硬化治疗同意书.doc

硬化疗法知情同意书这份资料旨在告诉您，在您同意开展硬化疗法前，应了解的信息。如果您有任何疑问或没有理解治疗的潜在风险，请务必咨询您的医生。 硬化疗法是什么？ 硬化疗法是一种受患者欢迎且有效的治疗方法，适用于消除静脉曲张和毛细血管扩张 (即“蜘蛛网状静脉曲张”)。医生会向您的静脉内注射一种称为硬化剂的溶液，这种溶液会损伤病变的静脉壁。在一段时间后，您的身体会分解并吸收已闭塞的静脉。治愈时病变的静脉就消失了，永远也看不到了。硬化疗法对每个人都有效吗？ 大部分开展硬化疗法的患者的静脉曲张获得了消除，或者是外观上的改善。但是，我们不能保证硬化疗法对每个人都有效。大约10%的患者的治疗结果不尽人意，可能较差也可能一般 (治疗结果“较差”是指6次治疗后曲张静脉仍没有消除)。在极罕见的病例中，在开展硬化疗法后患者出现了疾病恶化。 我需要多少次治疗？ 消除或改善静脉曲张所需的治疗次数因人而异。治疗次数一般为1至6次，平均治疗3至4次。患者通常需要接受1至3次治疗。 我在治疗前需要做什么？1. 您将穿着弹力袜进行加压治疗，您可以在药店买到弹力袜。您在治疗后就需要立即穿着弹力袜。如果您没有弹力袜，就不能接受注射。 2. 在治疗前或治疗当天，不要在您的腿上涂抹油、乳液或粉末。3. 在治疗过程中需要穿着一双宽松的、舒适的鞋子。穿着宽松的衣服和舒适的鞋子，这样可以有足够的空间容纳治疗后的棉球、胶带和弹力袜。 4. 提前15分钟到达医院，这样可以有足够的时间办理手续、在同意书上签字以及拍摄治疗前照片。5. 如果您有以下情况，请在第一次拜访时告知我们： 偏头痛史 是 否 不清楚卵圆孔未闭 是 否 不清楚过敏史 是 否 不清楚系统性疾病 是 否 不清楚怀孕 是 否 不清楚常见的不良反应有哪些？ 开展硬化疗法后最常见的不良反应包括： 1) 一过性色素沉着：几乎所有的患者在治疗后都观察到静脉处暗色化。这是治疗的一种正常反应，表明闭塞血管内有残留的血液。您在下次治疗/随访时，医生会将残留血液抽出。大约30%的患者在治疗后观察到浅棕色变色，这种变色通常在几周后消失。在罕见的病例中，暗色化可能持续4至12个月。 2) 新生血管：暂时出现新的、细的血管，在大多数患者中，这类血管会随时间自行消失。3) 疼痛：在大多数患者中，硬化疗法通常耐受性良好。一些患者可能在注射部位出现中度疼痛或瘀伤。治疗后您可以轻柔地触摸静脉，在1-7天内静脉段可能有不舒适感。您可以使用布洛芬缓解疼痛或不适。其他不常见的不良反应有哪些？其他不常见的不良反应包括注射过程中的烧灼感、一过性静脉炎反应 (短暂的静脉肿胀可以导致踝关节肿胀)、短暂的小泡 (类似于蜂巢)以及非常罕见的伤口感染。静脉炎是一种非常罕见的并发症，在开展硬化疗法的静脉直径大于3或4mm的患者中，发生率大约为1000名患者中1例。静脉炎非常危险，可能增加肺栓塞 (肺部出现血块，10000名患者中1例)风险、导致静脉炎后综合征，发生静脉炎后综合征时，患者腿部的血液滞留，将会导致腿部永久性肿胀。非常罕见地，(泡沫)硬化疗法可以引起偏头痛或一过性视觉障碍。在开展硬化疗法的患者中，1%出现了皮肉腐坏。皮肉腐坏是指注射部位出现小的、缓慢愈合的溃疡。可能形成水疱，然后破裂并溃烂。之后可能出现疤痕，最终会恢复正常肤色。非常罕见地，患者可能出现对硬化剂的过敏反应，这在有过敏反应史的患者中风险较大。 如果我不接受硬化疗法，可能出现哪些并发症？ 曲张静脉不仅不美观，而且由于血流异常，还会引起腿部疾病。曲张静脉较大 (直径大于3至4mm)的患者可能出现皮肤改变、原发性静脉炎和/或血栓并有伴发肺栓塞的风险。此外，静脉功能不全且长期站立的静脉曲张患者在踝关节区域还会出现较大的皮肤溃疡。罕见溃疡出血或癌变。缓解或消除曲张静脉可以改善血液循环，减少这些长期并发症的风险并改善腿部沉重、疼痛或疲劳等症状。治疗直径较大的曲张静脉和毛细血管扩张时，还有没有其他治疗手段？ 下肢静脉曲张和毛细血管扩张不会威胁生命，因此治疗并非强制性的。您也可以选择不治疗。已有的静脉曲张会进展，新的静脉会形成。一些患者穿着护腿长袜就可以很好地缓解症状。您可以选择只穿着弹力袜 (如果就您的疾病而言，这是一种有效的治疗手段)。弹力袜可以缓解腿部疼痛、沉重、疲劳等症状，但不会消除引起这些症状的曲张静脉。还有其他的治疗手段。卧床静脉切除术就是一种，它可以通过小切口移除特定类型的静脉。这种治疗手段的并发症与硬化疗法的并发症相似，只是手术过程中会出现小的手术疤痕。静脉剥脱和/或结扎也可以治疗静脉曲张。这些手术需要患者住院1至3周，且需要在全身麻醉下进行。静脉剥脱和/或结扎的风险包括永久性神经麻痹、潜在的肺栓塞、感染和永久的疤痕。全身麻醉与一些严重的风险相关，例如可能瘫痪、脑损伤和死亡。我在开展硬化疗法后需要做什么？1. 进行偏心压迫、穿着弹力袜/加压绷带直至第二天清晨。2. 尽可能全天穿着弹力袜，并持续至少7至14天 (对于直径较大的静脉，持续2至3周)。硬化疗法后的加压治疗对获得最佳的治疗效果以及最小的不良反应而言很重要。之后您就再也不需要穿着它了！3. 避免碰撞注射部位周围区域。4. 在治疗当天应保持活力。每天坚持活动和行走30分钟是有益的。不建议在治疗后7天内进行跑步、健美操、仰卧起坐和举重等体力运动，也不建议7天内长时间坐公交、汽车和飞机，即久坐。5. 不建议在治疗后7天内晒太阳、洗热水浴和蒸桑拿。治疗后24小时内也不允许沐浴。6. 后续治疗和随访的间隔由医生决定。7. 如果您出现任何不良反应，请立即告知我们。您的随访治疗将由_ 医生负责 (联系电话 _).我以签名的形式确认，我将获得一份硬化疗法资料和知情同意书的复印件。_ 我以签名的形式