血钾变化 及低血糖反应 亦可静脉推注 5 重碳酸氢钠溶液 继以 5 碳酸氢钠 150 250ml 静脉滴注 此方法对有代谢性酸中毒患者更为适宜 既可使细胞外钾移入细胞 内 又可纠正代谢性酸中毒 对用透析维持生命的终末期肾衰患者效果则不理 想 对终末期肾衰患者可用血液透析移除体内钾 2 2 轻轻 中度高钾血症的治疗中度高钾血症的治疗 1 1 低钾饮食 低钾饮食 每天摄入钾限于 50 60mmol 2 2 停止诱发药物 停止诱发药物 停止所有可能导致血钾升高的药物 3 3 阳离子交换树脂 阳离子交换树脂 以减少肠道钾吸收和体内钾的排出 如乙烯磺酸钠 树脂或多乙烯苯钠可口服 也可保留灌肠 但口服比灌肠效果好 灌肠时可将 40 克树脂置于 200 毫升 20 山梨醇液中作保留灌肠 保留 1 小时后解出大便 4 4 去除诱因 去除诱因 去除高钾血症的病因或治疗引起高钾血症的疾病 3 3 透析透析 是最快和最有效的方法 可采用血液透析或腹膜透析 但后者疗效相对较 差 且效果较慢 应用低钾或无钾透析液进行血液透析 可以使血钾几乎在透 析开始后即下降 1 2 小时后血钾几乎均可恢复到正常 腹透应用普通标准透 析液在每小时交换 2L 的情况下 大约可交换出 5mmol 钾 连续透析 36 48 小 时可以去除 180 240mmol 钾 四 大家提问时间 三 总结 血钾高于 5 5mmol L 称为高钾血症 7 0mmol L 则为严重高钾血症 高钾 血症有急性与慢性两类 急性发生者为急症 应及时抢救 否则可能导致心